★ 鄒佳華 龔麗萍 焦磊（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

蕁麻疹 (urticaria)是一種以水腫性風(fēng)團(tuán)，時(shí)起時(shí)消，伴不同程度的瘙癢為典型表現(xiàn)的過敏性皮膚病［1］。風(fēng)團(tuán)每7天發(fā)作2次且病程＞6周即為慢性蕁麻疹（CU）［2］。慢性蕁麻疹近年來發(fā)病率不斷增高，在兒童群體中尤為明顯。兒童慢性蕁麻疹的病因不明確且復(fù)雜。目前西醫(yī)以抗過敏治療為主，但存在一定的不安全性及易復(fù)發(fā)等問題［3］。中醫(yī)學(xué)廣博豐富，深?yuàn)W精微，在慢性蕁麻疹的治療上有其獨(dú)特的理念，或許能為該病的診治提供新的思路。

1 病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》有云：“少陰有余,病皮痹癮疹?！保?］闡述了癮疹最原始的病因病機(jī)，為后世醫(yī)家治療癮疹病提供了理論基礎(chǔ)，后世醫(yī)家也在此基礎(chǔ)上不斷完善和擴(kuò)展。歷代醫(yī)家認(rèn)為癮疹致病因素內(nèi)以素體先天不足、臟腑功能失調(diào)為主,外以風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲、飲食失宜為主［5］。

1.1 外感六邪

1.1.1 風(fēng)邪為百病之長 風(fēng)邪具有輕揚(yáng)開泄的特性，易使腠理不固?！吨T病源候論》記載:“人皮膚虛,為風(fēng)邪所折,則起癮疹?！泵鞔_指出了癮疹的主要病因以“外風(fēng)”為主。而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易遭受風(fēng)邪乘虛而入，侵犯衛(wèi)表，導(dǎo)致營衛(wèi)失和而發(fā)為癮疹。從發(fā)病的時(shí)間來看，蕁麻疹可發(fā)于一年四季；從發(fā)病特點(diǎn)來看，每個(gè)季節(jié)又各有其差別［6］。春主風(fēng)，善行而數(shù)變，與蕁麻疹好發(fā)于春季、風(fēng)團(tuán)發(fā)無定處的特征相符合。邊天羽［7］從中醫(yī)角度認(rèn)為，蕁麻疹的發(fā)生主要與風(fēng)邪有關(guān)，常挾他邪侵犯肌表而引起風(fēng)團(tuán)驟起，瘙癢劇烈，與劉景玲等［8］所表達(dá)的觀點(diǎn)大致相似。

1.1.2 濕邪黏膩、纏綿 夏季炎熱、潮濕，易濕熱相挾，熏蒸于外表皮膚而引發(fā)癮疹。正如《奇效良方·諸血門》所說:“濕滯于血?jiǎng)t為脾痛癮疹?！睗裥八哂叙つ?、纏綿的特征，恰與小兒慢性蕁麻疹病情反復(fù)、纏綿難愈的特點(diǎn)有著相似之處。瞿幸［9］臨證中發(fā)現(xiàn)本病除風(fēng)邪致病外,濕邪也是蕁麻疹的一個(gè)重要致病因素，故從風(fēng)濕論治取得了滿意療效。

1.1.3 火熱燔灼，生風(fēng)動(dòng)血 《外科秘錄·火丹瘡附赤白游風(fēng)》曰:“赤白游風(fēng),往來不定,小兒最多……而赤白游風(fēng)無一定之色，此胃火郁熱不解,故亦結(jié)瘡而不愈。”陸子賢說：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱。”均強(qiáng)調(diào)了溫?zé)峄鸲臼鞘n麻疹發(fā)病的重要病因。劉完素提出的“火熱論”，也為后世醫(yī)家從火熱邪氣論治蕁麻疹奠定了理論基礎(chǔ)［10］。小兒身為“純陽之體”，陽氣旺盛，外易感火熱之邪，熱極生風(fēng)動(dòng)血，內(nèi)外相合，故小兒蕁麻疹發(fā)作時(shí)易出現(xiàn)鮮紅色風(fēng)團(tuán)，此起彼伏，皮膚灼熱等癥狀。一旦感邪則發(fā)病急驟，病情多變，易于傳變?nèi)肜铩?/p>

1.1.4 諸邪相兼，共同致病 風(fēng)邪為外邪致病之首，易夾寒、熱、濕諸邪，郁滯肌膚而發(fā)為癮疹?！吨T病源候論·風(fēng)瘙身體隱軫候》：“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相折,則起風(fēng)瘙隱疹……白疹者，由風(fēng)氣折于肌中熱，熱與風(fēng)相搏所為?！闭J(rèn)識(shí)到了風(fēng)邪兼寒、熱邪氣均可導(dǎo)致癮疹的發(fā)病。陳言亦在《三因極一病證方論·癮疹證治》中分析了歷代醫(yī)家論述癮疹發(fā)病的外感因素多與風(fēng)寒濕熱邪氣密切相關(guān)，書中有曰:“世醫(yī)論癮疹……內(nèi)則察其臟腑虛實(shí),外則分寒暑風(fēng)濕……”龔麗萍［11］從發(fā)病季節(jié)、風(fēng)團(tuán)顏色的角度論述了風(fēng)邪兼寒或熱邪型蕁麻疹的發(fā)病特點(diǎn)，其風(fēng)寒束表型好發(fā)于冬春季節(jié)，風(fēng)團(tuán)色白或淡；風(fēng)熱犯表型好發(fā)于夏秋季節(jié)，風(fēng)團(tuán)色鮮紅。向麗萍［12］亦認(rèn)為蕁麻疹病因復(fù)雜，風(fēng)寒濕熱侵入肌表,久羈皮膚,致使玄府開闔失司或閉塞不通，是本病的重要病因病機(jī)。

1.2 飲食失宜 小兒平素多食海鮮、辛辣油膩等生發(fā)之品，易導(dǎo)致胃腸濕熱蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)不得泄、外不得宣，郁遏皮膚腠理之間而誘發(fā)本病。戴元禮在《證治要訣·發(fā)丹》中云:“癮疹…… 有人一生不可食雞肉及章魚動(dòng)風(fēng)之物，才食則丹隨發(fā)，以此得見系是脾風(fēng)?！惫湃嗽缫褜?shí)踐指出，本病的發(fā)生與飲食生發(fā)之物有著密切關(guān)系。范永升［13］也提出過食魚肉海鮮、辛辣厚味等生發(fā)之物，易導(dǎo)致體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊(yùn),化熱動(dòng)風(fēng)而引發(fā)蕁麻疹。

1.3 臟腑失調(diào) 小兒五臟的生理現(xiàn)象，后世醫(yī)家多有論述，其中以明代萬全提出的“三不足、二有余”理論最為有指導(dǎo)性。

1.3.1 心肝常有余 《醫(yī)宗金鑒》載：“心火灼肺風(fēng)濕毒， 隱隱疹點(diǎn)發(fā)皮膚?！薄毒霸廊珪芬嘣疲骸俺喟子物L(fēng)……或肝火血熱、風(fēng)熱所致?！笨梢娦母位鹜c蕁麻疹發(fā)病有其相關(guān)性。心主神明，肝主藏魂，若小兒受到驚嚇時(shí)，心神不寧，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，氣逆則上行犯肺，氣滯則血瘀，導(dǎo)致腠理不固、臟腑失和，氣血失調(diào)而發(fā)癮疹?？梢娦夯疾r(shí)常有煩躁、夜寐不安等癥狀，臨床上可選擇從肝論治［14］。另外，心主血，肝藏血，心肝火旺，熱入營血分致血熱壅盛，易形成瘀血；火熱灼傷陰液而引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。林武［15］的觀點(diǎn)與此有相似之處，他認(rèn)為本病由風(fēng)邪引起，病久邪入血絡(luò)，血脈阻滯成瘀，選用血府逐瘀湯活血化瘀以達(dá)到祛風(fēng)的目的，此為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”也。

1.3.2 肺常不足 薛己在《外科樞要》提出:“赤白游風(fēng)屬脾肺氣虛，腠理不密，風(fēng)熱相搏……”肺主皮毛,“皮毛”有起著抵御外邪入侵、與外界相溝通的作用，同時(shí)也作為外邪侵犯人體的一種途徑［16］。而癮疹發(fā)病多由風(fēng)、寒、熱、濕等邪氣從皮毛或口鼻而入，常侵犯肺，導(dǎo)致肺失宣降，水谷精微不能運(yùn)輸至體表濡養(yǎng)皮毛所致。小兒自身本肺氣虛弱，調(diào)節(jié)氣體交換運(yùn)動(dòng)的功能還不夠完善［17］，若肺氣宣降功能失調(diào)，腠理閉塞不得宣發(fā)，從而出現(xiàn)丘疹、瘙癢等癥［18］。李東海等［19］認(rèn)為在素體虛弱的基礎(chǔ)上致營血虧虛，腠理不固，玄府開合失司，風(fēng)邪乘虛外襲引發(fā)蕁麻疹。

1.3.3 脾常不足 《景岳全書·非風(fēng)》中說：“癮疹者，自卑濕而得之。”小兒臟腑嬌嫩，在解剖結(jié)構(gòu)上及功能上脾常不足，且常飲食不潔，損傷脾胃，致使脾失健運(yùn)，受納、腐熟功能減退而引起濕濁蓄積于內(nèi)，久之郁而生熱，濕熱內(nèi)生，加之外復(fù)感時(shí)令之濕，內(nèi)外濕相挾，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行而發(fā)為疹。董筠［20］強(qiáng)調(diào)本病根本病機(jī)在于脾胃虛弱，濕邪內(nèi)生，感受外邪發(fā)為本病。此外，在多種相兼病因的基礎(chǔ)上，脾肺腎功能發(fā)生異常，致水液代謝障礙而停聚為痰飲，以病理產(chǎn)物的形式誘發(fā)蕁麻疹［21］。

1.3.4 腎常不足 腎被稱之為“先天之本”，主藏先天之精，其主要作用是促進(jìn)小兒機(jī)體生長發(fā)育與生殖機(jī)能成熟。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“西方生燥，燥生金……肺生皮毛，皮毛生腎?！蹦I中陰陽通過臟腑經(jīng)絡(luò)給皮毛腠理提供能量以發(fā)揮其生理功能［22］。若小兒腎精虧損，陽氣虛弱，腠理衛(wèi)氣不固，則易感外邪而發(fā)為本病［23］。由此可見，腎常不足與小兒蕁麻疹的發(fā)病也有著不可或缺的關(guān)系。

1.4 先天與體質(zhì) 《儒門事親》載：“凡胎生血?dú)庵畬?，皆有蘊(yùn)蓄濁惡熱毒之氣。有一、二歲而發(fā)者，有三、五至七、八歲而作者，有年老而發(fā)丹熛癮疹者?！闭f明了小兒蕁麻疹的發(fā)病與其母親平時(shí)飲食辛辣厚味，內(nèi)生濕濁熱毒有關(guān)。王潔瓊［24］認(rèn)為體質(zhì)的變化是導(dǎo)致變態(tài)性疾病發(fā)生的根本原因，研究表明小兒蕁麻疹患者中以肺熱陽盛體質(zhì)為主。因此，先天和體質(zhì)也是小兒蕁麻疹發(fā)病的一個(gè)因素。

2 辨證施治

2.1 辨證分型 根據(jù)癮疹的病因病機(jī)，以辨證論治為原則，專家共識(shí)［25］將其辨為風(fēng)熱襲表證、風(fēng)寒束表證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證五種類型進(jìn)行施治。秦穎［26］在臨床診治中采用傷寒六經(jīng)辨證治療小兒蕁麻疹，把本病分為五型：太陽中風(fēng)表虛證、太陰脾虛里實(shí)證、少陰陽虛風(fēng)寒外束證、陽明濕熱證、厥陰寒熱錯(cuò)雜證，隨癥加減治療。徐燕［27］結(jié)合小兒的生理特征及西醫(yī)發(fā)病病因，總結(jié)了小兒蕁麻疹的四種證型：風(fēng)熱型（多由吸入塵螨引起）、風(fēng)寒型（多由物理因素引起）、濕熱蘊(yùn)結(jié)胃腸型（多由飲食因素引起）、氣血虛弱型（多由先天因素引起）。

2.2 辨證用藥 鄭?。?8］認(rèn)為本病臨床辨證多以血虛風(fēng)燥為主，以養(yǎng)血祛風(fēng)之四物消風(fēng)散（由四物湯加荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、蟬蛻、獨(dú)活、薄荷、柴胡、大棗組成）治之，并根據(jù)小兒的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行加減用藥，如夾熱者加銀花、連翹、白花蛇舌草，夾寒者加麻黃、桂枝，夾濕者加苦參、薏苡仁等，如此辨證，療效顯著。張新建［29］采用防風(fēng)通圣散治療胃腸濕熱型小兒慢性蕁麻疹，方由荊芥、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、芍藥、大黃、薄荷、連翹、芒硝,麻黃、梔子、白術(shù)、 甘草、黃芩、滑石、石膏、桔梗組成,諸藥合用，切中病機(jī)，療效甚佳。丁櫻［30］從“血”“風(fēng)”“瘀”三方面進(jìn)行論治，自擬方劑（即四物湯加浮萍、忍冬藤、海風(fēng)藤、煅龍牡、五味子、防風(fēng),甘草),臨床療效確切。麻建輝［31］用自擬益氣滋陰祛風(fēng)湯（由太子參、炒白術(shù)、生山藥、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、紫草、炙桑葉、荊芥、防風(fēng)、生甘草、生石膏組成）加減治療脾胃虛弱、肺熱外風(fēng)之小兒蕁麻疹86例，治療1個(gè)療程（30 d）后，純中藥治療組總有效率為93.02 %，明顯高于西藥對(duì)照組的76.74 %。

3 中醫(yī)外治

中醫(yī)特色外治療法在小兒蕁麻疹的診治方面亦有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

3.1 神闕穴拔罐療法 張玉梅等［32］對(duì)40例年齡在3～16歲的兒童蕁麻疹患者進(jìn)行中西藥聯(lián)合拔罐治療。治療方法如下：在神厥穴位處留罐3～10 min，2次/d，期間持續(xù)內(nèi)服西藥撲爾敏、維生素以及中藥（防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、生地、當(dāng)歸、知母、蒼術(shù)、丹參、牛蒡子、苦參、石膏、甘草），總有效率為100 %。這表明，神闕穴拔罐療法可作為一種輔助治療方法以提高臨床療效。

3.2 中藥貼臍 龐俊慧等［33］運(yùn)用中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥貼臍療法治療35例小兒蕁麻疹，取得較好的效果。治療方法如下：對(duì)照組口服氯雷他定分散片，每日1片。治療組在內(nèi)服健脾湯的基礎(chǔ)上配合中藥貼臍（防風(fēng)、蟬蛻）。方法：將兩味藥研成粉并加入蜂蜜調(diào)成糊狀，將其固定在臍窩處，每日1次且貼置半小時(shí)，兩次間隔8 h。兩組均持續(xù)治療2周為一療程，一個(gè)月后觀察臨床療效。西藥對(duì)照組的總有效率為71.43 %，明顯低于治療組94.29 %的總有效率。李錦春［34］選取43例兒童蕁麻疹患者，采用中藥（防風(fēng)、地龍、蟬蛻 、柴胡、僵蠶、冰片）敷臍聯(lián)合口服西藥。結(jié)果：中藥敷臍配合西藥組總有效率為93.0 %，高于單純西藥組76.7 %的總有效率。中藥貼臍傳統(tǒng)療法有利于藥性直歸于任脈以調(diào)節(jié)陰經(jīng)五臟六腑之氣血，從而提高小兒機(jī)體免疫力，降低患病復(fù)發(fā)率。

3.3 外洗療法 藥浴法方便易操作且患兒易于接受。鮑云生［35］自擬消疹A(yù)方（由桂枝、麻黃、艾葉、徐長卿、羌獨(dú)活、蟬蛻、荊芥、防風(fēng)、當(dāng)歸、蘇葉、雞血藤、黃芪組成）、自擬消疹B方（由生山楂、浮萍、晚蠶砂、白茅根、青陳皮、豬茯苓、黃柏、通草、生芪、蟬蛻、枳殼、赤芍、丹皮、大黃、生石膏、蒲公英組成）沐浴，分別治療27例風(fēng)寒襲表型兒童慢性蕁麻疹和15例腸胃濕熱型兒童慢性蕁麻疹，均取得了滿意療效。用法如下：每日1劑，第一煎以擦洗四肢皮膚，以患兒耐受溫度為宜。5 min后，以第2煎用藥汁浸泡足踝部，以患兒微微汗出為好。以1周為一療程，治療2周后的臨床效果：治療總有效率為88%。

3.4 推拿療法 王月武等［36］運(yùn)用推拿手法配合角臍治療外感風(fēng)熱、內(nèi)有伏風(fēng)型小兒蕁麻疹。操作方法：頭面以四大手法各24次為主，推上三關(guān)5 min，橫擦膈俞以透熱為宜，拿百蟲2 min；搗小天心81次，清心經(jīng)1 min；清天河水 3min，揉曲池2 min，拿列缺10遍。角臍法：在神厥穴位處留罐2 min，3遍為宜。均1次/d，治療5 d后，其臨床效果明顯。廖品東［37］采用推拿手法治療小兒蕁麻疹亦取得了良好的療效，通過辨證將其分為五個(gè)證型：風(fēng)寒型、風(fēng)熱型、濕熱毒型、氣血虛弱型、陰虛血燥型，依次采用的手法是頭面四大手法；清天河水、推拿箕門穴；橫擦膈俞；推上三關(guān)，擦膈俞；推箕門、拿百蟲、改用打馬過天河等隨證加減。臨床效果表明：小兒推拿作為純天然無毒副作用的特色療法并取得了顯著的效果，值得臨床推廣。

4 結(jié)語

綜上所述，兒童蕁麻疹的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，但不外乎內(nèi)、外因和不內(nèi)外因。外因多屬外感六淫，其中風(fēng)淫作為首要致病因素，可分為外感風(fēng)和內(nèi)生風(fēng)，外風(fēng)常相兼他邪（寒、熱、濕等）致??；內(nèi)風(fēng)易久病入絡(luò)而成瘀。此外，痰飲亦是本病的致病因素。內(nèi)因以飲食不慎、臟腑失調(diào)、先天與體質(zhì)因素為主，其“三不足、二有余”是對(duì)本病臟腑失調(diào)的高度概括。

治療上，根據(jù)小兒生理特點(diǎn)及年齡個(gè)體差異，在辨證施治的同時(shí)，結(jié)合拔罐療法、中藥貼臍、中藥外洗以及推拿療法等多種外治法，因其臨床療效好、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低且易于接受等優(yōu)點(diǎn)日益受到青睞，是臨床值得推廣的治療方式。然而，在自血、耳穴貼壓、針灸等治療本病方面還不夠完善，今后應(yīng)加強(qiáng)開展此方面的研究。