劉瑜穎 陳清光 許嘉慧 陸 灝

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201203

2 型糖尿病是一種由多因素引起的代謝性疾病，其特點是血糖升高，同時還會造成脂代謝異常。糖尿病已成為一種全球性慢性病。截止2019 年，全球糖尿病患病率達4.63 億人，并有逐步增長的趨勢[1]。根據(jù)最新研究顯示，中國成年人糖尿病患病率達到11.6%，有50.1%的人處于糖尿病前期[2]。不斷上升的發(fā)病率不僅給社會經(jīng)濟狀況帶來巨大壓力，也對醫(yī)療資源造成巨大損耗。中醫(yī)藥防治糖尿病效果確切、優(yōu)勢顯著，各家臨證思路的總結(jié)也極大豐富了糖尿病治則治法。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師陸灝教授主要從事糖尿病及其并發(fā)癥的研究，在中醫(yī)辨證治療2 型糖尿病方面頗具心得。

1 陸灝教授對2 型糖尿病的認識

中醫(yī)對于糖尿病的認識由來已久，將糖尿病歸屬于“消渴”范疇[3]。消渴之名，首見于《素問》，載曰：“有病口甘者，病名為何……名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！逼庵魃笟庵鹘?，脾主運化輸布精微，胃主受納腐熟水谷。過多進食肥膩之品，食積內(nèi)阻，損傷脾胃，致使運化、升降失常，脾虛失于健運，水谷精微輸布失常，水滯留體內(nèi)成為濕邪，食物中的精微物質(zhì)滯留體內(nèi)成為濁邪；津液生化乏源，津液更虧，反濕從中生，濕濁內(nèi)蘊形成痰邪，久滯釀為痰郁，乃可化熱，熱郁于內(nèi)，內(nèi)熱郁久化火，火熱熾盛，上灼肺胃之津液，下耗腎之津液，終發(fā)為消渴。此為消渴“陰虧燥熱”之根本。濕濁聚之成痰，阻礙氣血通行，氣血不暢，遷延成瘀；痰濁亦可化熱，痰熱膠結(jié)，流滯經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)久羈不去，氣血通行漸澀，痰瘀阻滯周身臟腑經(jīng)絡(luò)，互相影響，又發(fā)為他病。正如《醫(yī)貫》所言“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行……相因為病者也”。因此，消渴病之根在于燥熱內(nèi)生，陰虧津傷為本，痰瘀為標，痰瘀既為消渴發(fā)生、發(fā)展的病理因素，又為重要致病因素。氣血失調(diào)貫穿病程始末。陸灝教授勤求經(jīng)典，結(jié)合臨床，將消渴病的關(guān)鍵病機概括為“虛、熱、痰、瘀”，總屬本虛標實，虛實夾雜。虛為氣陰兩虛，實為燥熱、痰濕、瘀血。

2 陸灝教授概括2 型糖尿病的中醫(yī)治法

病機既已定，治法方可循。陸灝教授對消渴之臨床治法深啟于劉完素的《三消論》，其有言：“故治消渴者，補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！眲⑼晁乜隙讼什　瓣幪澰餆帷敝诵牟C，提出治療消渴病所應(yīng)達到的狀態(tài)。陸灝教授遂秉承經(jīng)典，嚴守病機，反復(fù)效驗臨床后將其治法又注以新解，精煉概括消渴治療三法為“散結(jié)、濡枯、利澀”。散結(jié)主在“散熱結(jié)、痰結(jié)”，使行路皆通、輸布流利；濡枯主在“生津養(yǎng)陰”，不僅在養(yǎng)陰生津，更需護津行津，使津液涵養(yǎng)濡貫、生生不竭；利澀主在“利氣行血”，使氣血調(diào)暢、五臟安和。三法同治，則虛得補，痰熱瘀可并除。

2.1 散結(jié)

消渴病多因長期飲食肥甘滋膩而致中滿內(nèi)熱，滿而礙滯，運化失常，飲食五味不得化生水谷精微，停滯而聚濕生痰；痰濕積聚，痰郁又可化熱，痰熱互結(jié)，阻于中焦脾胃，津液失于吸收輸布，故直接趨下，從小便而走，因此，消渴病患者常見多食易饑、小便頻數(shù)或大便秘結(jié)。脾運不健，不能為胃行其津液，體內(nèi)水谷精微運化失常，輸布紊亂，縱然消谷多食亦不能達于五臟六腑，四肢百骸、筋骨肌肉無以充養(yǎng)，久則形體見瘦，甚則痿弱不用[4]。土弱不能達木，土壅木郁。肝主一身氣機，肝失條達，氣機耗散，氣郁化熱，氣滯生痰，痰熱流注，可達全身，沉積臟腑、皮肉之間，久而化為膏脂，故消渴病多見體型肥胖之人伴舌體胖大而舌苔偏于黃膩，脈弦滑。既為熱結(jié)、痰結(jié)，治療當清熱化痰。脾為生痰之源；胃為陽土，易趨燥熱；肝陽常有余，陽有余便是火。因此，陸灝教授認為，散結(jié)之法，重在調(diào)理脾胃肝三臟。

2.2 濡枯

津液耗傷與輸布失常伴隨著消渴病全程，《丹溪心法·消渴》曰：“酒面無節(jié)，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁?！笔┙衲壬J為，陰虛燥熱為消渴病之本源，火炎于上，水虧于下，水火不濟，熱傷于陰，則津液虧耗[5]。津液失于上承故見口渴，口渴多飲也是消渴病中最常見的癥狀?？v觀消渴病全程，津傷責(zé)之有三：一為胃腸燥熱、耗傷氣津，二為脾胃虛弱、生化乏源，三為濕阻脈絡(luò)、津失輸布。因此消渴病之“濡枯生津”法不獨在補，也在清熱以存津，健脾以生津，化濕以行津，從而使陰液序貫涵養(yǎng)濡潤全身。《景岳全書·三消干渴》曰：“凡治消之法……，若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈?！蹦I主五液，腎實則津液足。因此，陸灝教授主張濡枯之法，重在補腎健脾、瀉火存陰。

2.3 利澀

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳……五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，氣血不和，百病乃變化而生。”消渴病亦是如此，燥熱、痰濕、瘀血等病理因素壅塞于脾、胃、肝，運化失常，氣機失調(diào)，病理之氣阻滯脾胃之絡(luò)，絡(luò)脈不暢，氣血瘀滯，久則影響周身之臟腑經(jīng)絡(luò)，從而出現(xiàn)胸痹、中風(fēng)、水腫、痹證、脫疽等并發(fā)癥。反觀臨證，血瘀是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要因素[6]，消渴病患者多見四肢麻木、面色黧黑、唇甲紫暗、舌色暗淡或有瘀點，而且眼底視網(wǎng)膜、血液生化等指標明顯異常?！堆C論》中就提出了血瘀導(dǎo)致消渴的觀點：“瘀血在里則口渴……瘀去則不渴矣?！爆F(xiàn)代研究也證明糖尿病患者血糖黏度增高，血液循環(huán)欠暢，早期易出現(xiàn)血管類并發(fā)癥[7]，說明“血瘀”尤其是“絡(luò)脈瘀阻”為消渴病中重要的病機。因此，糖尿病全程的治療也需要“行氣活血”，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣血同治，脈絡(luò)當通而不澀。但消渴之病本有燥傷陰竭，行氣活血之力不可過度，大行通利，反會損傷氣血加重內(nèi)燥。同時注重補氣活血、養(yǎng)血活血之法應(yīng)用，消渴病往往可獲得較好的臨床療效。

3 選方立藥

方以法立，藥隨法出。陸灝教授提出遣方用藥以清化養(yǎng)陰為主，益氣活血為輔。遂自創(chuàng)清化方，組成：青蒿10 g、黃芩9 g、陳皮9 g、青皮9 g、茯苓15 g、制半夏9 g、甘草6 g、枳實9 g、碧玉散15 g、黃連9 g、干姜3 g、黨參15 g、川芎15 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、酸棗仁15 g、蒼術(shù)15 g、玄參15 g、山藥30 g、當歸15 g、黃芪30 g。健脾清化方現(xiàn)作為臨床治療糖尿病的驗方，前期研究證實了此方對2 型糖尿病大鼠的胰島細胞功能具有多靶點的調(diào)控作用；可改善2 型糖尿病大鼠的腸道胰島素抵抗，降低血糖[8-14]；可有效降低糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白，改善糖脂代謝指標[15-16]。此方實則為蒿芩清膽湯的加減。蒿芩清膽湯主治少陽濕熱證，少陽乃三焦之樞，通上行下、和內(nèi)調(diào)外以達周身，濕熱及痰熱也可隨氣之升降出入而無所不到，因此此方可泛用于五臟的濕熱或痰熱為患[17]。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院名醫(yī)魏子孝教授就常用蒿芩清膽湯辨證治療糖尿病急性感染，不僅可以降低血糖[18]，更能起到抗病毒、增強免疫的神奇療效[19]。青蒿瀉熱，《本草新編》言：“蓋青蒿瀉火熱，又不耗氣傷血，用之以佐氣血之藥，大建奇功?！秉S芩、黃連、碧玉散清熱祛濕。黃芩清在上、黃連化之中、碧玉散利走下，使?jié)駸岱窒咝埂０胂?、陳皮、茯苓、甘草四味藥則取二陳湯之意，功在健脾化痰、以絕痰源。因“痰隨氣行，氣因痰阻”，予青皮、枳實，重在行氣以化痰。張介賓云：“善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手。”故加蒼術(shù)增強健脾燥濕化痰之力，上藥旨在清熱化痰除濕，痰熱得散，使行路可通。方中熟地、玄參以滋腎陰而上提腎水?！端貑枴つ嬲{(diào)論》言“腎者水臟，主津液”，腎陰不虧，“氣化”如常，則機體水液代謝正常。生地清熱養(yǎng)陰生津，配熟地補而不膩，不溫不寒；合玄參相須為用，清熱生津之力倍增。山藥味甘，藥性平和，平補肺脾腎，重在健脾，乃養(yǎng)陰之良藥。黨參氣血雙補，又和脾胃、除煩渴。諸藥養(yǎng)陰生津潤燥、性味平和。黃芪、當歸佐以補氣益血，熱除而氣血利。黃芪可同時降低血糖和降低尿蛋白，現(xiàn)代實驗研究表明，黃芪中的黃芪多糖是一種具有多種重要生物活性的成分，可通過多靶點、通路起到調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗糖尿病、抗感染和神經(jīng)保護的作用[20]。當歸亦可活血補血，使補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。少予干姜既制約清熱藥苦寒之性，又合黃連取半夏瀉心湯之辛開苦降之意，復(fù)調(diào)脾胃升降之氣機。川芎氣血同治，《日華諸家本草》謂：“川芎治一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈?！奔婢咝袣饣钛?、補益氣血之功。酸棗仁入肝血、安心神，為情緒調(diào)節(jié)之效藥[21]。

選立專方后更需因人制宜。陸灝教授強調(diào)“專方活用，藥變功倍”。濕氣遏阻、頭重體困者，可加藿香、佩蘭芳香除濕、運脾和胃；口黏口苦、舌苔厚膩難化者，可酌加檳榔、草果辛烈行氣、燥濕滌痰；咳嗽痰多、咽干口燥者，加桑葉、桑白皮、桔梗清肺潤燥利咽，又可降低血糖[22-24]；體內(nèi)燥熱、舌紅津虧者，加石膏、知母瀉火存陰；面色晦暗、舌黯有瘀、脈澀者，加鬼劍羽、澤蘭活血通經(jīng)；胸悶氣短者，加靈芝、丹參補氣活血；胃脘不適、消化不良者，加雞內(nèi)金、萊菔子消食行氣除脹；目澀者，加蟬衣明目；口干甚渴飲者，加葛根、麥冬生津止渴；氣接不順者，加霍蘇梗利氣寬中；肢體水腫者，可加大茯苓用量，并予白術(shù)、澤瀉健脾利水；腰膝酸軟者，加懷牛膝、杜仲補肝腎、行氣血；頭暈?zāi)垦?、耳鳴目暗、內(nèi)熱者，加女貞子補益腎陰，同時增強機體氧化能力[25-26]；大便不通者，予生白術(shù)通便；夜寐欠佳者，加肉桂，合黃連而交通心腎。陸灝教授結(jié)合部分經(jīng)典方藥與臨證經(jīng)驗巧妙化裁，加減用藥之規(guī)律主要為針對某一癥狀而篩選的單藥或配伍的藥對、藥組，具有針對性強、一藥多功、易于掌握的特點。

4 驗案舉隅

患者，女，75 歲，初診時間：2019 年8 月20 日。體重50 kg，身高156 cm，體重指數(shù)20.54 kg/m2。就診醫(yī)院：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院。主訴：“血糖升高5 年余?！爆F(xiàn)病史：患者5 年前因外院體檢查空腹血糖8.2 mmol/L，后測餐后2 h 血糖為10.1 mmol/L，診斷為2 型糖尿病，當時予二甲雙胍、格列齊特口服，因餐后血糖控制不佳，又加予阿卡波糖口服，血糖仍反復(fù)波動，空腹血糖：7.0～8.5 mmol/L，餐后2 h 血糖：7～10 mmol/L，自覺乏力腿軟、多汗癥狀漸顯?？滔拢嚎诟煽诳?，有口氣，怕熱多汗，畏風(fēng)，乏力明顯，腰膝酸軟，胃納一般，大便干結(jié)，2～3 日一行，小便調(diào)，夜寐早醒。舌稍暗紅苔薄黃膩，舌尖裂紋，脈小弦滑。輔檢：糖化血紅蛋白6.8%，空腹血糖6.7 mmol/L，餐后2 h 血糖9.4 mmol/L，胰島素釋放（0 h）3.9 mIU/L、（2 h）27.9 mIU/L，C 肽釋放（0 h）1.08 μg/L、（2 h）3.6 μg/L。

西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴??；濕熱中阻、氣陰不足證。處方：清化方加減。藥用：青蒿10 g、黃芩9 g、陳皮9 g、茯苓15 g、制半夏9 g、甘草6 g、枳實9 g、蘆根30 g、黃連9 g、干姜3 g、人參9 g、川芎15 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、山藥30 g、當歸15 g、黃芪30 g、酸棗仁15 g、生白術(shù)30 g、郁金9 g、澤蘭9 g、靈芝15 g、牛膝12 g、山茱萸12 g、蟬蛻6 g。14 劑，早晚飯后溫服。

二診：2019 年9 月5 日。癥減，乏力改善，怕熱好轉(zhuǎn)，易汗，咽中有痰，納可，大便稍硬，1～2 次/d，夜寐欠安，舌淡紅苔薄膩，脈小弦滑。餐后血糖較前平穩(wěn)，自測空腹血糖：7～8 mmol/L，餐后2 h 血糖：7～9 mmol/L。處方：上方改黨參為生曬參9 g、加象貝9 g、肉蓯蓉12 g、防風(fēng)9 g、肉桂6 g。14 劑，服法同前。

三診：2019 年9 月26 日。癥穩(wěn)，精神佳，仍有出汗，二便調(diào)，血糖基本平穩(wěn)。夜寐尚可，較前明顯好轉(zhuǎn)。舌淡苔薄膩，脈小弦。處方：上方加藿蘇梗9 g。14 劑，服法同前。

按：臨證首當辨病，該患者診斷為單純2 型糖尿病。根據(jù)患者臨床證候及舌脈特點，可辨證為典型“濕熱中阻、氣陰不足”證，患者嗜食肉類等辛溫滋膩之品，又正值夏日多濕多熱之天氣，加之老年女性，脾胃功能漸弱，溫燥之品，易致中滿而熱化濕困，脾胃復(fù)衰，痰濁內(nèi)生，阻礙氣血，瘀阻脈絡(luò)，故見口苦口氣、納一般、舌暗苔薄膩，脈弦滑；同時熱可耗氣傷陰，脾虛氣血生化乏源，津液亦失于輸布，故見口干乏力、多汗、便干、舌尖裂紋；陰陽失衡，夜寐早醒。此證仍不離“虛、熱、痰、瘀”之基本病機。嚴守治則，初診以清化方加減?；颊邇?nèi)熱重，減辛熱之干姜、性燥之蒼術(shù)；痰濁不甚，減化痰破氣力強之青皮；易碧玉散為蘆根，因蘆根清熱利水而不傷陰，生津不戀邪，性平緩不黏膩；重用生白術(shù)通便，郁金、澤蘭行氣活血利水；靈芝補氣；牛膝、山茱萸補肝腎、強腰膝；蟬衣明目。二診癥減，改人參為生曬參，恐服日久而上火；象貝潤肺化痰；蓯蓉潤腸通便；防風(fēng)益衛(wèi)固表；加肉桂，配黃芪欲補氣之余而引火歸元，合黃連交通心腎而助眠。三診諸癥皆減、血糖平穩(wěn)，惟出汗仍顯，究因不在氣虛，當為氣機欠暢。加藿蘇梗宣發(fā)肺氣，調(diào)暢氣機?！端幤坊x》言：“蘇梗，能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品惟此純良。”后患者長期門診隨訪，以中藥控制血糖，反饋良好。

5 小結(jié)

陸灝教授汲取劉完素“三消論”學(xué)說之智慧，提出“散結(jié)、濡枯、利澀”三法，對2 型糖尿病的病機特點進行總結(jié)。并結(jié)合臨床實踐，用清化方加減治療2 型糖尿病獲得佳效，為臨床治療2 型糖尿病提供了新思路、新方法，值得推廣。