黃一珊，張博荀，王 涵

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站，北京 100700；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞ 仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

甲狀腺彌漫性病變是由多種原因?qū)е录谞钕俟δ芸哼M或減低的共同超聲表現(xiàn)，主要包括甲狀腺功能亢進癥，如Graves 病，急性、亞急性甲狀腺炎，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏?。┑萚1]，多伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)病率逐年增高，以女性居多。西醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺疾病與遺傳、環(huán)境、精神創(chuàng)傷、自身免疫紊亂等相關(guān)。中醫(yī)學(xué)對于甲狀腺彌漫性病變多從頸部腫大及結(jié)節(jié)等體征上予以定義，歸屬于“癭病”范疇。中醫(yī)辨證論治可改善癥狀，但對于改善臨床檢驗指標(biāo)并無可靠把握。仝小林院士提出“態(tài)靶因果”辨治方略，以病為參，以態(tài)為基，以癥狀（或指標(biāo)）為靶，以因為先，以果為據(jù)，全方位辨治疾病[2]，彌補了傳統(tǒng)辨證論治的不足。本文通過總結(jié)仝小林常用三味小方“夏枯草、貓爪草、木賊草”應(yīng)用經(jīng)驗，闡述甲狀腺彌漫性病變態(tài)靶同調(diào)的辨治理論。

1 七情失常為因

《濟生方·癭瘤論治》載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉?！薄妒備洝费裕骸鞍`瘤乃憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也?！笨梢?，憂恚內(nèi)傷、氣機失常為甲狀腺疾病發(fā)生的重要原因，且女性更易罹患。一方面，女性情感較男性更為敏感細(xì)膩，并且承受社會環(huán)境的多重身份壓力，易于驚悸憂思，抑或急躁動怒，導(dǎo)致體內(nèi)氣機失于調(diào)和，誘發(fā)疾病。臨床上甲狀腺疾病患者多有精神壓力大，長期緊張焦慮等誘因。另一方面，女子以肝為先天，肝臟體陰用陽，喜條達而惡抑郁，女子經(jīng)孕、產(chǎn)、乳等生理現(xiàn)象常致肝陰不足[3]，加之情志失常導(dǎo)致肝失疏泄，氣機郁結(jié)于足厥陰肝經(jīng)循行之頸部，發(fā)而為病。仝小林根據(jù)甲狀腺疾病的臨床發(fā)病特點，提出“諸結(jié)癖瘤，菱形發(fā)病皆屬于郁”的病機，認(rèn)為女性甲狀腺疾病多與乳腺結(jié)節(jié)、增生，子宮肌瘤/卵巢囊腫等伴隨發(fā)生（即女性“三聯(lián)征”），與情志郁結(jié)密切相關(guān)[4]。治療時應(yīng)重視病因，調(diào)暢情志，才可有效防止疾病發(fā)展。

2 痰瘀互結(jié)、臟腑虛衰為果

《靈樞·百病始生》載：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！逼咔閮?nèi)傷、氣機失調(diào)常導(dǎo)致有形之邪積聚凝結(jié)。痰瘀凝結(jié)于頸部，則導(dǎo)致甲狀腺腫大，或可捫及結(jié)節(jié)。疾病后期，因?qū)嵵绿?，耗傷正氣，多累及肝脾腎三臟，出現(xiàn)氣虛、陰虛等表現(xiàn)。肝郁日久化火傷陰，肝腎同源，日久導(dǎo)致肝腎陰虛；脾虛痰生，運化不利，氣血生化乏源，日久可導(dǎo)致氣血雙虧。甲狀腺疾病發(fā)展至后期多損傷正氣，甚至導(dǎo)致臟腑虛衰，例如甲狀腺炎可導(dǎo)致甲狀腺功能減低，出現(xiàn)畏寒、乏力等臨床表現(xiàn)；甲亢后期可導(dǎo)致以心力衰竭為主的多器官受累，甚至可因甲狀腺危象而危及生命。故在臨床治療時，需根據(jù)疾病的不同時期兼顧果態(tài)，“先安未受邪之臟”，阻止疾病傳變。

3 “郁-瘀-虛”為不同發(fā)展階段

中醫(yī)應(yīng)當(dāng)借鑒現(xiàn)代診療技術(shù)，重新審視疾病全過程中不同階段的“態(tài)”，對疾病發(fā)展進行全方位、動態(tài)、連續(xù)的認(rèn)識。甲狀腺彌漫性病變臨床上以甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎等為主，主要呈現(xiàn)出“郁-瘀-虛”的發(fā)展過程。早期七情失常導(dǎo)致氣機不暢，肝氣郁結(jié)，此時之“郁”以氣郁、痰郁、火郁為主，痰火相互搏結(jié)于肝經(jīng)，出現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大，臨床多表現(xiàn)為心悸、煩躁易怒、怕熱、失眠等，多出現(xiàn)血清游離/總甲狀腺激素水平升高以及甲狀腺抗體升高，如Graves 病、橋本氏病的甲亢期。隨著疾病發(fā)展，火熱傷陰，陰虛火旺，灼津為痰，煉血為瘀，痰瘀互結(jié)于頸前，則頸前腫大，或可捫及腫塊，此時血清游離/總甲狀腺激素水平可由升高降至正常，超聲表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性病變、甲狀腺結(jié)節(jié)等。疾病發(fā)展至后期，因?qū)嵵绿?，耗傷正氣，氣血陰陽虛虧，多出現(xiàn)畏寒、乏力、淡漠等甲減癥狀，甚或累及全身器官，如甲狀腺炎后期甲狀腺功能減低，甲亢后期多器官受累等。

4 三味小方調(diào)態(tài)治靶

針對甲狀腺彌漫性病變痰火郁結(jié)之態(tài)，仝小林院士常以夏枯草、貓爪草、木賊草之三味小方態(tài)靶同調(diào)。臨床常用劑量為夏枯草30～60 g，貓爪草15～30 g，木賊草15 g。甲狀腺抗體指標(biāo)高者，加雷公藤、穿山龍抑制免疫；腫毒甚者，加黃藥子涼血解毒消腫；伴女性“三聯(lián)征”者，加莪術(shù)、三七、浙貝母行氣散結(jié)消瘀。

夏枯草辛、苦、寒，歸肝膽經(jīng)，可清肝瀉火，散結(jié)消腫。仝小林認(rèn)為夏枯草為清肝散結(jié)第一圣藥，贊其曰：“少陽火郁夏枯草，清肝散結(jié)腫毒妙”，對于肝經(jīng)火郁所致的甲狀腺彌漫性腫大者最為適宜。另外，夏枯草具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[5]，臨床研究表明對于甲亢、甲狀腺炎以及甲狀腺腫大均有良好療效[6-8]。貓爪草甘、辛、溫，歸肝肺經(jīng)，能化痰散結(jié)，解毒消腫?，F(xiàn)代藥理研究表明，貓爪草所含的多糖、皂苷具有多種免疫調(diào)節(jié)作用[9]。木賊甘、苦、平，歸肺肝經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱、明目退翳之效，“火郁發(fā)之”，對于甲狀腺疾病上焦郁火較重者，應(yīng)用木賊可透熱散邪，利熱外達。以上三味合用，共調(diào)痰火郁結(jié)之態(tài)。夏枯草、貓爪草可散結(jié)消腫，在治療甲狀腺彌漫性腫大之“癥靶”的同時，亦可調(diào)節(jié)免疫，治療甲狀腺抗體指標(biāo)異常升高之“標(biāo)靶”，從而達到態(tài)靶同調(diào)之功。

夏枯草、貓爪草、木賊草在臨床上還可用于急性感染引起的頸部淋巴結(jié)腫大。頸部淋巴結(jié)部位亦為厥陰肝經(jīng)循行之處，外邪侵襲、稽留頸部、化火凝痰，與甲狀腺彌漫性腫大早期痰火郁結(jié)具有相似的病機，此三味小方亦可異病同治。

5 病案舉例

張某，女，33 歲，2020 年7 月初診。主訴：心悸、手抖、消瘦1 年?，F(xiàn)病史：患者1 年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，雙手顫抖，怕熱，體質(zhì)量下降，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素升高，伴甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、促甲狀腺激素受體抗體（A-TSHR）升高，診斷為甲狀腺功能亢進癥，予口服甲巰咪唑20 mg，每日1 次及中藥治療，口服2個月后因肝功能異常將甲巰咪唑減量至10 mg，每日1 次，并間斷口服中藥治療?？滔掳Y：雙手顫抖，體質(zhì)量下降，情緒煩躁，乳房脹痛，眠差易醒，乏力，納食、二便正常。月經(jīng)淋漓不盡，多持續(xù)半月，伴痛經(jīng)，有血塊。舌胖大有齒痕、細(xì)顫，苔淡黃厚膩，脈細(xì)弦硬數(shù)。既往有妊娠糖尿病、乳腺增生、卵巢囊腫病史。輔助檢查（2020 年7 月20 日，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院），甲功及抗體：TSH 2.484 8 μIU/mL，F(xiàn)T 32.61 pg/mL，F(xiàn)T 41.17 ng/dL，TT 30.69 ng/mL，TT 47.97 μg/dL，TgAb 37.67 IU/mL，TPOAb 26.84 IU/mL，A-TSHR 1.33 IU/L；生化：CHO 4.92 mmol/L，TG 0.72 mmol/L，HDL 1.02 mmol/L，LDL 3.48 mmol/L，甲狀腺B 超：甲狀腺彌漫性異?；芈?。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥；中醫(yī)診斷：癭病，痰火郁結(jié)證。處方：1）甲巰咪唑減為10 mg，隔日服；2）夏枯草30 g，貓爪草15 g，木賊15 g，莪術(shù)15 g，三七6 g，浙貝母15 g，穿山龍60 g，西洋參9 g，五味子9 g，黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，蒲黃炭15 g。2020 年9 月二診，服上方30 劑，乳房脹痛、月經(jīng)淋漓不盡癥狀消失，眠差、乏力、手抖、情緒煩躁好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量未再下降，查甲狀腺抗體：TgAb 19.66 IU/mL，TPOAb 25.47 IU/mL，A-TSHR 0.896 IU/L，生化：CHO 4.92 mmol/L，TG 0.72 mmol/L，HDL 1.02 mmol/L，LDL 3.48 mmol/L，肝功能無異常。上方基礎(chǔ)上減蒲黃炭，加紅曲3 g，穿山龍加至75 g。上方基礎(chǔ)上加減服用半年余，患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查甲狀腺B 超未見明顯異常，甲狀腺激素及抗體均恢復(fù)正常，并開始備孕。

按：患者青年女性，主因心悸、手抖、消瘦1 年來診，結(jié)合癥狀及實驗室檢查，西醫(yī)診斷為甲狀腺功能亢進癥，中醫(yī)診斷為癭病。患者以心悸、煩躁、手抖、眠差為主要臨床表現(xiàn)，苔淡黃厚膩、脈細(xì)弦硬數(shù)，辨證為痰火郁結(jié)證，病位主要在肝。故以夏枯草、貓爪草、木賊為主方態(tài)靶同調(diào)、清熱化痰、散結(jié)消腫，夏枯草、貓爪草以及穿山龍共同調(diào)節(jié)免疫、降低甲狀腺抗體靶標(biāo)，配合五味子防止肝損傷，亦能斂肝陰、柔肝體?；颊甙殡S乳腺增生、卵巢囊腫，符合仝小林提出的女性“三聯(lián)征”病變特點，故加用莪術(shù)、三七、浙貝母理氣化瘀散結(jié)；伴有乏力、月經(jīng)淋漓不盡的表現(xiàn)，應(yīng)重視甲狀腺疾病“郁-瘀-虛”的發(fā)展過程，兼顧“虛”之果態(tài)，故于方中以西洋參、黃芪、當(dāng)歸補益氣血扶正，防止久病傷正，以致傳變。