李先曉 朱青霞

腦卒中后抑郁(Post stroke depression,PSD)，是腦卒中后最為常見(jiàn)且最具有危害性的神經(jīng)精神疾病并發(fā)癥，臨床癥狀主要是以情緒低落、愛(ài)好缺失、興趣喪失為主的核心癥狀；同時(shí)出現(xiàn)不同程度的焦慮、逼迫、自責(zé)等精神癥狀；還時(shí)常伴隨著嚴(yán)重的失眠、胃腸功能紊亂、性功能和精力下降等非特異性的軀體癥狀。PSD不僅延長(zhǎng)患者神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)周期，還嚴(yán)重影響著患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[1]及認(rèn)知功能的恢復(fù)[2]，給患者及家庭帶來(lái)前所未有的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)今我國(guó)PSD患者占腦卒中患者的比例高達(dá)60%[3，4]，但是PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確[5]。在治療PSD上，目前西醫(yī)方面方法多樣，但是仍以藥物治療為主，雖臨床上取得一定的效果，但是西藥帶來(lái)的負(fù)面作用亦無(wú)法忽視，尤其是撤藥綜合征和藥物的成癮性，且這些藥物對(duì)患者基礎(chǔ)疾病腦卒中的治療沒(méi)有任何幫助，因此使用西藥治療PSD具有一定的局限性。

中醫(yī)治療PSD主要是抓住病機(jī)，進(jìn)行辨證施治，且臨床上已取得顯著的效果。朱青霞教授長(zhǎng)期從事腦血管疾病及康復(fù)的臨床治療工作，對(duì)于腦血管疾病，尤其對(duì)缺血性PSD見(jiàn)解獨(dú)到。余跟師多年，受益頗多，僅從一隅談?wù)勛约旱囊?jiàn)解，供大家參考。

1 中醫(yī)醫(yī)家對(duì)PSD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)目前將PSD歸屬于“中風(fēng)”和“郁證”合病的范疇，中風(fēng)起于先，郁證發(fā)于后，屬于情志疾病的范疇[6]。臨床表現(xiàn)有：患者中風(fēng)之后，出現(xiàn)的心情抑郁不舒、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、煩躁不安或易怒喜哭，或咽中如有物梗阻、吐之不出、咽之不下等癥狀。大多數(shù)醫(yī)家將PSD的病因歸于情志所傷，病發(fā)與肝臟密切相關(guān)，其次觸及心、脾。作為“中風(fēng)”與“郁證”之合病，其病位在腦，也有虛證和實(shí)證的差別，實(shí)證多有氣機(jī)郁滯、瘀血內(nèi)阻、痰濁阻滯或氣血上逆等；虛證多有正氣不足、臟腑虧虛、陰血虧損等；兩者相互作用，虛實(shí)統(tǒng)籌相兼。但中醫(yī)對(duì)PSD的病因病機(jī)、辨證分型的認(rèn)識(shí)眾說(shuō)紛紜，目前還無(wú)統(tǒng)一準(zhǔn)則。

2 朱青霞教授對(duì)PSD的認(rèn)識(shí)

PSD的病位在腦，其發(fā)于中風(fēng)之后，首先應(yīng)以中風(fēng)為基礎(chǔ)疾病，其次是因?yàn)橹酗L(fēng)而誘發(fā)的一系列以情緒低落為主要癥狀的神經(jīng)精神類(lèi)癥狀，其具有獨(dú)特的病因病機(jī)及臨床癥狀。導(dǎo)師朱青霞教授結(jié)合自身多年從事腦血管疾病治療的經(jīng)驗(yàn)，主張從肝腦論治卒中后抑郁，即首先立足于中風(fēng)這一基礎(chǔ)疾病，結(jié)合病位在腦和患者表現(xiàn)的抑郁癥狀及其他臨床伴隨癥狀，進(jìn)行辨證施治。

PSD既發(fā)于中風(fēng)之后，中風(fēng)病位在腦，即PSD的發(fā)生亦與腦密不可分。腦為奇恒之府，由先天、后天及臟腑之精，尤其是腎精化生而來(lái)。居于頭顱腔內(nèi)，與髓相通，構(gòu)成了腦脊髓環(huán)。腦具有主生命活動(dòng)，維持和調(diào)節(jié)整個(gè)生命活動(dòng)，藏于顱內(nèi)，不可受絲毫的損傷，輕則大病、重則立死的特點(diǎn)；腦為髓精匯聚之所，具有主意識(shí)思維活動(dòng)的特點(diǎn)，《素問(wèn)集注》云：“頭為精隨神明之府”；具有主感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，耳鼻目舌等感覺(jué)器官位于頭部，內(nèi)通于腦，其功能均由腦來(lái)完成；具有主記憶的特點(diǎn)，《本草備要》云：“人之記憶皆在腦中”。

患者缺血性卒中后，腦受損嚴(yán)重，其生理功能、內(nèi)部解剖等均發(fā)生變化，腦主神志即腦主精神、意識(shí)及思維和腦主感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的生理特點(diǎn)受到影響，加之患者病情重且病程較長(zhǎng)，致使正氣虧損于內(nèi)、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)。主要從以下幾個(gè)方面理解：首先，患者中風(fēng)之后，腦部受損，病情嚴(yán)重，正氣日益耗損，久則出現(xiàn)氣虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，其激發(fā)和興奮人體精神活動(dòng)的能力就會(huì)下降，患者隨之出現(xiàn)精神萎靡的癥狀，久積病情加重發(fā)為郁證；患者中風(fēng)之后，因腦部受創(chuàng)，腦主感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及腦主神志的功能受損，患者吞咽功能障礙，飲食銳減，致使脾胃之氣虛損，清陽(yáng)之氣不升反降，木火功能受到遏制，日久則氣機(jī)升降失常發(fā)為肝郁。其次，中風(fēng)病程一般較長(zhǎng)，導(dǎo)師立足于“久病必瘀”的實(shí)踐理論，強(qiáng)調(diào)瘀血既是缺血性PSD的致病因素，亦是病理產(chǎn)物。正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所云：“瞀悶，即小事不能開(kāi)展，即是瘀血”“肝氣病，即愛(ài)生氣是血府血瘀”的觀點(diǎn)?；颊咧酗L(fēng)之后，疾病日久致使正氣虧虛，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行，使得血液運(yùn)行障礙、停于脈道，氣虛愈甚則血瘀愈甚。而肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，其調(diào)暢氣機(jī)功能的正常發(fā)揮有賴于血的濡養(yǎng)，患者中風(fēng)之后體內(nèi)形成的瘀血阻塞脈道，使得血液流通受阻，致使肝失血濡、氣機(jī)失暢，久則發(fā)為郁證；且瘀血阻澀脈道，亦可致心脈受阻，心失濡養(yǎng)，則神魂不守，日久心失所主則發(fā)為郁證。再次，患者中風(fēng)之后，因氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯竅道、脈絡(luò)，致使一些中風(fēng)后遺癥的產(chǎn)生，如半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)謇澀等，患者的工作、生活、社交等都受到影響，社會(huì)及家庭地位發(fā)生巨大的變化，患者一時(shí)不能接受這種劇變，再加之旁人無(wú)法理解及體會(huì)其內(nèi)心的感受，長(zhǎng)期易使患者出現(xiàn)情志不暢、驚恐不安、不愿表達(dá)自己想法的現(xiàn)象，疾病雖然還沒(méi)有形成，但是肝郁的現(xiàn)象已經(jīng)十分顯露，日久發(fā)為郁證?！妒栉暹^(guò)論》亦云：“嘗貴后賤……五氣流連，病有所病”，該觀點(diǎn)明確指出因社會(huì)地位的轉(zhuǎn)變，精神情志方面可能引起相應(yīng)的變化。

導(dǎo)師在治療缺血性PSD時(shí)，從肝腦同治理論出發(fā)，不僅僅局限于疏肝解郁，更重視中風(fēng)這一基礎(chǔ)疾病對(duì)患者機(jī)體造成損傷，治療現(xiàn)病而不忘基礎(chǔ)疾病，故療效顯著。

3 治法與方藥

朱青霞教授治療缺血性PSD立足于腦肝同治的理論，以益氣祛瘀通絡(luò)、疏肝解郁為治則，自擬益氣活血解郁湯治療該病。本方源于清朝王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽(yáng)還五湯和宋代《太平惠民和劑局方》中的逍遙丸，由朱青霞教授據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)精心化裁而成。益氣活血解郁湯，一方面可氣血統(tǒng)籌兼顧，行補(bǔ)并施：補(bǔ)氣兼以行氣，使氣充而不令其郁；活血而忽視補(bǔ)血，因此可避免破血傷血。另一方面疏養(yǎng)并施、肝脾同調(diào)，兼顧健運(yùn)中焦與疏達(dá)肝氣：疏肝解郁，使得機(jī)體肝氣得舒則一身之氣盡舒；健胃運(yùn)脾，使得氣血生化得源，既能夠避免肝盛乘脾之象，亦可解“土壅木郁”之結(jié)。藥物組成為：生黃芪、茯苓、柴胡、香附、郁金、桃仁、當(dāng)歸尾、地龍、川芎、赤芍、白術(shù)等十多種中草藥組成。

其中君藥為黃芪、茯苓，臣藥為郁金、柴胡、香附、紅花、桃仁，佐藥為當(dāng)歸尾、地龍、川芎、赤芍、白術(shù)、山萸肉，使藥為甘草。運(yùn)用黃芪能夠大補(bǔ)脾胃之元?dú)獾乃幮訹7]；茯苓可祛邪、扶正；此二者共為君藥。郁金擅長(zhǎng)活血止痛、行氣解郁，能夠治療血瘀肝郁的癥狀；柴胡善于調(diào)達(dá)肝氣；香附以其芳香辛行的特性，可散肝氣之郁結(jié)；三者配伍可使肝氣得以疏理，氣機(jī)得以通暢。紅花辛散溫通，有活血散瘀的作用，與香附合用，可理氣活血；桃仁能夠通利血脈，起到活血祛瘀的功效。地龍善于通行經(jīng)絡(luò)，與黃芪等合用，可補(bǔ)氣活血；當(dāng)歸尾具有活血、補(bǔ)血的功效；川芎是疏通氣血之品，具有活血化瘀、行氣止痛的功效；赤芍味苦性寒，能夠疏散肝經(jīng)之火，具有涼血散瘀、清熱止痛的作用。以上4味藥物合用，可增強(qiáng)活血化瘀、行氣通絡(luò)的功效。白術(shù)可以健脾益氣，亦可補(bǔ)氣以行血；與茯苓合用，使機(jī)體氣血生化有源。再用朱青霞教授經(jīng)驗(yàn)藥物山萸肉，用來(lái)治療久病造成的機(jī)體虛弱。以上6味藥物共同作為佐藥。甘草能夠補(bǔ)脾益氣、調(diào)和藥性、減緩藥物毒副藥性。

4 驗(yàn)案舉例

魏某，女，65歲，河南漯河人，以“情緒低落伴半身不遂7個(gè)月，加重2周”為主訴入院。既往腦梗死病史7個(gè)月，高血壓病史5年，糖尿病病史10年。7個(gè)月前，患者突然出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，左側(cè)肢體麻木無(wú)力，遂來(lái)醫(yī)院就診，查頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)新鮮梗死灶。經(jīng)治療，患者癥狀明顯改善后出院，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，隨后進(jìn)行康復(fù)治療。在康復(fù)治療及回家休養(yǎng)期間，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者時(shí)常出現(xiàn)默默不欲言，情緒不寧，噫氣，對(duì)身邊事物喪失興趣等情況。刻下癥：神志清楚，精神萎靡，語(yǔ)聲低微，默默不欲言，胸部滿悶，時(shí)常以手捶胸，情緒不寧，垂頭喪氣，對(duì)身邊事物喪失興趣，左側(cè)肢體半身不遂，自汗，納食減少，大便無(wú)力，小便正常。面色晦暗，舌質(zhì)暗，苔薄，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀。朱青霞教授立足于從腦肝論治的理論，欲自擬益氣活血解郁湯。方藥組成：生黃芪60 g，茯苓20 g，柴胡15 g，香附12 g，郁金12 g，桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸尾12 g，地龍9 g，川芎12 g，赤芍12 g，白術(shù)12 g，山萸肉20 g，甘草6 g。7劑，分早晚2次服用。二診訴，疲乏無(wú)力、自汗、胸部滿悶好轉(zhuǎn)，食欲仍不佳，情緒低落好轉(zhuǎn)不明顯。守上方，生黃芪減至45 g，加砂仁6 g，炒麥芽20 g。連續(xù)14劑。三診訴，情緒低落與乏力明顯好轉(zhuǎn)，自汗消失，左側(cè)肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，飲食正常，大小便正常。守上方，生黃芪減至30 g，去麥芽20 g，繼服14劑。上述情緒低落、胸部滿悶、默默不欲言、疲乏無(wú)力癥狀基本消失。該患者共治療5周為5個(gè)療程。

按：朱教授治療PSD習(xí)慣以口服中藥1周為一個(gè)療程，約4～6周癥可改善。該患者氣虛、血瘀、肝郁癥狀明顯，其中氣虛之象更甚，故應(yīng)用大劑量黃芪以大補(bǔ)脾胃元?dú)猓至看筮^(guò)補(bǔ)而壅滯，而量少氣虛之證不能緩解，故配以行氣、活血之品如茯苓、香附、郁金、柴胡等，補(bǔ)中有疏、補(bǔ)而不滯；患者有血瘀之象，故配以祛瘀活血之品，恐傷血以致血瘀更甚，故予以活血補(bǔ)血之品如地龍、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍等，使祛瘀活血而不傷血；患者肝郁之象明顯，肝盛乘脾，以致患者飲食減少，故配以疏肝、健脾之藥如郁金、香附、柴胡、白術(shù)、茯苓。以上藥物合用，以奏補(bǔ)氣、祛瘀通絡(luò)、疏肝解郁及顧護(hù)脾胃之功效。

5 小結(jié)

朱青霞教授治療缺血性PSD，立足于肝腦同治的理論，疏肝解郁的同時(shí)，不忘基礎(chǔ)疾病給患者帶來(lái)的損傷，在PSD的治療中取得顯著效果，拓寬了治療PSD的治療思路。