●陳偉彬 盧雪琴 章浩軍

失眠癥是以無(wú)法獲得正常睡眠質(zhì)量為特征，以入睡困難，或睡眠維持障礙，或早醒，或次日社會(huì)行為功能障礙為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。其中，以早醒為主要表現(xiàn)的失眠稱為早醒型失眠。早醒型失眠在人群中的發(fā)病率達(dá)到了21%[2]，但目前對(duì)于早醒型失眠的定義尚未明確，同時(shí)缺乏針對(duì)性治療的方法。早醒型失眠當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。

章浩軍教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、福建省名中醫(yī)，臨證40 余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。章教授通過(guò)分析寤寐發(fā)生的機(jī)理，認(rèn)為早醒型失眠多責(zé)之于陰不抱陽(yáng)，可從太陽(yáng)經(jīng)論治，用滋陰和陽(yáng)的方法治療，屢獲良效。筆者有幸跟隨章教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將章教授治療早醒型失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)分析

1.1 寤寐之生理寤即醒，寐即眠，寤寐皆由衛(wèi)氣所主?！端貑枴た趩枴吩唬骸靶l(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！毖ρ┽專骸胺踩酥幻?，由于衛(wèi)氣?！比耸軞庥谔斓兀飨⒁?guī)律與天地晝夜運(yùn)行規(guī)律相合，日出而作，日落而息。陽(yáng)氣者即衛(wèi)氣也，衛(wèi)氣晝?nèi)招杏隗w表，入夜?jié)撊塍w內(nèi)。《靈樞·寒熱病》言明陰陽(yáng)相交于目銳眥，故陽(yáng)出于陰，則目開而寤；陽(yáng)入于陰，則目闔而寐?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“平旦陰盡，陽(yáng)氣出于目，目張則氣上行于頭，夜行于陰，則復(fù)合于目，故為一周。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止?！毙l(wèi)氣一日循行人體一周，將一日分五十度，以平旦日出、黃昏日入為分界，平旦至日落衛(wèi)氣行于陽(yáng)，日落至次日平旦行于陰，各二十五度，衛(wèi)氣正常運(yùn)行，則人體得其時(shí)而臥，至其時(shí)則起。衛(wèi)氣在平旦由體內(nèi)出體表，由于平旦一般指卯時(shí)5點(diǎn)～7點(diǎn)，故正常睡眠在日出后才醒來(lái)。

睡眠亦是人體陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的過(guò)程。《素問·陰陽(yáng)陰象大論》曰：“陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰。平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也；日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也?！薄夺t(yī)經(jīng)原旨·陰陽(yáng)》言：“午前為陽(yáng)中之陽(yáng)，午后則陽(yáng)中之陰也。子前為陰中之陰，子后為陰中之陽(yáng)也，故以一日分為四時(shí)，則子、午當(dāng)二至之中，卯、酉當(dāng)二分之合，日出為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬也。”雞鳴至平旦應(yīng)四季之冬季，“冬，養(yǎng)藏之道也”，這是一個(gè)陽(yáng)氣封藏的狀態(tài)，夜半為陰氣最盛之時(shí)，陽(yáng)氣在夜半之時(shí)開始化生，純陰之中一陽(yáng)始生，為陰中有陽(yáng)，在這一階段醞釀、生發(fā)、充實(shí)。平旦日出正應(yīng)四季之春，萬(wàn)物在此時(shí)破出地表開始生長(zhǎng)，得到充養(yǎng)的陽(yáng)氣此時(shí)正應(yīng)平旦太陽(yáng)始升，出體表而目開。

1.2 早醒型失眠之病機(jī)近年來(lái)有學(xué)者從早醒的時(shí)間不同對(duì)早醒型失眠進(jìn)行論治。王國(guó)華認(rèn)為凌晨2～4 點(diǎn)醒來(lái)的早醒型失眠患者可從心肺論治[3]；盧博等[4]認(rèn)為早醒型失眠患者醒來(lái)的時(shí)間若屬厥陰病欲解時(shí)，可從厥陰病論治。章浩軍教授發(fā)現(xiàn)，臨床上有部分病人訴早醒，多于凌晨3～5點(diǎn)醒來(lái)，醒后不能再次進(jìn)入睡眠狀態(tài)，且總睡眠時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)6 小時(shí)，可考慮從陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和論治。

《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也。”陰在內(nèi)，主夜，有潛納陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣醞釀生發(fā)而不外泄的作用。《素問懸解》曰：“陰陽(yáng)不偏，彼此環(huán)抱，則表里和平，百病不起?！标庩?yáng)平衡則各司其職，百病不起；營(yíng)陰不足，潛納失司，陰不抱陽(yáng)則陽(yáng)氣外泄。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“平旦陰盡而陽(yáng)受氣。”平旦日出，人體內(nèi)陽(yáng)氣隨著出體表方才目開而寤，若陰虛而潛納失司，不能固攝陽(yáng)氣，陽(yáng)氣先于日出地表而出體表便為早醒。因此章教授認(rèn)為，早醒型失眠病性屬陰虛，病位在營(yíng)衛(wèi)，病機(jī)為營(yíng)陰不足，陰不抱陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)偏亢，不能正常司寤寐。一方面營(yíng)陰不足則表現(xiàn)出衛(wèi)陽(yáng)偏盛，營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)不和，無(wú)法潛納衛(wèi)氣，衛(wèi)氣功能偏亢，易于外泄，故表現(xiàn)出睡眠時(shí)間的整體減少。另一方面衛(wèi)氣入夜行于陰二十五度，至平旦方出體表，營(yíng)陰不足，不足以容納衛(wèi)氣在陰循行二十五度，故衛(wèi)氣在平旦之前出于陽(yáng)，表現(xiàn)為在3～5 點(diǎn)醒來(lái)?！鹅`樞·大惑論》亦指出衛(wèi)氣不入陰則留于陽(yáng)蹻，陰氣虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)而安眠不能。早醒時(shí)衛(wèi)氣提前由陰出陽(yáng)而滯留于陽(yáng)蹻，不能再入陰，故無(wú)法再入睡，究其根本仍為營(yíng)陰不足所致。

2 從太陽(yáng)經(jīng)論治

章教授根據(jù)早醒型失眠的病機(jī)，提出該病可從太陽(yáng)經(jīng)論治。早醒型失眠的病位在營(yíng)衛(wèi)，而營(yíng)衛(wèi)二氣由太陽(yáng)所主?！夺t(yī)宗金鑒》言：“太陽(yáng)主表，為一身之外藩，總六經(jīng)而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)?！蓖醺禰5]亦認(rèn)為太陽(yáng)病之機(jī)理即是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。營(yíng)衛(wèi)發(fā)病不僅可出現(xiàn)太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)等外感病，亦可致早醒型失眠、自汗等內(nèi)傷雜病。故早醒型失眠可從太陽(yáng)經(jīng)論治，基本治法為滋陰和陽(yáng)，一方面要滋養(yǎng)營(yíng)陰，另一方面亦要溫養(yǎng)衛(wèi)氣，恢復(fù)衛(wèi)氣功能。方用桂枝加龍骨牡蠣湯。

桂枝加龍骨牡蠣湯首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，用于治療失精家諸癥。失精日久則陰虧，無(wú)力潛納陽(yáng)氣，陽(yáng)氣失于固攝則外泄，即陰不抱陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)諸癥，與早醒型失眠的病機(jī)一致。正所謂“異病同治”，章教授臨床上常將桂枝加龍骨牡蠣湯用于治療早醒型失眠，意在取其滋養(yǎng)營(yíng)陰，斂陰潛陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。方中生白芍性寒味酸，能入血分，斂營(yíng)陰，合甘草有酸甘化陰之功；桂枝性溫味辛甘，能通利陽(yáng)氣，通行營(yíng)衛(wèi)壅遏之氣，和陽(yáng)實(shí)衛(wèi)，上三藥斂陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加之生姜、大棗相配，可引藥達(dá)營(yíng)衛(wèi)，增強(qiáng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之力；生龍骨、生牡蠣質(zhì)重性沉降，益陰潛陽(yáng)，既可收斂浮越之衛(wèi)氣，亦無(wú)礙于陽(yáng)氣升發(fā)。藥理學(xué)研究表明，桂枝湯具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛之效，與潛陽(yáng)固澀的生龍骨、生牡蠣合用可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，從而在一定程度上能夠有效改善睡眠[6]。

兼有痰熱擾神者，加黃連溫膽湯；兼有熱在胸膈、虛熱內(nèi)擾者，加梔子豉湯；兼有心腎不交、心火上亢者，加黃連阿膠湯；兼有胃不和者，加半夏瀉心湯；兼有心陰不足者，加百合地黃湯；兼有肝血不足者，常與酸棗仁湯合并使用。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，男，24 歲，2019 年10 月10 日初診。主訴：持續(xù)早醒半年?；颊哂诎肽昵耙虺撩跃W(wǎng)絡(luò)游戲開始出現(xiàn)持續(xù)性早醒，每天于凌晨5 點(diǎn)前醒來(lái)，醒后不能再入睡，此后每遇精神壓力增大或情緒刺激時(shí)癥狀加重，最嚴(yán)重時(shí)可于凌晨3點(diǎn)左右醒來(lái)。多次于外院就診，予柴胡加龍骨牡蠣湯、百合地黃湯、酸棗仁湯等治療后仍未改善，遂來(lái)就診。辰下癥見：早醒，每天于凌晨5點(diǎn)前醒來(lái)，醒后不能再次進(jìn)入睡眠狀態(tài)，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐，辨為太陽(yáng)經(jīng)證。處方予桂枝加龍骨牡蠣湯，藥用：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g。7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。

2019年10月18日二診：早醒癥狀較前好轉(zhuǎn)，醒后可緩緩再次入睡，偶可睡至6 點(diǎn)方醒，無(wú)其它明顯不適。效不更方，繼服7劑以鞏固療效。

按患者因長(zhǎng)期沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲，勞神傷陰，精神失養(yǎng)，營(yíng)陰暗耗，陰不抱陽(yáng)，故發(fā)為不寐。前醫(yī)予疏肝、安神、滋陰、養(yǎng)血等法皆未能奏效，蓋未和陽(yáng)，衛(wèi)氣不能司其寤寐之職故也?！毒霸廊珪费裕骸肮视竺抡?，當(dāng)養(yǎng)陰中之陽(yáng)及去靜中之動(dòng)，則得之矣?！惫试诖税钢羞\(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯以滋陰和陽(yáng)、斂陰潛陽(yáng)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，使?fàn)I衛(wèi)得和，衛(wèi)氣能正常司寤寐之職，則早醒得愈。

4 小結(jié)

針對(duì)早醒型失眠，目前臨床上尚未研發(fā)出特效藥物[7]，人們往往是通過(guò)睡前服用佐匹克隆等長(zhǎng)效助眠藥物來(lái)維持睡眠[8]，但長(zhǎng)期服用安眠藥給身體帶來(lái)的不良反應(yīng)卻不容忽視[9]。章教授熟讀經(jīng)典，精耕臨床，提出早醒型失眠的基本病機(jī)為營(yíng)陰不足，陰不抱陽(yáng)，主張從太陽(yáng)經(jīng)論治，運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯論治，即從根本上調(diào)和陰陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡則夜寐轉(zhuǎn)佳，病癥得除。中醫(yī)藥辨治早醒型失眠不僅臨床療效良好，且副作用甚微，值得深入探索與挖掘。