張 昕，李小溪，馬 慧，黃 磊，姬軍生

(1.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心感染病醫(yī)學(xué)部感染性疾病科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，北京 100039；3.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048；4.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京 100039)

由于繁重的軍事訓(xùn)練、擁擠的居住空間、惡劣的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，軍隊(duì)一直重視預(yù)防傳染病暴發(fā)流行。第二次世界大戰(zhàn)期間，參戰(zhàn)的各國(guó)軍隊(duì)中大多數(shù)死亡都是緣于傳染病，而非直接的戰(zhàn)斗傷害造成的[1]?？傮w而言，以下幾類傳染病在軍隊(duì)中易造成暴發(fā)流行:①消化道傳染?。虎诤粑纻魅静?；③蟲媒傳染?。虎芘c生物戰(zhàn)有關(guān)的疾病。

1 軍隊(duì)中傳染病疫情的種類與相關(guān)因素

1.1 呼吸道傳染病呼吸道傳染病在軍營(yíng)、學(xué)校等封閉群體中造成的罹患率更高，并且與群體總?cè)丝跀?shù)呈負(fù)相關(guān)，隨著群體規(guī)模的增大，罹患率呈急劇的非線性下降。在給定的群體規(guī)模下，兒童和軍人的罹患率明顯高于住院患者、囚犯等人群[2]。例如，2007年臺(tái)灣新兵訓(xùn)練中心2 046名新兵中有1 182名(57.7%)出現(xiàn)急性呼吸道疾病，鼻咽拭子提示為甲型流感A/Wisconsin/67(H3N2)或乙型流感[3]。

1.2 消化道傳染病軍事單位腹瀉暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素是擁擠的生活條件、不良衛(wèi)生習(xí)慣、大規(guī)模集中的食品加工設(shè)施、野外條件下缺乏足夠的冷藏設(shè)備，以及人員的頻繁流動(dòng)。且受多種因素限制，消化道傳染病的病原學(xué)診斷往往難以實(shí)現(xiàn)。在阿富汗和伊拉克作戰(zhàn)的聯(lián)軍中多次暴發(fā)大規(guī)模疫情，在4 348名受訪者中，76%受訪者報(bào)告在部署期間至少有一次腹瀉發(fā)作，50%以上受訪者報(bào)告曾多次發(fā)作[4]。

法國(guó)軍隊(duì)回顧1999—2009年間食源性疾病暴發(fā)(food-borne disease outbreaks, FBDOs)的特征后發(fā)現(xiàn)，180起暴發(fā)事件中，48.3%發(fā)生在國(guó)外，本土駐軍發(fā)病率為2.4/10萬，海外駐軍為26.7/10萬，其中非洲駐軍高達(dá)為39.3/10萬。29.4%的病例糞便可檢出病原，其中最常見的是志賀氏菌(15.4%)。18.9%的暴發(fā)事件中，食品樣品檢測(cè)為陽性，最多的是產(chǎn)氣莢膜梭菌(15.7%)[5]。

自2009年以來，在美軍報(bào)告的胃腸道感染原因中，諾如病毒和空腸彎曲菌的發(fā)病率穩(wěn)步上升[6]。從1988年首次在美軍中報(bào)告到2018年，累計(jì)報(bào)告了101起諾如病毒暴發(fā)，感染24 332例。在近5年的10次暴發(fā)中，罹患率在3%(150/5 000)到40%(36/90)之間[7]，二次傳播是軍隊(duì)中諾如病毒傳播的主要途徑，在軍隊(duì)外進(jìn)食是重要的感染來源[8]。

以軍回顧近年來的腹瀉疫情后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)疫情規(guī)模較小，70%的暴發(fā)病例數(shù)<35例，25%的暴發(fā)涉及35～99例，只有5%超過100例。志賀氏菌、沙門氏菌和葡萄球菌是以軍中最常分離的細(xì)菌類病原[9]。法軍研究發(fā)現(xiàn)，近一半的疫情只得到流行病學(xué)的支持，而缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。鑒于此，歐洲食品安全管理局選擇一個(gè)基于流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的敏感的FBDO定義，即符合描述性流行病學(xué)證據(jù)的暴發(fā)，并符合以下任意一條：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出食品中的病原，或分析性流行病學(xué)證據(jù)。由于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在作戰(zhàn)環(huán)境很難實(shí)現(xiàn)，通過流行病學(xué)調(diào)查分析可能的病原和指導(dǎo)有針對(duì)性的干預(yù)措施是有價(jià)值的[5]。

1.3 蟲媒及其他傳染病軍隊(duì)在野外活動(dòng)的特點(diǎn)使得蟲媒傳染病，特別是一些自然疫源性疾病對(duì)軍事活動(dòng)和軍人健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。除了備受重視的傳統(tǒng)蟲媒傳染病如瘧疾、登革熱等以外，一些較為少見和新發(fā)的疾病也需要積極應(yīng)對(duì)。2016年和2017年澳大利亞國(guó)防軍人員中暴發(fā)兩次流行性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎(epidemic polyarthritis)，在大多數(shù)患者的急性期血清樣本中檢測(cè)到羅斯河病毒(Ross River virus, RRV)IgM，該病是澳大利亞的地方病，在自然循環(huán)中有動(dòng)物-蚊子-動(dòng)物的傳播周期。人類可以通過病毒溢出(spillover)偶然感染，與多數(shù)自然疫源性疾病不同的是，該病毒可形成人-蚊-人的傳播周期，導(dǎo)致季節(jié)性疾病暴發(fā)[10]。2002年在泰國(guó)中部春武里省博通區(qū)進(jìn)行年度野外訓(xùn)練兩周后,174名受訓(xùn)士兵中有59人(33.9%)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、皮膚焦痂等癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)為恙蟲病，提示在由巴基斯坦、澳大利亞、韓國(guó)、日本和泰國(guó)構(gòu)成的“恙蟲病三角地區(qū)”訓(xùn)練的士兵應(yīng)盡量避免在危險(xiǎn)區(qū)域休息或露營(yíng)[11]。

鉤端螺旋體病在歷史上一直是軍隊(duì)中的高發(fā)病。一戰(zhàn)期間，由于塹壕戰(zhàn)中的積水和鼠患，英法德三軍都出現(xiàn)鉤體病流行。二戰(zhàn)期間，鉤體病的暴發(fā)與軍隊(duì)在河流中洗澡有關(guān)。越戰(zhàn)期間，鉤體病占急性發(fā)熱疾病的20%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在巴拿馬叢林戰(zhàn)作戰(zhàn)中心進(jìn)行一周培訓(xùn)的美國(guó)軍人發(fā)病情況，換算得出年化發(fā)病率高達(dá)41%[12]。

1.4 區(qū)分生物戰(zhàn)/生物恐怖襲擊和自然發(fā)生的傳染病疫情在武裝沖突破壞自然生態(tài)系統(tǒng)的地區(qū)，由于廢物管理、蟲害控制以及水和食物質(zhì)量的維護(hù)不力，導(dǎo)致自然發(fā)生傳染病疫情的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于經(jīng)常在沖突狀態(tài)下展開軍事行動(dòng)的部隊(duì)來說，一個(gè)重要問題就是如何鑒別疫情是自然發(fā)生還是受到生物戰(zhàn)劑襲擊。例如，土拉熱、鼠疫、Q熱、猴痘或登革熱都曾在沒有發(fā)生過該病的沖突地區(qū)暴發(fā)，引起是否生物戰(zhàn)的爭(zhēng)議。二者的鑒別重點(diǎn)放在三組特征上：①危機(jī)地區(qū)的政治、軍事和社會(huì)分析；②病原體的具體特征；③流行病學(xué)和臨床特征。

2 軍隊(duì)傳染病疫情預(yù)防及處置措施

2.1 預(yù)防預(yù)防始終是遏制傳染病在軍隊(duì)中流行的重要手段，主要包括藥物預(yù)防和疫苗接種。藥物預(yù)防中，侵襲性甲型鏈球菌(invasive Group A Streptococcus, iGAS)的藥物預(yù)防是一個(gè)典型例子[4]。預(yù)防藥物主要包括芐星青霉素或阿奇霉素[13]。其中，奧司他韋是流感的預(yù)防用藥。疫苗接種是預(yù)防傳染病的一種重要手段，但病原體的變異和是否能及時(shí)獲得疫苗會(huì)影響疫苗的預(yù)防效果。此外，在沒有疫苗或預(yù)防藥物的情況下，對(duì)蟲媒傳染病最有效的預(yù)防方法是防止叮咬。

2.2 疫情監(jiān)控與早期識(shí)別近年來，為提高傳染病暴發(fā)的早期識(shí)別，外軍開發(fā)多種流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，原理均是通過整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、氣候、媒介生物等多個(gè)數(shù)據(jù)來源信息，利用現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行分析，主要目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)疫情，評(píng)估其對(duì)軍事行動(dòng)的影響，并指導(dǎo)進(jìn)一步的處置。例如，英軍開發(fā)的實(shí)時(shí)醫(yī)療監(jiān)視系統(tǒng)(Real-time Medical Surveillance, RMS)。法軍開發(fā)的圭亞那武裝部隊(duì)空間監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(système de surveillance spatiale des épidémies au sein des forces armées enGuyane,2SE FAG)，在一次演習(xí)中只用2個(gè)小時(shí)就報(bào)告炭疽疫情，而RMS耗時(shí)24小時(shí)[14]。美軍武裝部隊(duì)健康監(jiān)測(cè)中心全球新發(fā)傳染病監(jiān)測(cè)和響應(yīng)系統(tǒng)業(yè)務(wù)部(AFHSC-GEIS)啟動(dòng)一個(gè)多學(xué)科計(jì)劃，將來自生態(tài)氣候遙感、生態(tài)位建模、媒介生物、動(dòng)物疾病、人類疾病監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)集連接到一個(gè)預(yù)測(cè)性監(jiān)測(cè)計(jì)劃中，對(duì)新發(fā)傳染病爆發(fā)提供建議和警報(bào)[15]。但從另一個(gè)角度看，軍事環(huán)境也會(huì)限制系統(tǒng)的效能，如部署狀態(tài)下的保密需要，以及健壯的年輕士兵對(duì)輕微癥狀的忽視、對(duì)求醫(yī)問藥的抵制和對(duì)長(zhǎng)官命令的畏懼，均可能導(dǎo)致癥狀性監(jiān)測(cè)的失靈。同時(shí)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)還要注意科學(xué)解讀。例如，在美國(guó)，1998—2008年期間，每年報(bào)告的食源性疾病暴發(fā)數(shù)量是1973—1997年期間報(bào)告的兩倍多。分析發(fā)現(xiàn)，這種增長(zhǎng)主要?dú)w因于監(jiān)測(cè)的增加，而不是疫情頻率的真正增加[16]。

2.3 隔離管控2020年新冠疫情發(fā)生后，韓國(guó)所有軍事措施都在第一例平民患者報(bào)告后立即實(shí)施封閉式管理和宵禁，嚴(yán)格實(shí)行14天的預(yù)防性隔離和積極的核酸檢測(cè)，在599 000名軍事人員中，只報(bào)告了58例確診病例(發(fā)病率9.68/100 000)[17]。2020年上半年美國(guó)空軍的10 579名受訓(xùn)新兵中，僅發(fā)生5例感染[18]。紀(jì)律嚴(yán)明、高度組織化和人口結(jié)構(gòu)(年輕健康的成年人)可能有助于實(shí)施干預(yù)的成功。與之相反的是，印度軍隊(duì)發(fā)生無癥狀感染者在隔離設(shè)施中造成二代甚至三代感染的情況[19]，說明必須遵循相應(yīng)嚴(yán)格的感染控制制度。

2.4 緊急救治新冠疫情發(fā)生后大批量患者的救治需求對(duì)各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)都是一個(gè)重大考驗(yàn)，依托現(xiàn)有大型建筑物改建野戰(zhàn)醫(yī)院，并充分發(fā)揮軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高度組織化和運(yùn)行效率上的優(yōu)勢(shì)，是一種較好的應(yīng)急辦法。在美國(guó)波士頓，依托原有的會(huì)議中心場(chǎng)館，軍地聯(lián)合在9天內(nèi)建立一個(gè)有1 000張床位的野戰(zhàn)醫(yī)院，2個(gè)月內(nèi)收治394名患者[20]。

與平時(shí)專注為單個(gè)患者獲得最合適的醫(yī)療措施，包括各種器官替代療法和高級(jí)生命支持技術(shù)不同，大規(guī)模烈性傳染病疫情暴發(fā)與戰(zhàn)傷救治有類似的特點(diǎn)，需要在最短時(shí)間內(nèi)，將有限的醫(yī)療資源合理分配以達(dá)到最佳的總體救治效率。在重癥監(jiān)護(hù)室資源(空間、人員、設(shè)備)耗盡的時(shí)候，需要采取以資源為導(dǎo)向的決策。針對(duì)具體某一種疾病，需要在總結(jié)其臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上分析重癥預(yù)警指標(biāo)和預(yù)后因素，以及早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生重癥的患者，并評(píng)估進(jìn)一步治療的價(jià)值和對(duì)衛(wèi)生資源的消耗，建立合適的數(shù)學(xué)模型或評(píng)分體系至關(guān)重要，在具體實(shí)施中，醫(yī)務(wù)人員還要面對(duì)倫理、法規(guī)和患者身份的影響等一系列挑戰(zhàn)[21]。

3 總 結(jié)

傳染病暴發(fā)始終是軍事行動(dòng)的重大威脅，特別是現(xiàn)代生物學(xué)手段增加生物戰(zhàn)劑的檢測(cè)、治療和預(yù)防難度。應(yīng)對(duì)手段中最重要的，就是包括流調(diào)、檢測(cè)、救治、消殺和應(yīng)急接種等環(huán)節(jié)在內(nèi)的綜合性應(yīng)急措施，除了依賴檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步、新藥和疫苗的研發(fā)外，充分發(fā)揮軍隊(duì)高度組織化、紀(jì)律化的優(yōu)勢(shì)，建立高效嚴(yán)密的現(xiàn)場(chǎng)處置機(jī)制也是重要的“軟”手段。