王 韻，刁娟娟，陳 魯*

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南 250014 ；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，濟南 250014）

四君子湯出自于《太平惠民和劑局方》卷3，原方為人參（去蘆）、甘草（炙）、茯苓（去皮）、白術(shù)各等分為細末，每服二錢，水一盞，煎至七分，通口服，不拘時，入鹽少許，白湯點亦得?！?榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱。心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之?！彼木訙谂R床上常用作消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)方。

脾處中焦，為氣血生化之源，后天之本，五臟皆秉受脾生化的氣血而發(fā)揮正常的生理功能，李杲在《脾胃論》中提及：“百病皆由脾胃衰而生也”，故四君子湯作為治療脾胃氣虛，運化乏力所致的各臟諸病的基礎(chǔ)方，在臨床應(yīng)用十分廣泛，《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》這樣評價四君子湯：“此手足太陰、足陽明藥也……氣足脾運，飲食倍進，則余臟受蔭，而色澤身強矣?！北疚膬H討論四君子湯在脾虛泄治療中的加減化裁。

1 小兒脾虛泄瀉病因病機分析

《脈因癥治·內(nèi)傷泄瀉》中記載：“脾虛泄之因，脾氣素虛，或大病之后，過用寒涼，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥?！毕忍旆A賦不足，后天調(diào)護失宜，或久病遷延不愈，皆可導(dǎo)致脾胃虛弱。胃弱則腐熟失職，脾虛則運化失常，因而水反為濕，谷反為滯，清濁不分，合污而下，而成脾虛瀉。

1.1 濕 《羅氏會約醫(yī)鏡·泄瀉》謂：“瀉由脾濕，濕由脾虛?！睗衽c脾虛可互為因果，或因脾虛生濕，或因濕盛困土而致脾虛。濕邪又分內(nèi)濕與外濕，一者脾虛易生濕，濕性彌漫，濕阻中焦則脘痞腹脹，大便不爽；二者外感濕邪，常易困脾，導(dǎo)致脾陽不振，運化無權(quán)，從而導(dǎo)致水濕內(nèi)生、停聚，發(fā)為泄瀉。

1.2 食 《內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，脾胃乃傷”，《景岳全書》中記載：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃”，小兒為“純陽”之體，生機蓬勃，發(fā)育迅速，需要攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)以滿足其快速生長，從而導(dǎo)致脾胃負擔過重，加之乳食不知自節(jié)，易內(nèi)傷飲食，導(dǎo)致泄瀉。相反，小兒脾常不足，脾臟運化能力不及，則易導(dǎo)致乳食內(nèi)滯，腐熟無力，發(fā)為泄瀉。

1.3 氣滯 脾胃乃后天之本，位居中焦，為人體氣機升降之樞，而小兒脾胃功能尚未健全，脾虛不運則氣不流行，致使清氣不升，濁氣不降，停滯于中焦，水谷不分，清濁不別，則生為飧瀉。

綜上所述，脾虛型泄瀉是由于小兒先天脾陽不足，運化水谷精微的能力較弱，或后天調(diào)護失宜，有形之邪內(nèi)生，或久病遷延不愈，脾陽、脾陰進一步受損，水谷運化失司，清陽無力升舉，水谷混雜而下則成泄瀉。

2 小兒脾虛泄瀉的辨證認識

對于小兒脾虛泄瀉的辨證分型目前尚無統(tǒng)一標準，1979 年10 月中華醫(yī)學會第七屆全國兒科學術(shù)會議將泄瀉虛證分為：脾陰虛、脾氣虛、脾腎陽虛。據(jù)1997年中醫(yī)虛證研究，將脾虛泄瀉分為脾陰虧虛、脾胃陽虛、脾胃虛弱、脾腎陽虛、脾虛肝旺證[1]。但總結(jié)發(fā)現(xiàn)臨床以參苓白術(shù)散證、健脾丸證、異功散證、七味白術(shù)散證最為常見。

3 四君子湯類方的古今研究

頓寶生[2]認為類方可分為兩類，一類是類方之間沒有源流衍化關(guān)系，但是在功效、主治病證等方面極其類似；另一類類方之間以源流關(guān)系為主，并且在組成、功效、主治病證上極其類似。對類方的研究最早可見于師沛的《祖劑》。后世醫(yī)家如清朝徐大椿所著的《傷寒論類方》則為類方研究的經(jīng)典著作。通過對類方的研究，比較同一類方中每首方劑的異同，從而在整體上把握該類方的組方用藥規(guī)律，辨清其臨床適應(yīng)證候。

四君子湯作為治療脾胃氣虛證類方的基礎(chǔ)方，后世眾多補益劑多從該方演化而來，臨床以面白，食少，氣短，乏力，舌淡苔白，脈虛弱為辨證要點。該方僅取人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味藥，溫而不燥，補而不峻，配伍簡易得當，共奏健脾益氣之功，同時又為臨證處方提供加減依據(jù)。

3.1 參苓白術(shù)散 參苓白術(shù)散，在四君子湯基礎(chǔ)上加化濕行氣的砂仁，滲濕健脾的薏苡仁，健脾補中的山藥、扁豆、蓮子，宣肺止咳的桔梗，較四君子湯健脾作用更甚，同時兼有祛濕止瀉之功。

《太平惠民和劑局方》卷三中參苓白術(shù)散主健脾益氣，和胃滲濕，用于脾胃虛弱，食少便溏，四肢乏力，形體消瘦，胸脘痞塞，腹脹腸鳴，面色萎黃，舌苔白膩，脈細緩?！镀穸徽睢分杏糜诙化?，脾胃氣弱不能消食?！舵€京直指》中用于久瀉傷脾胃，氣虛脈弱，飲食不化?！秼胪賳枴肪矶杏涊d參苓白術(shù)散可用于急驚后和氣助胃。《幼科指南》中記載其可用于小兒脾胃久虛，不能轉(zhuǎn)運，無以榮其氣，或胎中受毒，臟腑蓄水，以致手足極細，項小骨高，尻削體瘦，肚大臍實，啼哭胸高，名曰丁奚；或虛熱往來，頭骨分開，翻食吐蟲，煩渴嘔噦，名曰哺露。《醫(yī)學心悟》記載參苓白術(shù)散可健脾養(yǎng)胃，主癰疽脾虛者。《己任編》中記載參苓白術(shù)散可用于小兒疳證，頭大肚大，筋青，四肢獨細。《景岳全書》論治中記載：“若因勞倦傷脾，氣虛不斂而面目虛浮者，宜參苓白術(shù)散、歸脾湯，或十全大補湯?！薄斗N痘新書》卷四記載參苓白術(shù)散可健脾去積，主痘瘡虛泄。小便清利，其糞或白或黑，或飲食不化，其氣腥，其泄則滑溜自下而無聲者。

徐琛[3]運用參苓白術(shù)散治療癥見久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀溏，或水樣，帶有奶瓣或不消化食物，神疲納呆，面色少華，舌質(zhì)偏淡苔薄膩，脈弱，指紋淡的患兒。曹霞等[4]運用參苓白術(shù)散治療一間斷腹瀉3 月余的患兒，其近一月大便日行7～8 次，便質(zhì)稀薄，蛋花湯樣甚至水樣便，色黃，無黏液膿血，伴納差，倦怠，神疲乏力。查體：精神欠佳，面色少華，皮膚彈性可，無明顯脫水征，腹軟，叩診鼓音。舌淡苔白，脈弱。桑杲用參苓白術(shù)散治療一患兒反復(fù)泄瀉4 周，就診時見泄下清稀不臭，便次多而量少，腹稍脹，舌淡苔薄白，指紋淡紅[5]。陳子珺[6]認為參苓白術(shù)散可應(yīng)用于兩個方面：一是以咳嗽、痰多色白、胸脘痞悶為主要表現(xiàn)的肺脾氣虛痰濕證；另一方面是以胸脘痞悶、飲食不化、腸鳴泄瀉、四肢乏力、面色萎黃為主要表現(xiàn)的脾胃氣虛夾濕證。趙仲祿等[7]運用參苓白術(shù)散治療一腹瀉6 年余的患者，癥狀時輕時重，就診時泄瀉如水樣或糊狀，兼見便血，納水果等稍涼之物則腹瀉甚，右下腹隱痛連及臍周，喜按，納差神疲，時脘腹脹，眠尚可，面色萎黃，精神尚可，舌淡胖大，苔水滑中心白膩，脈弦緩。

3.2 健脾丸 健脾丸是在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、肉豆蔻健脾止瀉；山楂、神曲、麥芽消食化滯，以消食積；木香、砂仁、陳皮理氣和胃，暢中消痞；稍用黃連清熱燥濕以治濕熱，具有健脾和胃、消食止瀉之功。

《證治準繩》類方中健脾丸主健脾消食，瀉熱導(dǎo)滯。治脾胃虛弱，食積內(nèi)停，脘腹痞脹，飲食減少，大便溏薄，苔膩微黃，脈濡弱。《痘疹傳心錄》卷十九記載健脾丸可用于小兒脾虛身熱。《東醫(yī)寶鑒·雜病篇》中記載健脾丸可健脾胃，進飲食，消化水谷，主噯氣?！洞群郊分薪∑⑼杩山∑㈤L肌，調(diào)補精神，主小兒脾虛腹大，四肢消瘦，一切傷脾疳證。《會約》卷十二中記載健脾丸可用于治療麻后失調(diào)，體瘦氣虛，或成疳疾，或生泄瀉?！赌珜汖S集驗方》卷上記錄健脾丸可促使小兒飲食多進，生肌長肉，主小兒糞后紅。

王敏運用健脾丸合香蘇散治療一患者，癥見脘腹痞悶而脹，進食后加重，拒按，納食減少，時有噯氣，其氣臭，噯氣后稍舒，大便溏薄，其味臭，神疲肢軟，少氣懶言，舌紅，舌體胖，邊有齒痕，苔黃厚稍膩，脈滑略數(shù)[8]。蔣盛花[9]研究健脾丸可用于小兒厭食癥，表現(xiàn)為食欲減退或者無食欲，部分患兒伴有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐以及便秘等。徐靜[10]運用健脾丸治療一患兒，癥見大便如蛋花湯樣，每日5～8 次，有泡沫，酸臭，納呆、多汗，舌淡偏紅，苔微黃，指紋淡。王茂源等[11]運用健脾丸治療一患兒，該患兒于就診前一日外出傷風出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，泄瀉清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，苔白膩，脈浮緩。

3.3 異功散 異功散，又名五味君子湯，即在四君子湯基礎(chǔ)上加陳皮，以行氣健脾，使中焦氣滯得除，補中有行，補而不滯。異功散出自于《小兒藥證直訣》，書中記載其可益氣健脾，行氣化滯，用于脾胃氣虛兼氣滯證見飲食減少，大便溏薄，胸脘痞悶不舒，或嘔吐泄瀉等。

《脾胃論》中異功散用于治療脾胃虛冷，腹鳴，腹痛，自利，不思飲食。《小兒藥證直訣》卷下記載異功散主健脾理氣，用于脾胃虛弱，中焦氣滯，飲食減少，大便溏薄，胸脘痞悶不舒，或嘔吐泄瀉?！秹凼辣Ｔ分杏杏涊d異功散可用于小兒脾胃虛弱，吐瀉不食，或驚搐痰盛，或睡而露睛、手足指冷，或脾肺虛弱、咳嗽吐痰，或虛熱上攻、口舌生瘡、弄舌流涎?！侗氪橐分杏涊d：“一小兒吐乳不食，手足搐搦，痰涎上涌，手足指冷，額黑唇青，此腎水勝心火也，用五味異功散加木香、炮姜，頓愈；去姜，又數(shù)服而愈。”《瘴瘧指南》中記載異功散可治瘴后，精神少，不喜飲食。此藥能調(diào)胃進食，順氣化痰，不冷不燥，功效尤多。

董小康[12]運用異功散加減治療小兒癥見納呆或拒食，面色萎黃，倦怠乏力，容易出汗，大便溏薄，舌淡胖或有齒痕，脈無力。門學民運用小兒異功散加味治療一自感胸部憋悶，胸痛，飲食可，背困，怕冷明顯，四肢乏力，頭暈，排便無力，睡眠可達5 h，舌苔白，脈細的患者[13]。陳明嶺運用五味異功散合消風散治療一蕁麻疹反復(fù)發(fā)作2 年余的患者，癥見起紅色風團，每日復(fù)發(fā)，發(fā)作時瘙癢明顯，惡風，口苦，易腹脹，大便稀，睡眠一般，小便可，舌紅苔黃白膩，脈弦細[14]。黃世珍[15]運用異功散治療一反復(fù)咳嗽、咳痰3 月余的患者，就診時癥見：咳嗽、咳痰稀薄，痰量不多，咳聲低弱，自汗，納差，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃，舌淡苔薄，脈細無力。

3.4 七味白術(shù)散 七味白術(shù)散，又名白術(shù)散，在四君子湯基礎(chǔ)上加藿香、木香、葛根，萬全在《幼科發(fā)揮》中有云：“白術(shù)散乃治泄作渴之神方”，方中葛根甘辛平，鼓舞胃氣上行而止瀉，藿香辛溫芳香化濁祛濕而和中止嘔，木香辛苦溫行氣止痛，全方配伍，脾胃自健，則嘔泄止。

《小兒藥證直訣》中記載其可健脾益氣，和胃生津，主脾胃虛弱，津虛內(nèi)熱證。嘔吐泄瀉，肌熱煩渴。《景岳全書》論治中記載：“若因飲酒過度，濕熱上聚而面目浮腫者，宜葛花解酲湯，或七味白術(shù)散?！薄独鋸]醫(yī)話》中記載：“七味白術(shù)散，治小兒久瀉脾虛者最靈?！?/p>

孫定隆運用七味白術(shù)散加減治療一納差、便溏、消瘦20 余年，伴見疲乏無力、腹脹腹痛、噯氣吞酸，舌淡脈弱的患者[16]。劉凌伶等[17]運用七味白術(shù)散治療一反復(fù)口氣臭穢1 年余，口腔潰瘍2 周的患兒，就診時患兒癥見口臭，伴口腔潰瘍，潰瘍處疼痛，自覺口中有甜膩味，納差，饑不欲食，渴但欲飲熱水，困倦乏力，形體消瘦，面色稍黃，淡邊有齒印，舌苔白厚膩如積粉，苔中央有裂紋，脈細滑，二便尚可。王紅軍等[18]運用七味白術(shù)散加減治療一患者，癥見：神疲乏力，面色萎黃，陣發(fā)咳嗽，咳咯黃痰，晨起口苦，腹脹納差，糞質(zhì)稀薄，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈數(shù)。楊晨等[19]運用七味白術(shù)散加減治療一汗出過多1 年余的患兒，癥見：自汗，偶有盜汗，汗出遍及全身，神疲，夜寐欠安，手足心熱，納少，食欲不振，時有腹痛，大便不成形，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。吳曙粵運用七味白術(shù)散治療一因飲食不潔腹瀉5 d 的患兒，癥見腹瀉，每日5～7 次，為便質(zhì)稀溏，甚者如水樣，夾有食物殘渣，未聞及特殊氣味，無惡寒發(fā)熱，無嘔吐，無腹痛、腹脹，食欲減退，精神稍差，尿量正常，肛周濕而不紅，舌質(zhì)淡，苔白膩[20]。

4 小結(jié)

小兒泄瀉是我國衛(wèi)生部規(guī)定重點防治的小兒四大疾病之一[21]，四君子湯類方在治療小兒泄瀉脾虛證時，在健脾益氣的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同兼證靈活化裁，在功效和主治上同中有異，各有側(cè)重，以發(fā)揮更好的臨床療效?？傊?，應(yīng)多做一些經(jīng)典方劑的類方積累，以便方劑配伍的原則以師其方意，多看、多想方劑配伍的變化以明其變通。對類方方證進行整理、歸納，揭示各方劑類方的特異性證候，從而把握臨床運用規(guī)律。