萬(wàn)璇璇 徐筱瑋 郭 珊

黑棘皮病(Acanthosis nigricans, AN)作為一種罕見(jiàn)皮膚病，最早報(bào)道于1890年，可分為真性、假性、惡性、藥物性和混合性 5種臨床類型，并提出惡性AN與惡性腫瘤往往同時(shí)并存[1]，假性AN與高胰島素血癥獨(dú)立相關(guān)[2]。皮膚局部組織內(nèi)升高的胰島素可促進(jìn)皮膚內(nèi)角化蛋白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖[3]。另外，胰島素可以刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞雄激素的合成增多，產(chǎn)生雄激素增多癥[4]，造成AN的發(fā)生。其主要特征為皮膚表面色素沉著、粗糙，顏色變深，有毛絨狀突起，甚則有疣狀贅生物，多分布于頸部、腋下、腹股溝、腘窩等皮膚褶皺處。假性AN因其皮膚表現(xiàn)類似于中醫(yī)“黧黑斑”，又有別于黧黑斑。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中對(duì)黧黑斑的描述為：“初起色如塵垢，日久黑似煤形，枯暗不澤，大小不一。小者如粟粒赤豆，大者似蓮子、芡實(shí)，或長(zhǎng)、或斜、或圓，與皮膚相平”。但現(xiàn)代AN其皮膚表面粗糙，有絨毛狀突起，隨著病程加深，出現(xiàn)疣狀贅生物，壓之礙手，卻又壓之不褪色，故此病既有斑的特點(diǎn)也兼具疹的表現(xiàn)，臨床中應(yīng)加以鑒別。經(jīng)長(zhǎng)期臨證發(fā)現(xiàn)，假性AN多以脾虛濕盛為基本病機(jī)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)生瘀血，濕、熱、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，局部氣血凝結(jié)，發(fā)于體表，形成黧黑斑?，F(xiàn)根據(jù)中醫(yī)理論以及臨床實(shí)踐，擬從濕瘀互結(jié)角度對(duì)假性AN進(jìn)行淺談。

1 從濕瘀互結(jié)論假性AN的病機(jī)

1.1 脾虛濕盛是基本病機(jī)高嘉良等[5]曾提出濕濁可能是假性AN病程中的主要因素。臨床發(fā)現(xiàn)，假性AN多與肥胖、胰島素抵抗、代謝綜合征等內(nèi)分泌疾病相伴而生，胰島素抵抗因正常水平的胰島素不能被充分利用，使機(jī)體產(chǎn)生高胰島素血癥，肌膚出現(xiàn)AN并迅速發(fā)展，同時(shí)可以伴有脂代謝、尿酸代謝等的紊亂。此類患者多因勞倦、嗜食肥甘厚味等屬于脾虛濕盛證[6]，脾為后天之本，脾胃受損，濕邪內(nèi)生，上泛肌表；濕邪積聚反困脾，阻滯氣機(jī)，二者惡性循環(huán)，影響肌膚正常生理功能，濁邪不出，肌膚出現(xiàn)皮膚干燥、毛孔粗糙、色素沉著的臨床表現(xiàn)，苔膩，脈滑。此時(shí)疾病往往不易被察覺(jué)，故造成疾病進(jìn)一步發(fā)展。

1.2 因濕致瘀，濕瘀互結(jié)，形成AN因濕致瘀、濕瘀互結(jié)是疾病的慢性發(fā)展過(guò)程，濕性黏膩，遷延日久，與熱邪相雜。濕邪積聚體內(nèi)，日久生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，血行不暢，凝滯脈中，產(chǎn)生瘀血。瘀血阻滯, 邪毒蘊(yùn)積于肌膚, 則可見(jiàn)皮膚黧黑、棕褐等顏色加深的改變。正所謂“脈不通則血不流, 血不流則色澤去, 所以面色黑如漆”。研究發(fā)現(xiàn)血瘀證與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血小板活化和黏附聚集、血液高黏滯狀態(tài)、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān), 涉及到組織異常增殖、感染、炎癥、免疫異常和代謝異常等病理生理過(guò)程[7]。濕熱毒蘊(yùn)，瘀阻脈絡(luò)，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，局部肌膚失養(yǎng)，皮膚進(jìn)一步出現(xiàn)明顯粗糙增厚、皮紋增寬加深，產(chǎn)生絨毛狀突起等增生性表現(xiàn)，舌下脈絡(luò)有瘀斑，苔膩，脈弦滑或澀。臨床對(duì)增生性皮膚進(jìn)行病理性切片，可示其內(nèi)血管增生擴(kuò)張[8]，說(shuō)明瘀血阻滯是增生性皮膚形成的因素之一?！鹅`樞·百病始生》曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液滲澀”。瘀血阻滯，氣血運(yùn)行異常，反過(guò)來(lái)勢(shì)必影響津液代謝，產(chǎn)生水濕。病程日久，濕瘀互結(jié)，相互影響，氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故發(fā)黑，加快AN的發(fā)生發(fā)展,表面進(jìn)一步產(chǎn)生乳頭狀或疣狀結(jié)節(jié)，苔蘚樣變，甚則疣狀贅生物，舌質(zhì)及舌下脈絡(luò)有瘀血征象，苔膩，脈弦滑或澀。

2 從濕瘀互結(jié)論假性AN的治療

2.1 利濕祛瘀為治療關(guān)鍵在疾病的治療過(guò)程中，利濕祛瘀應(yīng)作為治療關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)家趙炳南老先生[9]曾論:“慢性肥厚性皮膚病的發(fā)生, 是因?yàn)闈裥坝兄貪?、黏膩的特點(diǎn), 所以濕邪容易停滯, 病程遷延, 日久化燥, 肌膚失養(yǎng), 故仍以治濕為本”。在假性AN治療中，治濕分為2個(gè)方面：因脾失健運(yùn), 水液代謝異常而生濕，肌膚無(wú)以濡養(yǎng), 出現(xiàn)的皮膚疾患，宜采用健脾利濕之法，如白術(shù)、升麻、茯苓、干姜等藥物；濕邪內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，濕熱毒邪凝結(jié)于脈絡(luò)，則需采用清熱利濕解毒散結(jié)之法，也可通過(guò)三焦清熱利濕，如荷葉使?jié)駨闹薪苟?；利小便從下焦清濕熱，常用藥物有車前子、牛膝、蒲公英。荷葉久食令人瘦，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)一定劑量的荷葉乙醇提取物可以抑制大、小鼠碳水化合物的吸收,并且可加速脂代謝和增強(qiáng)能量消耗[10]。同時(shí)荷葉里甲基蓮心堿具有與胰島素增敏劑相類似的作用，可增加胰島素敏感性[11]。蒲公英、升麻、砂仁、知母也有降低血糖、血脂的功效。通過(guò)降低血糖、血脂水平，減輕胰島素抵抗，從而改善肌膚黑棘皮癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》云: “血不流則鬃色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死”。故活血化瘀顯得尤為重要，臨床中可選用雞血藤、牛膝、瓦楞子等藥物，牛膝、瓦楞子既可活血通經(jīng)又利尿通淋，還能補(bǔ)益肝腎；雞血藤既可行血通經(jīng)，又能補(bǔ)血，祛瘀血以生新血。其中雞血藤的現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有降低血脂之效，并且通過(guò)抗血小板聚集，減少血小板對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放，減少成纖維細(xì)胞的過(guò)度增生，緩解AN的癥狀[12]。若病久，瘀血較重，可選用莪術(shù)等破血行氣的藥物，《日華子本草》記載其“治一切血?dú)狻?，但性味較烈，不可久用，應(yīng)用時(shí)注意中病即止，以免傷及脾胃，更增濕阻。利濕祛瘀法應(yīng)貫穿疾病治療的始終，人體作為一個(gè)有機(jī)整體，濕瘀相互交結(jié)，因病程長(zhǎng)短、個(gè)體化差異等方面因素，濕瘀程度各有不同，應(yīng)在治療中分清濕瘀偏頗，不斷調(diào)整劑量，達(dá)到良好的治療效果。

2.2 治療濕瘀互結(jié)兼顧行氣疏肝濕、瘀為實(shí)邪，阻遏氣機(jī)，濕瘀之邪作為致病因素，影響臟腑氣機(jī)運(yùn)行，產(chǎn)生腹脹、痞滿等氣滯表現(xiàn)，治濕須理氣，氣行濕自化，故在治療假性AN利濕祛瘀的基礎(chǔ)上多加以行氣藥物，助濕清瘀祛?，F(xiàn)代生活壓力增大，七情內(nèi)傷、情志不遂引起肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)生，局部氣血凝結(jié)肌膚；五行學(xué)說(shuō)中，木克土，即日久肝氣郁結(jié)，損及脾位，水濕內(nèi)生，加重濕瘀互結(jié)，促進(jìn)假性AN的發(fā)展，臨床治療不僅需要利濕、活血化瘀，還需行氣藥物加以輔助，常使用柴胡、木香、郁金、香附、合歡花、合歡皮以行氣疏肝解郁。

2.3 治療假性AN不忘扶正假性AN作為糖尿病的伴隨癥狀之一，往往因?yàn)槠洳〕踢w延日久、病情復(fù)雜，在體質(zhì)、生活作息、情志等因素影響下，久病致虛，損傷臟腑，產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之象。臨床中AN患者多久病體虛，故在理濕活血解毒散結(jié)的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)虛之品以期達(dá)到祛邪而不傷正的目的。腎為先天之本，久病致虛，必傷及腎臟，腎陰陽(yáng)虛衰，腎陽(yáng)無(wú)以溫煦，腎陰無(wú)以滋養(yǎng)，肌膚失養(yǎng)反出現(xiàn)黧黑粗糙之狀。若患者出現(xiàn)腎陰陽(yáng)兩虛之狀，則需使用補(bǔ)腎之物以扶正；應(yīng)牢記脾虛濕盛為基本病機(jī)，并且治療假性AN過(guò)程中，單純使用利濕清熱等寒涼藥物往往會(huì)導(dǎo)致矯枉過(guò)正，反傷及脾胃，可加入干姜、附片、細(xì)辛等溫補(bǔ)之品顧護(hù)脾胃，將治脾貫穿疾病治療始終。真正做到祛邪與扶正相結(jié)合，共奏藥物之效。

3 臨床驗(yàn)案

患者李某，女，23歲，主因“肥胖多年”于2019年7月11日初診。患者肥胖多年，使用針灸，運(yùn)動(dòng)飲食控制均無(wú)法減重，上周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體診斷為2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥，今為求中醫(yī)系統(tǒng)治療來(lái)院就診。查體示頸部皮膚色素沉著，呈灰棕至黑色，皮膚粗糙，伴有疣狀贅生物，平素怕熱，出汗，易感冒，但不喜涼，納多，眠差，便溏，舌暗有瘀斑，苔白，脈滑。查體：血壓：155/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率：70次/min，身高：165 cm，體質(zhì)量：105 kg，BMI:38.57 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖：8.6 mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白：弱陽(yáng)性；白細(xì)胞：3+。HbA1c：7.2%。生化全套：尿酸：387 mol/L(155～357 mol/L)；葡萄糖：7.5 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)；三酰甘油：2.68 mmol/L(0.56～1.70 mmol/L)；高密度脂蛋白：0.82 mmol/L(1.29～1.55 mmol/L)；低密度脂蛋白：3.51 mmol/L(<3.4 mmol/L)。空腹胰島素：69.46pmol/ml(4.03～23.46pmol/ml)?？崭筩肽：11.36pmol/L(250.0～600.0pmol/L)；高血壓病篩查：血管緊張素Ⅰ：10.31。血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。診斷：2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、假性AN。證屬濕瘀互結(jié)，寒熱錯(cuò)雜。予清熱利濕活血化瘀，組方：荷葉30 g，葶藶子30 g，車前草30 g，蒲公英15 g，合歡花30 g，合歡皮30 g，酸棗仁30 g，升麻15 g，連翹15 g，野菊花15 g，鉤藤30 g，紫花地丁15 g，瓦楞子30 g，牛膝15 g。7劑，日1劑，早晚溫服。

2019年7月18日二診：患者服藥后無(wú)明顯不適，舌暗苔白膩，查空腹血糖7.1 mmol/L。組方去牛膝加豆蔻15 g。

2019年7月25日三診：患者皮疹無(wú)明顯變化，服藥后無(wú)明顯不適，查空腹血糖7.1 mmol/L。查尿常規(guī)：尿蛋白：1+；葡萄糖：4+；白蛋白：4+。給予上方加雞血藤30 g，小茴香15 g。

2019年8日9日四診：患者皮疹稍變薄，眠差，大便略干，舌稍暗，查尿常規(guī)示尿蛋白：弱陽(yáng)性；葡萄糖：4+；白蛋白：3+。組方：黃精30 g，玄參30 g，雞血藤30 g，瓦楞子30 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，炒酸棗仁15 g，荷葉30 g，蒲公英30 g，合歡皮30 g，合歡花30 g。

2019年10月22日五診：患者皮疹有所減輕，組方如下：生石膏30 g，忍冬藤30 g，砂仁15 g，醋莪術(shù)15 g，連翹15 g，知母30 g，瓦楞子30 g，升麻15 g，蒲公英30 g。

2019年12月5日六診：患者皮疹色變淡，大便仍干，舌苔白膩。查體示：身高165 cm，體質(zhì)量92 kg，BMI：33.79 kg/m2。組方如下：火麻仁15 g，玄參30 g，蒲公英30 g，瓦楞子30 g，忍冬藤30 g，連翹15 g，生石膏30 g，荷葉30 g，砂仁15 g，豆蔻15 g，干姜15 g，莪術(shù)15 g。

按：患者初診時(shí)肥胖多年，嗜食肥甘厚味，長(zhǎng)期易脾陽(yáng)虛衰易便溏、不喜涼。嘗試減肥方法難得成效，心理壓力大，肝氣郁結(jié)致氣機(jī)阻滯，濕熱瘀阻，同時(shí)肝氣郁結(jié)上擾心神，導(dǎo)致睡眠差，汗多怕熱。脾胃受損，升降失司，寒熱失治，熱屬陽(yáng)，寒屬陰，陽(yáng)在上，陰在下，易致上熱下寒等寒熱錯(cuò)雜病癥。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)示患者屬濕瘀互結(jié)、寒熱錯(cuò)雜(熱多寒少)之癥，治以清熱利濕、活血化瘀，行氣溫中散寒。故以荷葉、葶藶子、車前草、蒲公英以清熱利濕消腫；野菊花、連翹、紫花地丁清熱解毒涼血散結(jié)以祛邪；升麻既可解毒散瘀又可助升提陽(yáng)氣；合歡花、合歡皮、酸棗仁以養(yǎng)心安神行氣解郁促進(jìn)氣機(jī)通暢；鉤藤以清熱平肝，息風(fēng)定驚；瓦楞子、牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利水通淋，引火下行以活血化瘀?？紤]到濕瘀同病時(shí)當(dāng)先著重化濕然后再酌情加重活血化瘀之品,濕邪阻滯影響脾胃運(yùn)化功能,若面面俱到則不能夠功效力專,所以在濕邪祛除適當(dāng)?shù)臅r(shí)候加大活血化瘀之品才能收到事半功倍的效果[13]。經(jīng)前期清熱利濕后，三診時(shí)加雞血藤、小茴香以行血補(bǔ)血，祛瘀血以生新血，后因血瘀之象仍未消，后期加用莪術(shù)以破血行氣、同時(shí)加入干姜、砂仁、豆蔻以行氣溫中、顧護(hù)脾胃助皮疹變淺消失。整個(gè)治療過(guò)程在利濕化瘀的基礎(chǔ)上，注重清熱解毒、行氣溫中，顧護(hù)脾胃、補(bǔ)腎益氣，使氣血津液得以正常運(yùn)行，疾病得以好轉(zhuǎn)。

4 總結(jié)與展望

近年來(lái)，假性AN逐漸得到人們的關(guān)注，由于本病易與它病相雜, 臨床治療需兼顧多種疾病，有時(shí)治療往往難盡如人意。運(yùn)用中醫(yī)辨證治療可取得較滿意療效,從濕瘀互結(jié)論治，在清熱利濕、活血化瘀、行氣的基礎(chǔ)上注意顧護(hù)脾胃，補(bǔ)腎溫陽(yáng)，祛邪扶正，保證臟腑經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣血津液正常運(yùn)行，皮膚黧黑、干燥粗糙現(xiàn)象自然得以緩解。但由于目前假性AN辨證分型尚未統(tǒng)一，以濕瘀互結(jié)論治雖有一定效果，但未有大量臨床數(shù)據(jù)以佐證，且發(fā)病機(jī)制尚未明確，因此，將臨床與科研相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，闡明具體發(fā)病機(jī)制，明確治療手段顯得尤為重要。