李小琴，熊大經(jīng)，謝 艷，劉 洋，蔣路云 (成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610075)

鼻位于面部中央，行使著呼吸、嗅覺、美觀、共鳴、加熱濕潤以及凈化空氣等諸多功能。鼻腔疾病導(dǎo)致鼻功能的紊亂，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，滋生負(fù)面情緒，導(dǎo)致心理健康問題，尤其是慢性鼻腔疾病。本文就鼻腔疾病患者的心理健康狀況、藥物或手術(shù)治療對鼻病患者心理健康的影響、負(fù)性心理產(chǎn)生的影響因素及機(jī)制研究等方面進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)生對鼻腔疾病患者心理健康問題的重視程度，闡明心理治療在鼻腔疾病合并心理異?；颊呔C合治療中的重要地位以及中醫(yī)對鼻腔疾病患者伴發(fā)心理異常的認(rèn)識，為進(jìn)一步探索鼻腔疾病與心理健康的相關(guān)研究提供思路。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為主，人們也越發(fā)看重與身體健康息息相關(guān)的心理健康。近年關(guān)于軀體疾病與心理健康的相關(guān)研究逐漸成為熱點(diǎn)。鼻腔疾病根據(jù)發(fā)病緩急可分為急性、慢性；按病因可分為：炎性反應(yīng)性、非炎性反應(yīng)性(包括鼻中隔偏曲、結(jié)構(gòu)性鼻炎等)、腫瘤性(包括良性、惡性)、外傷性、變態(tài)反應(yīng)性及先天性等。目前針對鼻腔疾病與心理健康的相關(guān)研究，主要集中在慢性炎性反應(yīng)性和非炎性反應(yīng)性、腫瘤性及變態(tài)反應(yīng)性鼻病幾方面，對于鼻病伴發(fā)負(fù)性心理的概率、藥物或手術(shù)治療后患者負(fù)性心理改善情況、心理干預(yù)的應(yīng)用療效分析、相互影響機(jī)制、影響因素均有不同程度的涉及，但尚欠缺系統(tǒng)性和全面性。中醫(yī)相關(guān)方面的研究較少，理論基礎(chǔ)有待進(jìn)一步完善。筆者系統(tǒng)歸納了鼻腔疾病與負(fù)性心理健康的國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，為今后進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供參考。

1 鼻病患者心理健康受損情況

1.1急性鼻病患者心理健康受損情況：目前針對鼻前庭炎、急性鼻-鼻竇炎、鼻出血、鼻外傷等急性鼻病患者的心理健康研究較少，急性鼻病患者多病程短、治療效果顯著、較少引起負(fù)面情緒或負(fù)面情緒多因短期內(nèi)療效顯著而很快改善。個(gè)別研究[1]指出，鼻出血和鼻外傷住院患者的SCL-90量表中的軀體化、強(qiáng)迫、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)因子得分高于國內(nèi)常模。

1.2慢性鼻病患者心理健康受損情況：研究[2]顯示，與健康人群相比，慢性鼻腔疾病患者更易出現(xiàn)心理健康受損的情況，不同疾病及不同研究中負(fù)性心理篩查陽性率存在一定差異。

過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)作為鼻科發(fā)病率居前的變態(tài)反應(yīng)性疾病，其癥狀反復(fù)，病程日久，嚴(yán)重影響患者日常生活，往往易產(chǎn)生負(fù)性心理情緒。多項(xiàng)研究[3-7]結(jié)果顯示，過敏性鼻炎患者的心理健康水平明顯較國內(nèi)常模低。過敏性鼻炎患者中伴有心理健康受損者在所有AR患者中占比在16.5%～23.31%左右[4-5]。AR患者可產(chǎn)生多種精神心理健康紊亂癥狀，總體來說，主要與焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、敵對、軀體化、精神病性等6個(gè)方面具有較顯著的相關(guān)性，薛金梅等研究[8]結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。也有報(bào)道[9]指出，早年是否患有AR可增加晚年抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年鼻科頻發(fā)惡性傷醫(yī)事件，多為慢性鼻竇炎伴鼻息肉或鼻中隔偏曲的手術(shù)患者。根據(jù)國內(nèi)外研究[10-12]結(jié)果，慢性鼻-鼻竇炎患者術(shù)前處于焦慮狀態(tài)者約占17.00%～37.40%，抑郁的篩查陽性率在25.00%～46.10%，同時(shí)伴有焦慮、抑郁的患者約18.30%，所有患者的SCL-90因子中焦慮、抑郁、軀體化癥狀評分高于國內(nèi)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者的負(fù)性心理篩查陽性率明顯高于不伴鼻息肉者[13]，研究者認(rèn)為可能與慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者的癥狀更重、病程及用藥時(shí)間更長、手術(shù)次數(shù)更多有關(guān)。而慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲患者在敵對、偏執(zhí)、人際關(guān)系敏感三方面明顯高于無偏曲組[14]。此外，鼻中隔偏曲是引起鼻源性頭痛的重要原因之一，大部分鼻源性頭痛均符合偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，嚴(yán)重的偏頭痛(包括鼻源性頭痛)患者伴發(fā)抑郁癥的概率高達(dá)正常人群的3倍[16]。據(jù)報(bào)道，鼻中隔偏曲很可能是導(dǎo)致患者自殘、自殺的重要原因之一[17]。

鼻腔其他疾病如鼻腔惡性腫瘤的患者均可伴有不同程度的負(fù)性心理情緒[18-19]。鼻咽癌是耳鼻喉科發(fā)病率最高的惡性腫瘤[20]，已成為國內(nèi)發(fā)病率最高的十大惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。當(dāng)患者確診鼻咽癌后，對疾病預(yù)后的絕望，疾病治療的經(jīng)濟(jì)壓力，往往使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、痛苦等不良情緒。

鼻腔疾病患者伴有的心理健康問題日趨嚴(yán)重，其危害不容忽視，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者攻擊性增強(qiáng)，做出傷害自身或他人的行為。

2 綜合干預(yù)后，鼻病患者心理疾病轉(zhuǎn)歸

2.1藥物控制癥狀，過敏性鼻炎患者的心理健康程度提高：秦靜和唐冰潔[21-22]將過敏性鼻炎患者隨機(jī)分為兩組，對照組僅使用常規(guī)藥物治療，觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上加以心理干預(yù)，結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后的SAS及SDS評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究指出，過敏性鼻炎患者的鼻部癥狀對其精神心理健康具有顯著影響[23]，提示過敏性鼻炎癥狀得到控制后，心理健康狀況可相應(yīng)改善。關(guān)于其他慢性鼻病患者藥物治療前后心理狀況的對比研究缺乏相應(yīng)文獻(xiàn)。

2.2行鼻腔手術(shù)后，鼻病患者的心理健康狀況可能改善或加劇兩面發(fā)展

2.2.1多數(shù)鼻病患者術(shù)后其負(fù)性心理相應(yīng)改善：常藝瓊采用漢密頓抑郁情緒量表(HAMD)及漢密頓焦慮情緒量表(HAMA)跟蹤慢性鼻竇炎患者術(shù)前術(shù)后心理狀況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后伴有焦慮、抑郁狀態(tài)的患者數(shù)量較術(shù)前明顯減少[24]。王漢青對139例鼻中隔偏曲患者術(shù)前后的心理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行評估[25]，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的軀體化、焦慮、抑郁明顯減輕，與術(shù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。也有研究[26-27]者對CRS患者行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的心理健康進(jìn)行長期的隨訪，發(fā)現(xiàn)鼻竇炎患者的焦慮、抑郁情緒在術(shù)后呈下降趨勢，到12個(gè)月可趨于正常。

2.2.2少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)鼻病術(shù)后患者的負(fù)性心理可能加重：另一項(xiàng)長期隨訪研究[28]結(jié)果認(rèn)為慢性鼻竇炎患者的負(fù)性心理情緒在術(shù)后短期內(nèi)可得到明顯緩解，在術(shù)后3個(gè)月改善最大，此后呈緩慢上升趨勢，焦慮與抑郁情緒分別在術(shù)后7個(gè)月和9個(gè)月達(dá)到峰值，與前面的研究結(jié)果有差距，但原因尚不明確，需要更多樣本量更大、隨訪時(shí)間更長的研究來發(fā)現(xiàn)其中規(guī)律。

2.3進(jìn)行心理干預(yù)后，鼻腔疾病的治療效果及預(yù)后更佳：研究證實(shí)，心理干預(yù)聯(lián)合基礎(chǔ)治療對疾病的治療效果及預(yù)后均優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療。心理干預(yù)對鼻咽癌同期放化療患者的心理健康有顯著改善效果[29-30]。在唐冰潔的研究中，對兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(RQLQ)評估發(fā)現(xiàn)，兩組治療后患者的生活質(zhì)量均有改善，但對照組的改善程度明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。廖勝英[19]將心理干預(yù)應(yīng)用于老年性鼻出血患者的治療中，在再出血率等諸多指標(biāo)上均優(yōu)于未進(jìn)行心理干預(yù)的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鼻竇炎術(shù)后予以心理干預(yù)有助于患者術(shù)后疼痛的緩解[31]。在鼻腔疾病患者的治療中運(yùn)用心理干預(yù)效果顯著，可有效提高患者心理健康程度，增強(qiáng)臨床治療效果，改善疾病預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)身心健康。

3 中醫(yī)治療慢性鼻病患者的情志異常具有較好療效

情志異常屬中醫(yī)“郁證”范疇，當(dāng)鼻病合并郁證時(shí)往往病程日久。鼻者，氣之門戶也，鼻病日久，正氣虛損，氣機(jī)紊亂，進(jìn)而氣血津液運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯、熱邪、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的形成，故鼻病合郁證以氣虛為本，以氣滯、熱邪、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，病位主要責(zé)之肝、肺、脾，中醫(yī)以治療鼻病本證為主，兼顧合并證郁證。以辨證論治為特色，以理氣、開郁為基本治則，根據(jù)兼夾證的不同采取不同治法，如血瘀則活血化瘀、火郁則清肝瀉火、痰濕則化痰祛濕。臨床上熊大經(jīng)教授運(yùn)用疏肝理氣、開竅醒神法治療鼻病合并郁證，方選吉雷開竅湯(柴胡、黃芩、梔子、蒼耳子、辛夷、薄荷、白芷、細(xì)辛、川芎、黃芪、桔梗、茯苓、甘草)加減化裁，?？梢匀〉煤芎玫寞熜?，對患者的癥狀、體征及情志狀態(tài)均有明顯改善。

4 慢性鼻病患者產(chǎn)生負(fù)性心理的影響因素

鼻腔疾病引起心理健康問題的影響因素廣泛。性別、病程、鼻部手術(shù)次數(shù)、癥狀VAS評分、是否有并發(fā)癥、吸煙史等被證實(shí)是鼻病患者心理健康的影響因素[32]。最新研究[33]顯示，睡眠障礙、功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的空鼻癥狀是抑郁癥的高危因素。鼻咽癌患者的學(xué)歷、臨床分期、壓力知覺是焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素，積極地應(yīng)對方式是保護(hù)患者免于心理疾病的因素[34]。

更多鼻腔疾病心理健康受損的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步挖掘發(fā)現(xiàn)。對于危險(xiǎn)因素較多的鼻病患者，筆者應(yīng)給予更多的關(guān)注，同時(shí)對于患有不同鼻腔疾病的患者，排查其危險(xiǎn)因素，以制定個(gè)性化的心理干預(yù)方案。

5 慢性鼻病患者產(chǎn)生負(fù)性心理的機(jī)制研究

5.1西醫(yī)病機(jī)：有研究認(rèn)為，CO2水平在鼻腔疾病引發(fā)精神心理疾病的發(fā)病機(jī)制中的占有重要位置，鼻塞癥狀嚴(yán)重的鼻病患者易出現(xiàn)缺氧，機(jī)體CO2含量升高，PH值降低，神經(jīng)元胞漿內(nèi)Ca2+電流減少，心理覺醒程度降低，這可能是鼻病患者抑郁情緒產(chǎn)生的原因之一[35]。另一項(xiàng)研究[36]提到，AR伴抑郁患者的血清IL-6的表達(dá)明顯增高，且與患者的鼻塞癥狀呈線性相關(guān)。神經(jīng)肽S(NPS)及其受體(NPSR)被認(rèn)為可能參與調(diào)節(jié)AR患者的焦慮行為，NPSR拮抗劑可阻斷NPS對小鼠焦慮樣行為的調(diào)節(jié)作用[37]，提示NPS可改善AR患者的焦慮情緒。針對鼻腔疾病與負(fù)性心理相互影響機(jī)制的研究尚未深入，還有較大研究空間。

5.2中醫(yī)病機(jī)：中醫(yī)講究整體觀，對患者的情志歷來十分重視，情志異常以氣機(jī)失調(diào)為基本病機(jī)，鼻病患者伴發(fā)情志異常的病機(jī)與肺、肝、脾三臟功能失常關(guān)系密切。鼻為氣之門戶，熊老“鼻五度辨證”理論認(rèn)為鼻分五度，內(nèi)應(yīng)于五臟，其中下鼻甲及下鼻道為氣度內(nèi)應(yīng)于肺，中鼻甲及中鼻道(包括竇口鼻道復(fù)合體)為樞度內(nèi)應(yīng)于肝膽，鼻翼、鼻尖、鼻前庭為肉度內(nèi)應(yīng)于脾，肺、肝是與全身氣機(jī)調(diào)節(jié)最為密切的兩臟，脾胃為氣機(jī)升降之樞，故若鼻腔鼻竇引流和通氣功能失常，則可致肺脾、肝膽的氣機(jī)調(diào)節(jié)功能失常，氣機(jī)紊亂則可出現(xiàn)情志異常。反之，若情志不暢，影響氣機(jī)運(yùn)行，致肺失宣肅，或肝膽疏泄不利，或脾胃氣虛，亦可出現(xiàn)鼻局部的癥狀和體征改變，如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中道：“若七情內(nèi)郁……致鼻氣不得宣調(diào)，清道壅塞。其為病也，為衄、為癰、為息肉、為瘡瘍、為清涕、為窒塞不通、為濁膿，或不聞香臭?！本吞岬角橹究芍卤遣?。

許譯壬的研究[38]中指出鼻鼽患者中肺脾氣虛、肺氣虛寒、脾氣虛弱三種證型患者的負(fù)性心理陽性率更高，其中肺脾氣虛型患者的陽性率最高。鼻淵[13]患者中則以脾胃濕熱、膽腑郁熱、肺經(jīng)風(fēng)熱三種證型患者的負(fù)性心理陽性率更高，也可看出肺、脾、肝膽的功能異常在鼻病與情志相互影響機(jī)制中的重要地位。

6 小結(jié)

慢性鼻腔疾病患者常合并心理健康問題，在治療鼻腔慢性疾病的同時(shí)，關(guān)注其心理狀態(tài)非常必要。對伴有不同心理健康障礙的鼻病患者進(jìn)行針對性心理干預(yù)，對疾病本身的治療及心理健康的恢復(fù)均有非常積極的作用，對于建立良好健康的醫(yī)患關(guān)系也存在正面的影響，值得臨床推廣。慢性鼻腔疾病患者伴發(fā)負(fù)性心理的危險(xiǎn)因素缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相互影響機(jī)制尚待進(jìn)一步研究完善，此外，中醫(yī)在鼻腔疾病與情志相關(guān)性方面的研究有之，但數(shù)量較少，欠缺系統(tǒng)性和完整性，可加強(qiáng)相關(guān)方向的研究，為鼻科臨床全面診療慢性鼻腔疾病伴負(fù)性心理患者提供思路與依據(jù)。