劉洋，楊相立，劉吉祥，王林，牛林，孫悅

天津市人民醫(yī)院耳鼻喉科 （天津 300121）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopneasyndrome，OSAHS）是一種臨床常見的睡眠障礙，發(fā)病因素復雜，多認為與上氣道狹窄有關[1]。外科手術是治療OSAHS 患者的主要手段，目前臨床上能夠針對不同阻塞平面進行多平面、多層次手術，因此，術前需對上氣道阻塞部位進行準確評估，為開展手術提供指導。整夜上氣道測壓檢查是在自然睡眠狀態(tài)下通過評估上氣道狹窄部位動態(tài)變化反映阻塞平面的唯一方法，但耗時較長、檢查費用較高、對患者生理刺激明顯[2]。近年來，睡眠監(jiān)測阻塞定位儀在OSAHS阻塞部位評估中的效果逐漸得到認可，兼有多導睡眠監(jiān)測和上氣道測壓兩種功能[3]。本研究探討睡眠監(jiān)測阻塞定位儀在OSAHS 阻塞部位分析中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2019年9月于我院進行手術治療的80例OSAHS患者作為研究對象，其中男76例，女4例；年齡24～59歲，平均（40.11±6.85）歲；體質量指數(shù)20.45～47.98 kg/m2，平均（27.85±4.33）kg/m2；病情嚴重程度，輕度23例，中度45例，重度12例；確診阻塞部位，單純上部阻塞8例，上下部聯(lián)合阻塞72例，其中上下部聯(lián)合阻塞中以上部阻塞為主37例、以下部阻塞為主35例。

納入標準：符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[4]中OSAHS 診斷標準，經(jīng)多導睡眠監(jiān)測、X 線頭影測量、纖維鼻咽喉鏡檢查確診，并明確阻塞部位；入組前未接受過其他方案治療；簽署知情同意書。排除標準：其他耳鼻喉及食管疾病；耳鼻喉及食管手術史；精神疾病或依從性極差。

1.2 方法

所有患者均使用睡眠監(jiān)測阻塞定位儀（ApneaGraph，AG 200型）進行整夜睡眠監(jiān)測（22：00至次日6：00）和上氣道測壓檢查：患者取坐位，視耐受情況給予鼻腔及口咽部黏膜表面麻醉或不用麻醉，經(jīng)寬暢側鼻腔插入測壓管，指導其進行吞咽動作并將測壓管插入食管，使壓力傳感器P0處于食管中段、P2處于軟腭緣下方口咽部，注意調整P2上方2.0 cm位置的金屬標記（marker）在患者張口發(fā)出“啊”時位于腭弓游離緣最高點，熱敏傳感器T1處于后鼻孔、T0處于舌后。

1.3 觀察指標

以綜合檢查（多導睡眠監(jiān)測+ X 線頭影測量+纖維鼻咽喉鏡檢查）結果為金標準，分析睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS 患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、最低血氧飽和度（lowest oxygen saturations，LSaO2）的檢測結果及對阻塞部位的診斷結果：結合患者整夜睡眠中發(fā)生呼吸暫停和（或）低通氣事件的情況與同時刻上氣道測壓結果分析阻塞部位，阻塞部位分為上部阻塞（主要指腭后區(qū)）和下部阻塞（主要指舌后區(qū)）。

2 結果

2.1 睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS 患者AHI、LSaO2的監(jiān)測結果

睡眠監(jiān)測阻塞定位儀監(jiān)測結果顯示，OSAHS患者AHI為5.11～78.69次/h，平均（45.46±9.85）次/h，LSaO2為0.43～0.90，平均（0.74±0.13）。

2.2 睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS 患者阻塞部位的診斷結果

睡眠監(jiān)測阻塞定位儀檢出單純上部阻塞9例，上下部聯(lián)合阻塞71例，其中上下部聯(lián)合阻塞中以上部阻塞為主36例、以下部阻塞為主35例，診斷準確度為96.25%，見表1。

表1 睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS 患者阻塞部位的診斷結果（例）

3 討論

OSAHS 主要是指睡眠狀態(tài)下反復出現(xiàn)上氣道塌陷而引起氣流受限或暫停，極易造成夜間低氧血癥，嚴重時甚至引發(fā)全身多臟器功能損害[5]。持續(xù)正壓通氣對OSAHS 患者有良好的治療效果，但治療周期長，易導致治療依從性逐漸下降。外科手術亦是治療OSAHS 患者的有效手段，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，臨床實現(xiàn)了對OSAHS 患者上氣道不同部位和結構實施多平面、多層次的手術，且治療效果顯著[6]，但術前阻塞部位和形態(tài)學異常評估是決定手術可行性和預測手術預后的關鍵。

目前，臨床上評估OSAHS 患者病情的手段較多，常用的包括內鏡檢查、上氣道測壓檢查、多導睡眠監(jiān)測等。其中，內鏡檢查能夠對清醒狀態(tài)下OSAHS 患者進行上氣道檢查，便于觀察上氣道的解剖異常和動態(tài)變化，但對睡眠狀態(tài)下OSAHS 患者阻塞部位特征的觀察效果較差。雖然有研究報道指出，將內鏡下Müller's 法用于上氣道的動態(tài)評估效果良好，能夠幫助醫(yī)師了解OSAHS 患者的病理生理變化，為手術方案的擬定和手術效果的預測提供依據(jù)，但效果仍低于上氣道測壓檢查和多導睡眠監(jiān)測[7]。上氣道測壓檢查是目前唯一能在自然睡眠狀態(tài)下整夜評估全部呼吸事件和阻塞平面的理想手段，可顯示阻塞部位及動態(tài)變化，但檢查耗時長、費用高，臨床應用受到明顯限制[8]。多導睡眠監(jiān)測在OSAHS患者診斷和病情評估中的效果已被臨床醫(yī)師認可，能夠通過整夜監(jiān)測詳細記錄患者睡眠時的呼吸紊亂及缺氧狀況，為臨床醫(yī)師提供與呼吸紊亂有關的睡眠結構圖、心律波動、覺醒、睡眠體位等數(shù)據(jù)，可靠性較高，一般被作為診斷OSAHS 的金標準[9]，但多導睡眠監(jiān)測程序復雜、耗時較長且導聯(lián)線較多，對正常睡眠有一定影響。另外，上氣道測壓檢查與多導睡眠監(jiān)測均需安排專人看護和監(jiān)測，耗時費力，占用資源較多。

近年來，睡眠監(jiān)測阻塞定位技術逐漸成熟，具有便于攜帶、操作簡單、導聯(lián)少、對正常睡眠影響小、監(jiān)測費用低等優(yōu)點，逐漸獲得了臨床醫(yī)師的認可。睡眠監(jiān)測阻塞定位儀兼有睡眠監(jiān)測和上氣道測壓兩種功能，能夠通過監(jiān)控患者上氣道壓力變化評估氣道阻塞部位，并進行智能分析[10]。其主要原理為利用P0、P2兩個傳感器監(jiān)測上氣道壓力和呼吸氣流變化，對呼吸紊亂情況進行判斷。一般在平靜呼吸時，兩個傳感器壓力變化與呼吸波一致，壓力波幅＜10 cmH2O；在中樞性呼吸暫停時，由于呼吸氣流停止，兩個傳感器的波動消失，持續(xù)時間＞10 s；在阻塞性呼吸暫停時，呼吸氣流停止，同時氣道內負壓逐漸增高，當增高的負壓突然大幅下降時呼吸氣流恢復；在混合性呼吸暫停時，呼吸氣流停止，但兩個傳感器均未出現(xiàn)壓力波動，持續(xù)時間＞5 s，之后壓力波動出現(xiàn)并逐漸增高，持續(xù)時間＞5 s，最后呼吸氣流恢復，同時壓力波幅降低[11]。OSAHS 阻塞部位的區(qū)分以P2傳感器所處平面為邊界，P2傳感器上方為上部阻塞，包括腭后區(qū)、鼻咽部、鼻腔（主要為腭后區(qū)）；下方為下部阻塞，包括舌后區(qū)、喉咽（主要為舌后區(qū)）。

本研究睡眠監(jiān)測阻塞定位儀的監(jiān)測結果表明，睡眠監(jiān)測阻塞定位儀能夠顯示OSAHS患者的AHI與LSaO2，為臨床醫(yī)師判斷患者呼吸紊亂情況提供可靠依據(jù)。國內有研究報道也證實，睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS患者的AHI與LSaO2數(shù)據(jù)監(jiān)測效果與多導睡眠監(jiān)測相似，兩者的準確度均較高，可為OSAHS的臨床診治提供可靠的數(shù)據(jù)指標[12]。本研究結果還顯示，睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS患者阻塞部位的診斷準確度為96.25%，可見睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS有較好的診斷和評估效果。周璇等[13]的研究以多導睡眠監(jiān)測結果作為金標準，分析睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS的診斷效果，結果顯示，睡眠監(jiān)測阻塞定位儀對OSAHS的診斷靈敏度和準確度均超過95%，特異度超過85%，是一種診斷OSAHS的可靠方式，本研究結果與其相似。

我們對睡眠監(jiān)測阻塞定位儀臨床應用的優(yōu)勢和局限性進行了總結，具體如下。（1）臨床優(yōu)勢：兼有便攜多導睡眠監(jiān)測和上氣道測壓功能，攜帶方便，能夠應用于多種環(huán)境，且無需安放電極，在家庭中也能夠隨意使用，避免部分患者在陌生環(huán)境下出現(xiàn)首夜效應；配有自動分析軟件，監(jiān)測和分析智能化，能夠快速獲得數(shù)據(jù)結果；能夠與內鏡檢查、上氣道CT 檢查等結合，為臨床醫(yī)師提供多種選擇[14]。（2）局限性：無法觀察阻塞部位的解剖結構，且放置測壓管仍屬于侵入性操作，部分咽反射敏感患者易出現(xiàn)不適，睡眠也會受到影響；在阻塞平面評估方面雖然可初步判斷上部或下部阻塞，但受傳感器數(shù)量的限制，導致傳感器的間距可能影響更為準確的定位，如發(fā)現(xiàn)下部阻塞時無法判斷是否存在上部阻塞；缺乏腦電監(jiān)測，無法判斷呼吸努力相關微覺醒和睡眠分期時阻塞部位變化，在判斷吸氣期食管負壓并被微覺醒終止情況中也無明顯效果[15]；不適用于兒童。當然，大量專家也對睡眠監(jiān)測阻塞定位儀在OSAHS 的篩查和初步定位診斷方面的效果進行了肯定，認為其在OSAHS 術前診斷與評估中具有較高的應用價值[16]。

綜上所述，睡眠監(jiān)測聯(lián)合上氣道測壓能夠反映OSAHS患者的病情，在診斷OSAHS 阻塞部位方面的準確度較高，能夠為臨床治療提供可靠依據(jù)。