香鈺鴻，方康權(quán)

（廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣西 欽州 535099）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于肱骨近端骨折。肱骨大結(jié)節(jié)骨折可單獨(dú)發(fā)生，也可與肩關(guān)節(jié)脫位同時(shí)發(fā)生，或與其他類型的肱骨近端骨折一同發(fā)生。肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者占肱骨近端骨折患者總數(shù)的20% 左右。有研究指出，有7% ～15%的肩關(guān)節(jié)前脫位患者合并有肱骨大結(jié)節(jié)骨折[1]。肱骨大結(jié)節(jié)骨折主要是由直接暴力或間接暴力作用于肩部所致?；颊咴诘箷r(shí)肩部著地或被重物直接撞擊肩部時(shí)，其肱骨大結(jié)節(jié)會(huì)猛烈撞擊肩峰，易導(dǎo)致其發(fā)生無明顯移位的肱骨大結(jié)節(jié)粉碎性骨折。當(dāng)患者跌倒且其上肢處于外展外旋位時(shí)，其岡上肌、岡下肌會(huì)突然收縮，易導(dǎo)致其發(fā)生移位明顯的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折[2]。過去，臨床上對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者主要是進(jìn)行保守治療。對(duì)于骨折端移位明顯的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者來說，對(duì)其進(jìn)行保守治療易導(dǎo)致其骨折端愈合不良，使其出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)、疼痛、功能障礙等后遺癥[3]。Bob 等[4]研究指出，肱骨大結(jié)節(jié)是肩袖肌肉的附著點(diǎn)，在對(duì)骨折端移位明顯的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療時(shí)若處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致其并發(fā)肩袖相關(guān)性疾病（如肩關(guān)節(jié)功能障礙、肩峰撞擊或慢性疼痛等），可嚴(yán)重影響其肩關(guān)節(jié)的功能。目前，骨科醫(yī)生多主張對(duì)骨折端移位超過5 mm 的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療。臨床上治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的術(shù)式有鋼板內(nèi)固定術(shù)、可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)、錨釘內(nèi)固定術(shù)、張力帶內(nèi)固定術(shù)等[5-6]。在本文中，筆者主要是對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)的解剖特點(diǎn)、肱骨大結(jié)節(jié)骨折的分型及手術(shù)治療進(jìn)展做一綜述，以期為臨床上治療該病提供參考借鑒。

1 肱骨大結(jié)節(jié)的解剖特點(diǎn)及肱骨大結(jié)節(jié)骨折的分型

1.1 肱骨大結(jié)節(jié)的解剖特點(diǎn)

人體肱骨的大小結(jié)節(jié)是肩袖肌肉網(wǎng)的附著點(diǎn)。肱骨大結(jié)節(jié)可分為上、中、下三個(gè)面，分別為岡上肌、岡下肌及小圓肌的止點(diǎn)，與肩胛下肌共同構(gòu)成肩袖的袖狀結(jié)構(gòu)。其中岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部，其作用是帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展；岡下肌起自岡下窩，其一部分被三角肌和斜方肌覆蓋，肌束向外經(jīng)肩關(guān)節(jié)后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部，其作用是帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)外旋；小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側(cè)緣背面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部，其作用也是帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)外旋。岡上肌、岡下肌和小圓肌均止于肱骨大結(jié)節(jié)，三者共同維系著肩關(guān)節(jié)的外展、外旋等功能。對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者來說，有效地復(fù)位其骨折端并提高其骨折端愈合的質(zhì)量對(duì)促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。

1.2 肱骨大結(jié)節(jié)骨折的分型

目前，臨床上常采用骨折AO 分型標(biāo)準(zhǔn)和肱骨近端骨折Neer 分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行分型。根據(jù)骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)，可將肱骨大結(jié)節(jié)骨折歸于肱骨近端骨折A1 型，又可將其細(xì)分為A1-1 型（骨折端無明顯移位）、A1-2 型（骨折端明顯移位但無肩關(guān)節(jié)脫位）和A1-3 型（骨折端明顯移位并伴有肩關(guān)節(jié)脫位）[7]。Neer[8]根據(jù)骨折的部位、數(shù)目及骨折端移位的程度將肱骨近端骨折分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于二部分骨折（即骨折端移位＞1 cm 或成角畸形＞45°）。

2 肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)方式

目前，臨床上常采用鋼板內(nèi)固定術(shù)、可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)、錨釘內(nèi)固定術(shù)、張力帶內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，這幾種手術(shù)方式各有利弊。

2.1 鋼板內(nèi)固定術(shù)

臨床上在采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)，通常經(jīng)三角肌與胸大肌的間隙入路。這種入路方式雖然能清晰地暴露手術(shù)區(qū)域，牢固地固定骨折端，但術(shù)中需要?jiǎng)冸x較多的軟組織，且使用的肱骨近端鎖定鋼板的面積較大，易導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)肩峰撞擊綜合征。近年來，隨著骨科手術(shù)器械的發(fā)展及損傷控制理念的普及，臨床上開始采用微型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折。相關(guān)的研究證實(shí)，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行微型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可取得良好的效果，能促進(jìn)其骨折端的愈合，降低其術(shù)后肩峰撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生率[9-11]。微型解剖鎖定鋼板具有重量輕、厚度薄、體積小等優(yōu)點(diǎn)。臨床上常用的微型解剖鎖定鋼板有低切跡鎖定微型鋼板、足部X 形AO 微型鋼板和新型的網(wǎng)狀解剖型微型鎖定鋼板等。用微型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)剝離的軟組織較少，可有效地保護(hù)骨折部位的血供，還能根據(jù)肱骨大結(jié)節(jié)的解剖形態(tài)對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，使鋼板與肱骨大結(jié)節(jié)有效地貼合，進(jìn)而可起到更好的固定效果。用微型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、固定牢靠及術(shù)后患者肩峰撞擊的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于肱骨大結(jié)節(jié)粉碎性骨折患者或合并有骨質(zhì)疏松癥的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者。

2.2 可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)

臨床上在采用可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)，常用的入路方式有經(jīng)三角肌與胸大肌間隙入路、肱骨近端外側(cè)三角肌縱行劈開入路等。該術(shù)式特別適用于骨質(zhì)質(zhì)量較好的患者或肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊面積較大的患者。對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)無需完全剝離其骨折部位的軟組織，對(duì)其造成的創(chuàng)傷較小，且日后無需對(duì)其進(jìn)行二次手術(shù)將螺釘取出。用該術(shù)式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的優(yōu)點(diǎn)有[12-13]：1）手術(shù)切口較小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕（其三角肌損傷較輕，術(shù)中腋神經(jīng)損傷的發(fā)生率也較低），其術(shù)后恢復(fù)較快。2）該術(shù)式既是治療手段又是診斷手段，可于肩關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)部分骨骼與軟組織的微損傷（如肩袖損傷、肩胛盂唇損傷等），以便于術(shù)中一同進(jìn)行處理。3）術(shù)中可根據(jù)患者的病情判斷是否需要對(duì)其進(jìn)行肩峰成形術(shù)，能降低其術(shù)后肩峰撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生率。但對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者或肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊面積較小的患者來說，對(duì)其進(jìn)行可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)固定骨折塊較為困難，易因螺釘?shù)那懈钭饔枚又毓钦蹓K破碎的程度，或因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致固定效果不佳。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的實(shí)際情況判斷能否對(duì)其進(jìn)行可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)。

2.3 張力帶內(nèi)固定術(shù)

用張力帶內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折可獲得較好的力學(xué)穩(wěn)定性。張德剛等[14]研究指出，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行張力帶內(nèi)固定術(shù)可將其骨折部位的張力、分散力有效地轉(zhuǎn)化為凝聚力、動(dòng)力，進(jìn)而可保持其骨折端的穩(wěn)定性，降低其術(shù)后有發(fā)生醫(yī)源性肱骨外科頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)。吳京亮等[15]采用空心釘配合縫線張力帶技術(shù)對(duì)12 例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，術(shù)后其傷口均一期愈合，均未出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥，術(shù)后2 ～4 個(gè)月內(nèi)其骨折端均完全愈合，其美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的平均評(píng)分為（33.65±3.83）分，其治療的優(yōu)良率高達(dá)91.7%。這說明，用空心釘配合縫線張力帶技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效確切。但楊國(guó)勇等[16]研究指出，與用螺釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折相比，用張力帶內(nèi)固定術(shù)治療該病在維持骨折端的穩(wěn)定性方面較差。還有報(bào)道稱，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)粉碎性骨折患者進(jìn)行張力帶內(nèi)固定術(shù)難以保持其骨折塊之間的穩(wěn)定性，其在進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉后有發(fā)生骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

2.4 錨釘內(nèi)固定術(shù)

錨釘內(nèi)固定術(shù)是目前骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科常用的術(shù)式之一。在對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行錨釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，可通過其三角肌- 胸大肌入路，或縱行劈開其三角肌入路，還可在肩關(guān)節(jié)鏡的輔助下完成手術(shù)操作。在所用類型的錨釘內(nèi)固定術(shù)中，雙排錨釘縫合橋內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最為廣泛。雙排錨釘縫合橋內(nèi)固定術(shù)最初被臨床上用于修補(bǔ)受損的肩袖，可使肩袖止點(diǎn)呈片狀、足印樣連接，而非單純的肌腱組織與骨組織的線樣連接，能完好地修復(fù)及重建肩袖肌腱止點(diǎn)的附著區(qū)域，增加肩袖的有效接觸面積及附著力，進(jìn)而可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Baums 等[18]研究指出，用雙排錨釘縫合橋內(nèi)固定術(shù)治療肩袖損傷能有效地降低錨釘縫合線的扭轉(zhuǎn)與剪切效能，增強(qiáng)重建組織的聚合強(qiáng)度。錨釘?shù)闹亓枯^輕，體積較小，在置入后可較好地附著在肱骨大結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)內(nèi)，不會(huì)使骨折塊及其周圍的軟組織產(chǎn)生激惹反應(yīng)，且錨釘與骨組織的兼容性良好，日后無需進(jìn)行二次手術(shù)將錨釘取出。有研究指出，與用單排錨釘縫合橋內(nèi)固定術(shù)治療肩袖損傷相比，用雙排錨釘縫合橋內(nèi)固定術(shù)治療該病能更好地固定肩關(guān)節(jié)，分散肩部的應(yīng)力，提高肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。白云鵬等[19]將40 例老年單純性肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，分別采用雙排錨釘縫線橋固定術(shù)與多枚空心拉力可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后24 個(gè)月Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能的評(píng)分和視覺模擬評(píng)分法（VAS）的評(píng)分及二次手術(shù)的發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組患者。這說明，用雙排錨釘縫合橋內(nèi)固定術(shù)治療單純性肱骨大結(jié)節(jié)骨折可取得良好的效果。但用該術(shù)式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折也存在一定的弊端，如術(shù)后患者可能出現(xiàn)縫合線斷裂、錨釘釘?shù)榔茐摹㈠^釘或縫線對(duì)肩袖造成切割效應(yīng)及內(nèi)固定松動(dòng)失效等情況。尤其是在采用雙排錨釘縫合橋內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)，出現(xiàn)上述弊端的可能性較高[20]。

3 小結(jié)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于肱骨近端骨折。目前，臨床上常采用鋼板內(nèi)固定術(shù)、可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)、錨釘內(nèi)固定術(shù)、張力帶內(nèi)固定術(shù)等術(shù)式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折。用這幾種術(shù)式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折各有利弊，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的年齡、骨折的類型、骨質(zhì)疏松的情況、骨折移位及粉碎的情況、是否合并有肩袖損傷或肩關(guān)節(jié)盂唇損傷及患者的要求與期望值等為其選擇合適的手術(shù)方式，以提高其療效，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其術(shù)后康復(fù)的時(shí)間。