浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

經(jīng)血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，稱為“崩漏”。崩，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》“陰虛陽搏謂之崩”；漏，始見于《金匱要略方論》“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者”。崩漏一病，古今涵義雖有不同，但從古至今均是婦科的急危重癥，嚴(yán)重影響著女性的生活健康，歷來都是醫(yī)家重點研究的疾病之一,更有大量古代名家醫(yī)案文獻(xiàn)可供學(xué)習(xí)參考。醫(yī)案是中醫(yī)臨證的資料，它體現(xiàn)了中醫(yī)理法方藥的綜合應(yīng)用，是中醫(yī)文獻(xiàn)研究的瑰寶。誠如近代名醫(yī)秦伯未所言：“合病理、治病于一，而融會貫通，卓然成一家言，為后世法者，厥惟醫(yī)案?！盵1]因此，認(rèn)真研讀古代名家案例，對臨證辨惑釋疑，增強鑒別診斷能力，提高中醫(yī)藥療效，無疑有著極大的啟發(fā)和幫助。有鑒于此，本文特從古代名家醫(yī)案文獻(xiàn)中精選數(shù)則崩漏案例，并結(jié)合筆者學(xué)習(xí)體會和實踐經(jīng)驗予以評析，以期拓寬臨證思維。

1 案例

例1：乾內(nèi)錢氏，年五十歲，辛丑患崩，諸藥罔效，壬寅八月，身熱肢痛，頭暈涕出，吐痰少食。眾作火治，轉(zhuǎn)熾絕粒，數(shù)日淹淹伏枕，僅存呼吸。兄方浙歸，診之，謂脾胃虛寒，用八味丸料一劑，使急煎服。然胃虛久，始下咽，翌早遂索粥數(shù)匙。再劑，食倍熱減痛止，兼服八味丸良愈。癸卯秋，因勞役憂怒，甲辰春夏崩復(fù)作，六月二十日，胸飽發(fā)熱，脊痛，腰不可轉(zhuǎn)，神氣怫郁。或作內(nèi)傷，或作中暑，崩水沸騰，兼以便血，煩渴引飲，粒米不進(jìn)，至七月十三日，晝夜暈憒，時作時止，計無所出。仍屈兄診之，脈洪無倫，按之微弱，此無根之火，內(nèi)真寒而外假熱也。以十全大補加附子一劑，暈止，食粥三四匙，崩血漸減，日服八味丸，始得痊愈。乾山妻兩構(gòu)危疾，命懸須臾，荷兄遠(yuǎn)救，誠解倒懸之急。處方神良，知無出此。野人懷恩，姑俟后日玉環(huán)之報云爾。嘉靖甲辰季秋表弟方乾頓首拜書。（《女科撮要》）評議：血大至曰崩，此是急證。此患身熱體痛，吐痰少食，眾作火治，過服寒藥，脾胃久虛，轉(zhuǎn)熾絕谷，薛氏立齋予八味丸后，食倍熱減痛止而愈。次年勞憂，致崩復(fù)發(fā)，胸飽發(fā)熱，神氣怫郁，崩水沸騰，昏憒時作，多治不效。唯薛氏憑脈洪無倫，按之微弱，認(rèn)定此為無根之火，乃內(nèi)虛寒而外假熱也，以十全大補加附子崩減，日服八味丸而愈。如此復(fù)雜危重病情，辨證一寒一熱，大相徑庭；投劑一涼一溫，判若天壤，其成敗之關(guān)鍵，全在識得其中寒熱真假，仰仗于醫(yī)者之學(xué)識與經(jīng)驗耳。

例2：倪少南內(nèi)人，行經(jīng)如崩，勢不可遏，頭暈眼花，脈右寸極軟弱，左近快，此氣虛血熱之候，由氣虛而血不固也。仲景云：血脫益氣。特用人參、黃芪各三錢，白術(shù)二錢，粉草五分，荊芥穗、蒲黃、側(cè)柏葉、姜炭各一錢，三帖全瘳。（《孫文垣醫(yī)案》）

評議：氣虛血熱不能攝血之崩漏，非實證之迫血妄行之出血，此證單用止血而血必不能止，非培中氣不能補，非補脾土不能攝，案中人參、黃芪、白術(shù)、甘草培中補土乃固其本，荊芥穗、蒲黃、側(cè)柏葉、姜炭止血塞流以治其標(biāo)，其效立見，可見孫一奎氏處方用藥之精妙。

例3：大場張公享內(nèi)正，年逾四旬，傷子悲，崩涌如泉。用四物膠艾或增棕櫚棉灰毫不可遏。醫(yī)頗明義理，謂陽生陰長，無陽則陰不能生。用補中益氣以調(diào)脾培本，勢雖稍緩，然半載以來仍數(shù)日一崩，大如拳塊，徹夜不臥，胸膈脹滿，勢甚危殆。邀予診視，面色青黃，唇爪失澤，四肢麻木，遍體酸疼，六脈芤虛，時或見澀，此病久生郁，大虛挾寒之象。夫脾喜歌樂而惡憂思，喜溫燥而惡寒濕。若投膠艾止?jié)畡瑒t隧道壅塞而郁結(jié)作矣。若專用升柴提舉之法，則元氣衰耗而生發(fā)無由也。乃以歸脾湯加益智、炮姜，大劑，與服四帖而勢緩，便能夜寐，胸膈頓寬，飲食增進(jìn)。調(diào)理兩月天癸始正，記前后服人參十六斤，貧者奈何。（《舊德堂醫(yī)案》）

評議：該患崩涌如泉，前醫(yī)用四物膠艾合棕櫚補血止血，然藥后毫不可遏，后以補中益氣湯調(diào)脾培中，癥仍反復(fù)，說明未能切中病理癥結(jié)。李用粹審其脈癥，認(rèn)為此乃病久生郁，大虛挾寒之象，慮膠艾過澀，升柴過散，予歸脾湯養(yǎng)心與健脾相融，益氣與補血共進(jìn)而獲效。

例4：魏玉橫曰：劉氏媼，年七十，病血行如壯年月事，久之，淋漓不斷兩月余，耳鳴心跳，頭暈?zāi)垦?，惡食罕眠，奄奄就斃。醫(yī)者不一，有與歸脾、補中者，六味、四物者,十全、八珍者，諸治未為無見。然服歸脾、補中，則上膈脹而面腫，似不宜于補氣；服六味、四物，則少腹脹而足腫，似不宜于補血；服八珍、十全，則中脘脹而氣急，似氣血兼補又不宜。延診，先告以不宜用補，以癥皆緣補而增也。脈之，沉小而澀，兩關(guān)尤甚，且無神，曰：此肝脾兩傷之候也。以七旬之年，兩月之病，非補何以能瘳？第余之補，異乎人之補，無慮也。與熟地二兩，以一兩炒炭，杞子一兩，白芍炒、棗仁炒各五錢，酒連三分，四劑而淋漓止。去連四劑，而腫脹消，諸癥亦愈。（《續(xù)名醫(yī)類案》）

評議：是患古稀之年，血行如崩，可知病情非緩。其癥見耳鳴心跳，頭暈?zāi)垦?，惡食罕眠，奄奄就斃，大有崩決而墜之象，醫(yī)者莫不謂虛損耳。然歸脾、補中補氣，六味、四物補血，八珍、十全氣血兼補，諸癥緣補而增，變癥種種，多治未效。后醫(yī)延診，觸脈沉小而澀，兩關(guān)尤甚且無神，認(rèn)定肝脾兩傷也，告以不宜用補。然七旬之年，兩月之病，非補何以能瘳？疏方大劑熟地，輔以杞子、白芍、棗仁、酒連，四劑而淋漓即止，可謂不補氣血，補之肝腎，重在收斂以利其“藏”，于補陰之中行止崩之法，標(biāo)本兼治，藥中病機，故見捷效。

2 結(jié)語

醫(yī)案是歷代醫(yī)家活生生的臨證記錄，最能反映各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗，對臨證有著重要指導(dǎo)意義和實用價值[2]。筆者團(tuán)隊最近在編寫《古代名家急危重癥醫(yī)案選評》時,發(fā)現(xiàn)了大量古代醫(yī)家診治急危重癥的醫(yī)案記載，中醫(yī)藥在長期與急危重癥做斗爭的過程中，積累了豐富的診治經(jīng)驗，更有著獨到的治療優(yōu)勢。本文僅以數(shù)則崩漏醫(yī)案為例進(jìn)行研析，探究其治療經(jīng)驗與用藥特色，學(xué)習(xí)名家靈活運用“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法，同時彰顯中醫(yī)藥對急危重癥干預(yù)的廣闊前景。在人們對中醫(yī)藥治療急危重癥普遍缺乏信任以及中醫(yī)急危重癥學(xué)術(shù)研究相對低靡的環(huán)境下，深入整理古代名家急危重癥典型醫(yī)案，挖掘歷代名醫(yī)相關(guān)學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗，無疑是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)傳承的重要內(nèi)容，并為臨床辨識與診治此類疾病提供新的思路與方法借鑒。