熊茂森，黃進(jìn)啟，向 水，蔡彥力

（湖北民族大學(xué)心胸外科，湖北 恩施 445000）

近年來，盡管我國部分地區(qū)食管癌（ESCA）的發(fā)病率呈下降的趨勢，但我國食管癌的發(fā)病率仍高于全球的平均水平[1-2]。以手術(shù)為主的綜合療法是目前治療食管癌的主要手段，可有效清除病灶、控制患者病情的進(jìn)展[3]。然而在食管癌根治術(shù)中是否應(yīng)該進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，目前尚無定論。究其原因主要是，當(dāng)下尚缺乏有效的手段來對患者的頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移做出準(zhǔn)確判斷。有研究人員提出，可將胸內(nèi)喉返神 經(jīng) 旁 淋 巴 結(jié)（Intrathoracic recurrent laryngeal nerve paralymph nodes，RLNLNs）當(dāng)做食管癌的前哨淋巴結(jié)，用于預(yù)測食管癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，為判斷手術(shù)中對食管癌患者頸部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃的范圍提供指導(dǎo)[4]。

1 食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是造成食管癌患者預(yù)后不良的重要因素。目前，胸外科領(lǐng)域中對食管癌進(jìn)行手術(shù)治療常用的方法是胸、腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)（（Two field lymph node dissection，2FL）或頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（Three field lymph node dissection，3F）[5]。進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)盡管可以避免遺漏陽性淋巴結(jié)，降低患者病情的復(fù)發(fā)率，但也會使部分沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者承受擴(kuò)大化的手術(shù)創(chuàng)傷，增加其喉返神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后死亡率，影響其術(shù)后的生活質(zhì)量[6]。為了提高疾病治愈率和患者術(shù)后的生活質(zhì)量，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的病情為其制定個性化的治療方案。目前，為多數(shù)食管癌患者選擇淋巴結(jié)清掃術(shù)式的主要參照標(biāo)準(zhǔn)之一是其術(shù)前發(fā)生腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。對于經(jīng)術(shù)前檢查懷疑或經(jīng)病理檢查證實有腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，對其施行3-FL，反之則對其施行2-FL[7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷頸部淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移至關(guān)重要，會直接影響到術(shù)中淋巴結(jié)清掃術(shù)式的選擇。

2 食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷手段

2.1 超聲檢查

日本食管疾病協(xié)會綜合考慮邊界、內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)大小和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)等建立了診斷腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的量化指標(biāo)。該機構(gòu)推薦的診斷腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的標(biāo)準(zhǔn)為：頸部淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲不均勻；病灶的邊界清楚；長徑＞5mm；短徑/ 長徑＞0.5。應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)診斷腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異性度分別為87.7%、71.4% 及100%[5,7]?？偟膩碚f，盡管進(jìn)行超聲檢查在診斷腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的準(zhǔn)確度值得肯定，但該方法的準(zhǔn)確度與檢查設(shè)備、檢查者的經(jīng)驗等因素關(guān)系密切，且目前仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 電子計算機斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT 檢查

研究顯示[8]，CT 的分辨率較低，且易對因患結(jié)核、發(fā)生炎癥性病變等引發(fā)的腫大淋巴結(jié)做出誤診，增加診斷腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性率。PET/CT 的空間分辨率較低，對于發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移微小淋巴結(jié)的診斷能力有限。腫瘤周圍淋巴結(jié)對FDG 的吸收與原發(fā)腫瘤對FDG 的吸收存在相互影響，使得PET/CT 檢查在鑒別微小淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移方面的靈敏度及特異度也不高，分別為49% ～57%、81.1%～87.7%[9-10]。可見，盡管CT 檢查和PET/CT 檢查在診斷原發(fā)腫瘤及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面有較大優(yōu)勢，但難以有效鑒別發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的微小淋巴結(jié)。

2.3 超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查

隨著高分辨率內(nèi)鏡的問世及逐步推廣，EUS 檢查在診斷腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向的價值日益凸顯。用EUS 檢查診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為42% ～100%，特異性為70% ～91%，其效果優(yōu)于進(jìn)行CT 檢查[11-13]。然而，EUS的超聲穿透深度約為5cm，只能在靠近食管壁時才能檢測到淋巴結(jié)，難以對發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)做出有效診斷，其在臨床上的實際應(yīng)用受到一定程度的限制，無法作為術(shù)前鑒別診斷食管癌頸部淋巴結(jié)良惡性的首選方案。

3 SLN 的概念及應(yīng)用價值

Gould 等[14]于1959 年研究腮腺癌淋巴轉(zhuǎn)移時率先提出SLN 的概念。他們將SLN 定義為原發(fā)腫瘤必經(jīng)的首站淋巴結(jié)，即原發(fā)腫瘤引流區(qū)中的首組淋巴結(jié)。該觀點主要基于以下2 項假設(shè)：其一，有1 個或若干個特定的淋巴結(jié)始終為淋巴引流的首站淋巴結(jié)，同時特定腫瘤的淋巴引流具備連續(xù)性；其二，腫瘤在發(fā)生轉(zhuǎn)移時總是會首先抵達(dá)某個淋巴結(jié)，且無法越過該淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移[15]。

隨著SLN 這一嶄新概念的提出，在過去的幾十年里其被逐步應(yīng)用于乳腺癌等多種癌癥的檢查中，成為預(yù)測患者腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的嶄新手段[16]。陳登峰[17]將前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）結(jié)果用于判斷患者腋窩淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移情況。以腋窩淋巴結(jié)病理活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)，他發(fā)現(xiàn)使用SLNB 結(jié)果預(yù)測乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率高達(dá)92.9%，靈敏度和特異性分別為81.6%、100%。一項Meta 分析結(jié)果顯示[18]，SLNB 用于預(yù)測口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性分別為91%、100%，在判斷口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的臨床應(yīng)用價值。

4 食管癌SLN 在預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值

4.1 食管癌SLN 概念的提出

與乳腺癌等其他癌癥相比，目前關(guān)于SLN 理論在食管癌中應(yīng)用價值的研究起步較晚。21 世紀(jì)初，日本學(xué)者首次提出了“SLN 導(dǎo)航的食管癌手術(shù)”的概念[19]。有部分學(xué)者認(rèn)為食管癌淋巴結(jié)引流的特點較為復(fù)雜，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不總是遵循從近到遠(yuǎn)的順序規(guī)律，而是隨機、多向、跳躍的，因此不能像黑素瘤、乳腺癌那樣利用SLN 的概念確定食管癌相關(guān)手術(shù)中淋巴結(jié)切除的范圍。但也有學(xué)者指出，盡管是在食管這樣一個較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)上，SLN概念仍然適用。Burian 等[20]在2004 年觀察了將前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)用于食管下段和賁門腺癌患者中的初步結(jié)果，證實其對于早期腫瘤有良好的治療效果，并認(rèn)為進(jìn)行SLN定位和檢測有利于為Barrett 食管、早期食管下段和賁門腺癌患者提供個性化的手術(shù)治療方案。

4.2 食管癌SLN 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

RLN LNs 是食管癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且其與患者的預(yù)后密切相關(guān)[21-22]。任光國等[23]分析了124 例胸段食管癌患者的臨床和病理資料，發(fā)現(xiàn)其中有近1/3 的患者發(fā)生了RLNLNs 轉(zhuǎn)移，尤其是病灶在胸上段、低分化、浸潤深的食管癌發(fā)生RLNLNs 轉(zhuǎn)移的幾率更大。此外，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)表明，縱隔RLNLNs 處于頸胸交界區(qū)，是胸內(nèi)最高的淋巴結(jié)，能通過淋巴導(dǎo)管與頸部淋巴結(jié)直接交通。因此，有部分學(xué)者開始嘗試將RLNLNs 當(dāng)做評估食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SLN，用其預(yù)測頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，進(jìn)而指導(dǎo)是否需要為患者施行二野或三野淋巴結(jié)清掃。李成林等[24]采用Logistic 回歸分析法研究了126 例胸段食管鱗癌術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤RLNLNs 轉(zhuǎn)移是食管鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。葉凱等[25]指出，發(fā)生腫瘤RLNLNs 轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者，其腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)51.2%，對喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進(jìn)行檢測有助于指導(dǎo)是否對食管鱗癌患者施行頸淋巴清掃術(shù)。楊揚等[26]、沈國義等[27]的研究指出，食管癌位于胸上段時，未觀察到腫瘤RLNLNs轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性；當(dāng)食管癌位于胸中下段時若有RLNLNs 轉(zhuǎn)移，則腫瘤頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高。國外學(xué)者Tabira 等[28]研究指出，在86 例食管胸段鱗癌患者中，腫瘤RLNLNs 轉(zhuǎn)移檢測結(jié)果呈陽性、陰性患者的食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為43.5%、11.1%，二者差異顯著；進(jìn)一步將腫瘤RLNLNs 轉(zhuǎn)移情況用于預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，結(jié)果顯示其靈敏度和特異性分別為58.8%、81.2%，證實腫瘤RLNLNs 轉(zhuǎn)移確實是腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可靠、有力的預(yù)測因子。Takeuchi 等[29]報道了一種定位食管癌中SLN 的輻射引導(dǎo)技術(shù)。他們收集了75 例術(shù)前診斷為T1N0M0、T2N0M0 的食管癌患者，并對其進(jìn)行相關(guān)的檢查。檢查結(jié)果顯示，其中有71 例（95%）患者被確診有SLN 腫瘤轉(zhuǎn)移；而在33 例存在腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，有29例（88%）患者SLN 腫瘤轉(zhuǎn)移的檢查結(jié)果呈陽性；用該技術(shù)診斷腫瘤SLN 轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率高達(dá)94%。由此可見，食管癌RLNLNs 轉(zhuǎn)移對胸中段或胸下段食管癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要的預(yù)測價值，不管哪側(cè)胸內(nèi)RLNLNs 發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，都應(yīng)對兩側(cè)頸部實施淋巴結(jié)清掃術(shù)。

5 總結(jié)

綜上所述，胸內(nèi)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)與食管癌患者頸部淋巴結(jié)狀態(tài)存在相關(guān)性，可作為食管癌前哨淋巴結(jié)用于預(yù)測頸部淋巴結(jié)狀態(tài)，并對是否行頸部淋巴結(jié)清掃具有一定的指導(dǎo)意義。對于胸中段或胸下段食管癌患者，若前哨淋巴結(jié)檢查呈陽性可行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（3-FL），若前哨淋巴結(jié)檢查呈陰性可行二野淋巴結(jié)清掃術(shù)（2-FL），但其價值仍需要更多、更大規(guī)模的臨床研究證實。我們相信在今后時間內(nèi)，隨著不斷增多的回顧性、前瞻性實驗結(jié)果的證據(jù)支持與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，將來會對食管癌病人的術(shù)中準(zhǔn)確診斷與個體化微創(chuàng)手術(shù)治療有所幫助，除了能夠達(dá)到規(guī)范食管癌術(shù)式，還可實現(xiàn)個體化治療病人目的。