●翟金海

陰虛證是臨床常見(jiàn)證候之一，或?yàn)橹髯C，或?yàn)榧孀C。袁士良教授是全國(guó)基層名老中醫(yī)，是澄江醫(yī)派的代表傳承人之一，臨證辨治靈活，喜用經(jīng)典方劑［1］。筆者跟隨袁師學(xué)習(xí)7年余，茲舉數(shù)例袁師辨證治療陰虛證的驗(yàn)案，以管窺袁師靈活辨治陰虛證的方法。

1 氣陰兩虛胃痞案

李某某，男，27 歲，2019 年5 月6 日初診。主訴：腹部脹滿不適反復(fù)發(fā)作2 年，加重1 周。曾行胃鏡檢查示：糜爛性胃炎?？滔掳Y見(jiàn)：胃脹，善饑，口干，空腹時(shí)不適加重，便溏，舌紅，體胖大，中見(jiàn)裂紋，苔少，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，辨為氣陰兩虛證。治法：補(bǔ)脾氣，養(yǎng)胃陰，理氣消痞。處方：參苓白術(shù)散合沙參麥冬湯加減。藥用：太子參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炒扁豆衣10 g，炒陳皮6 g，山藥15 g，炒薏苡仁15 g，炙甘草6 g，麥冬10 g，北沙參10 g，瓦楞子15 g，牡丹皮6 g，木瓜10 g，炒白芍12 g，佛手6 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年5月13日二診：胃脹不顯，大便轉(zhuǎn)干，口干好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白。以上方去木瓜，繼服7劑。隨訪1個(gè)月，患者無(wú)胃脹，饑餓感不顯，大便可。

按該案的主要病機(jī)為氣陰兩虛，肝胃氣滯，是胃痞的臨床常見(jiàn)病機(jī)之一。治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰治本，疏肝和胃治標(biāo)。用藥上應(yīng)注意補(bǔ)氣不助熱傷陰滯氣，養(yǎng)陰不寒涼敗胃，理氣不辛溫耗氣傷陰，權(quán)衡氣虛、陰傷、氣滯的輕重，合理用藥是治療本案的關(guān)鍵。本案中患者空腹時(shí)不適加重，便溏，舌胖，為脾氣虛之候；而善饑，口干，舌紅，中見(jiàn)裂紋，苔少，脈細(xì)，則為胃陰虛之象；胃脹、脈弦為肝胃氣滯。此為脾氣虛日久傷及胃陰，為陽(yáng)損及陰，乃臨床脾胃病多見(jiàn)的一種病理演變。故選用太子參、茯苓、炒白術(shù)、炒扁豆衣、山藥、炒薏苡仁甘淡實(shí)脾氣；北沙參、麥冬、白芍、木瓜、甘草甘寒、酸甘養(yǎng)胃陰；佛手理肝胃氣滯而不傷陰；牡丹皮清肝熱；瓦楞子制酸護(hù)胃。全方補(bǔ)氣不助熱傷陰，養(yǎng)陰不助濕礙氣，理氣不傷陰，共奏補(bǔ)脾止瀉，養(yǎng)陰消痞之功。

2 濕熱傷陰積聚案

張某某，女，65歲，2016年4月15日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽(yáng)性20 余年，乏力1 個(gè)月。2 年前查B 超示：肝硬化，脾腫大?？滔掳Y見(jiàn)：乏力，便溏，口干，苔少，根中薄黃膩苔，舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化。中醫(yī)診斷：積聚，辨為濕熱傷陰，肝脾血瘀，脾胃虛弱證。治法：健脾化瘀，清化濕熱，佐以養(yǎng)陰。處方：歸芍六君子湯合一貫煎加減。藥用：木香10 g，砂仁5 g，太子參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒陳皮6 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，丹參15 g，炒當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，黃精15 g，生地黃15 g，雞內(nèi)金10 g，茜草10 g，雞骨草30 g，垂盆草30 g，粉葛15 g，北沙參10 g，炙鱉甲15 g，炒薏苡仁5 g，木瓜10 g，生牡蠣30 g（先煎）。10劑，水煎服，日1劑。

2016年4月25日二診：精神好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)干，口干好轉(zhuǎn)，苔薄黃稍膩，脈弦滑。上方加土鱉蟲(chóng)10 g，以化瘀散結(jié)，繼服15劑。之后患者以該方化裁鞏固治療，隨訪3 年，肝功能正常，B 超提示肝硬化、脾大較前好轉(zhuǎn)。

按“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，袁師認(rèn)為慢性乙型肝炎發(fā)展至肝硬化階段，脾虛是貫穿于整個(gè)病程的基本矛盾，應(yīng)重視健脾法在肝硬化治療中的運(yùn)用。濕熱重時(shí)以袁I 號(hào)方［2］（柴胡、橘葉、黃芩、陳皮、茯苓、薏苡仁、澤瀉、垂盆草、平地木、山楂、茵陳、炙甘草）清化濕熱；濕熱傷陰合一貫煎加減；脾虛明顯合參苓白術(shù)散加減；濕熱不顯時(shí)則以歸芍六君湯養(yǎng)肝健脾。該案以歸芍六君湯、薏苡仁、黃精、雞內(nèi)金養(yǎng)肝健脾；丹參、茜草、鱉甲、牡蠣活血化瘀，軟堅(jiān)消癥；生地黃、北沙參養(yǎng)陰;葛根升陽(yáng)止瀉，養(yǎng)陰生津；木瓜、雞骨草、垂盆草利濕保肝退黃?！爸温圆∫蟹接惺亍?，袁師認(rèn)為肝硬化患者一般需堅(jiān)持服藥3～5 年，待病情穩(wěn)定后，可服用丸劑、膏方鞏固治療，部分患者肝硬化病變可部分逆轉(zhuǎn)。

3 氣陰兩虛喘證案

王某某，男，72 歲，2018 年6 月8 日初診。主訴：咳喘反復(fù)發(fā)作20余年，再作1周。既往有慢性支氣管炎病史20余年，1周前不慎感受風(fēng)寒，咳喘再作，予抗感染、解痙平喘等治療后，咳喘好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見(jiàn)：咳嗽少痰，色白，質(zhì)黏難以咯出，乏力，動(dòng)則氣喘汗出，雙下肢輕度水腫，畏寒，舌光紅無(wú)苔，脈細(xì)滑無(wú)力。胸部CT見(jiàn)肺紋理增粗，透亮度增加，提示“肺氣腫”。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：喘證，辨為肺腎陰虛，氣虛痰阻，水飲內(nèi)停證。治法：補(bǔ)肺腎氣陰，化痰止咳，利水消腫。處方：玉屏風(fēng)散、六味地黃丸合沙參麥冬湯加減。藥用：生地黃15 g，山藥15 g，澤瀉15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，牡丹皮6 g，五味子6 g，車前子15 g（包煎），紫菀10 g，丹參15 g，地龍10 g，款冬花10 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，北沙參10 g，太子參15 g，麥冬10 g，石斛15 g。10 劑，水煎服，日1劑。

2018 年6 月18 日二診：精神好轉(zhuǎn)，咳喘、口干、水腫減輕，舌稍紅，苔薄，脈細(xì)弱。上方加黃芪15 g，以益氣補(bǔ)虛，繼服10 劑。以該方化裁治療2 個(gè)月后，患者氣喘不顯，精神好轉(zhuǎn)。

按本案患者乃因慢性支氣管炎日久不愈，進(jìn)展為慢性阻塞性肺疾病。“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，腎主納氣，為氣之根，久病多虛，久病及腎。雖然喘證后期肺病及腎，多為陽(yáng)氣虧虛，但肺腎陰虛也不少見(jiàn)。本案以麥味地黃湯合石斛、北沙參養(yǎng)陰納氣平喘；太子參、炒白術(shù)、防風(fēng)益氣健脾；紫菀、款冬花止咳化痰平喘；丹參、地龍活血清熱平喘；車前子利水消腫。紫苑、紫蘇子、紫丹參、紫石英、紫衣胡桃肉合用，方名“五紫湯”，為袁師治療慢性阻塞性肺疾病的常用方，但由于本案患者證屬陰虛，而紫蘇子、紫石英、紫衣胡桃肉性溫?zé)?，恐有傷陰之虞，故去之?/p>

4 陰虛血瘀眩暈案

周某某，男，42歲，2019年9月12日初診。主訴：頭暈1 周。既往有強(qiáng)直性脊柱炎病史12 年?？滔掳Y見(jiàn)：頭暈，腰痛，咽喉不利，咯痰少量，寐欠安，舌紅少苔，質(zhì)暗，脈細(xì)弦。頭顱CT 示：腔隙性腦梗塞。西醫(yī)診斷：腔隙性腦梗塞。中醫(yī)診斷：眩暈，辨為腎陰虧虛，瘀血夾痰證。治法：補(bǔ)腎清熱，化瘀通絡(luò)，佐以清熱化痰。處方：六味地黃丸合玄麥甘桔湯加減。藥用：生熟地各15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉6 g，茯苓15 g，丹皮6 g，葛根20 g，丹參15 g，川芎10 g，桔梗10 g，薄荷6 g（后下），甘草5 g，連翹12 g，玄參10 g，浙貝母10 g，知母10 g，桃仁10，赤芍10 g，炒酸棗仁15 g，續(xù)斷10 g，川牛膝10 g，蜈蚣1 條。10劑，水煎服，日1劑。

2019 年9 月22 日二診：頭暈、腰痛、咽部不適好轉(zhuǎn)，舌稍紅，苔薄白。上方去薄荷，繼服10 劑。以該方加減治療2個(gè)月后隨訪，患者諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按“腎足少陰之脈……貫脊屬腎……其直者，循喉嚨，夾舌本……”，患者患痹日久，久病及腎，或過(guò)用風(fēng)藥辛溫除痹，耗傷陰液，又久痛入絡(luò)，而致陰虛血瘀證。陰虛生內(nèi)熱，虛火灼津?yàn)樘担瑢?dǎo)致咳嗽少痰，咽喉不利；“腎藏精生髓充腦”，腎虛頭竅失養(yǎng)，復(fù)加瘀血阻滯，故頭暈。該案以六味地黃湯、知母、玄參滋補(bǔ)腎陰；續(xù)斷、牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，陽(yáng)中求陰；“其初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血”，“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”，故以丹參、葛根、川芎、桃仁、赤芍活血化瘀，蜈蚣通絡(luò)止痛；桔梗、浙貝母化痰利咽；薄荷、連翹清熱利咽。腎精填，瘀血化，虛熱清，則諸癥自除。

5 陰虛水氣鼓脹案

譚某某，男，72歲，2019年8月16日初診。主訴：腹脹反復(fù)發(fā)作2 年，加重1 個(gè)月。既往有慢性乙型肝炎肝硬化病史10年，2年前出現(xiàn)腹水，3個(gè)月前于外院查CT示：肝癌?？滔掳Y見(jiàn)：腹大如鼓，腹脹明顯，大便秘結(jié)難解，小便量少，納少，舌紅少苔，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌，肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：鼓脹，辨為陰虛鼓脹，癌毒內(nèi)結(jié)證。治法：健脾養(yǎng)陰，化瘀利水，解毒散結(jié)。處方：歸芍六君子湯合蘭豆楓楮湯加減。藥用：木香10 g，太子參15 g，澤蘭10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炒陳皮6 g，炙甘草6 g，炒當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，炙鱉甲15 g，楮實(shí)子10 g，白茅根15 g，石斛10 g，大腹皮10 g，豬苓15 g，車前子15 g（包煎），牛膝10 g，澤瀉10 g，螻蛄6 g，河白草15 g，蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，天龍5 g，丹參15 g，黃精10 g，路路通10 g，莪術(shù)10 g，炙雞內(nèi)金10 g，生大黃10 g（后下）。10劑，水煎服，日1劑。

2019年8月26日二診：腹水明顯消退。上方去河白草，加蟋蟀10 g，以通絡(luò)利水，繼服15 劑。以上方鞏固治療，隨訪半年，患者腹水漸退，癥情平穩(wěn)。

按陰虛鼓脹，調(diào)治較難，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?！捌渲圃谄ⅰ保瑤熞詺w芍六君湯去半夏之辛熱，合雞內(nèi)金健脾養(yǎng)肝，培土制水，顧護(hù)脾胃；以蘭豆楓楮湯加豬苓、車前子、牛膝、澤瀉、河白草、白茅根利水消腫。其中河白草為蓼科蓼屬植物貫葉蓼的全草，具利水消腫、清熱、活血、解毒之效，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明其對(duì)腫瘤有抑制作用，可治食道、胃、肝、腸、前列腺等癌癥[3]，且河白草利水效果較強(qiáng)，袁師喜將其用于肝硬化腹水的治療。“血不利則為水”，以丹參、螻蛄、豬苓化瘀通絡(luò)利水；黃精、鱉甲養(yǎng)陰軟堅(jiān)散結(jié)，防水飲去傷陰太過(guò)；蛇舌草、半枝蓮、莪術(shù)、天龍清熱解毒，化瘀散結(jié)；“魄門亦為五臟使”，“腑病治臟，臟病治腑，原自相通”（《蠢子醫(yī)》），肝臟病變波及大腸腑，臟腑同病，故以生大黃清熱通便，可預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。二診，去河白草，加蟋蟀通絡(luò)利水，以期邪水祛，真陰復(fù)，癌毒得清。

6 肝腎陰虛虛勞案

王某某，女，22歲，2020年2月18日初診。主訴：乏力半年。刻下癥見(jiàn)：乏力明顯，平時(shí)入睡較晚，寐欠安，舌紅少苔，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為肝腎陰虛證。治法：滋養(yǎng)肝腎。處方：六味地黃湯加味。藥用：知母10 g，熟地15 g，山藥10 g，茯苓15 g，澤瀉6 g，丹參15 g，黃精10 g，山茱萸15 g，牡丹皮6 g，太子參15 g，北沙參10 g。7劑，水煎服，日1劑。囑患者盡早入睡。

2020年2月28日二診：舌紅較前轉(zhuǎn)淡，乏力好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服10劑。隨訪3個(gè)月，患者精神好轉(zhuǎn)，囑患者不要晚睡，保證睡眠時(shí)間，以免傷陰。

按長(zhǎng)時(shí)間入睡較晚會(huì)導(dǎo)致肝腎陰虛的發(fā)生。“肝為罷極之本”，腎藏精生髓，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，“腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉”，故肝腎陰虛，髓海不足，可表現(xiàn)為乏力。本案以六味地黃湯、知母、黃精滋養(yǎng)肝腎陰液；金水相生，故以太子參、北沙參養(yǎng)肺陰，滋水之上源;丹參清心除煩安神。從此案可見(jiàn)，慢性疲勞綜合征的治療上，除補(bǔ)氣外，補(bǔ)益肝腎也是十分重要的治法。

7 小結(jié)

朱丹溪曰：“陽(yáng)常有余，陰常不足?！痹瑤熣J(rèn)為江陰地區(qū)患者陰虛證比較多見(jiàn)，陽(yáng)虛證比較少，陰虛證或?yàn)橹髯C，或?yàn)榧鎶A證；或?yàn)閱蝹€(gè)臟腑見(jiàn)證，或多個(gè)臟腑見(jiàn)證；或陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，以致陰陽(yáng)兩虛；或兼夾氣滯、郁熱、濕邪、痰飲、瘀血、癌毒等實(shí)邪。辨治陰虛證，應(yīng)辨明臟腑、主次、兼夾證，分清標(biāo)本緩急。袁師辨治陰虛證的選方用藥特點(diǎn)為：①分清臟腑選方用藥。如肺胃陰虛選擇沙參麥冬湯，脾陰虛選慎柔養(yǎng)真湯，肝陰虛選擇一貫煎，腎陰虛選用六味地黃丸，心陰虛選柏子養(yǎng)心湯。養(yǎng)陰常選擇南北沙參、石斛、百合、麥冬、蘆根等養(yǎng)陰不戀邪之品。②注重濕熱傷陰的病機(jī)權(quán)衡用藥。蘇南地區(qū)氣候濕熱，多濕熱病證，濕熱久留易傷陰液，導(dǎo)致濕熱陰虛并存的復(fù)雜證候。若濕熱重則重在祛除濕熱；若陰虛重則以養(yǎng)陰為主。祛除濕熱應(yīng)分清臟腑三焦，如痰熱在肺常選擇清金化痰湯；濕熱在心選方黃連溫膽湯；濕熱在胃選方香砂六君湯、黃連溫膽湯、平胃散；濕熱在脾選方參苓白術(shù)散、資生丸、三仁湯；濕熱在肝選方袁I號(hào)方；濕熱在腎選方三仁湯、萆薢分清飲、滋腎通關(guān)丸等。化濕常選薏苡仁、冬瓜子、茯苓、澤瀉、蘆根等利濕不傷陰之品。③重視顧護(hù)胃氣。養(yǎng)陰藥常滋膩礙胃，故常配谷麥芽、陳皮、枳殼等藥理氣消導(dǎo)。如胃氣虛弱常先調(diào)節(jié)脾胃為先，尤其在肝病的治療中，尤其注意“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的原則，即使見(jiàn)陰虛證，在養(yǎng)陰的同時(shí)，常合香砂六君湯護(hù)脾胃，甘寒養(yǎng)陰與甘溫理氣同用，是袁師常見(jiàn)的用藥技巧?？傊瑤煴嬷侮幪撟C的經(jīng)驗(yàn)值得臨床借鑒。