唐益勇，李曉琴，施燕蕓，范光磊

(1.大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，遼寧 大連 116044；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院超聲科，3.核醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213164)

干燥綜合征(Sjogren syndrome, SS)是常見炎癥性自身免疫性結(jié)締組織病，主要侵犯淚腺、涎腺等外分泌腺體，臨床主要表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎、口干燥癥等；根據(jù)是否合并其他結(jié)締組織病，分為原發(fā)性SS(primary SS, pSS)和繼發(fā)性SS(secondary SS, sSS)。目前診斷SS的標(biāo)準(zhǔn)包括2002年美國和歐洲共識小組(American-European Consensus Group, AECG)標(biāo)準(zhǔn)、2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology, ACR)標(biāo)準(zhǔn)及2016年ACR、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism, EULAR)共同制定的ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)[1]。超聲能對SS患者涎腺形態(tài)結(jié)構(gòu)改變、腺體功能損害進(jìn)行多維度評估。本文就超聲在SS涎腺病變中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲診斷SS涎腺病變

1.1 常規(guī)超聲 1992年de VITA等[2]提出針對SS的0～4分二維超聲評分法；此后研究者[3-4]在此基礎(chǔ)上提出0～12分、0～16分及0～48分超聲評分法。周明珠等[5]觀察不同評分系統(tǒng)對SS的診斷價值，發(fā)現(xiàn)采用0～48分評分法能客觀、科學(xué)地評估SS涎腺病變；但該評分系統(tǒng)相對復(fù)雜，對檢查者技術(shù)及經(jīng)驗依賴性高，未能獲得廣泛采用。由于各研究所用評分系統(tǒng)并不統(tǒng)一，為最大程度發(fā)揮涎腺超聲(salivary gland ultrasonography, SGUS)對pSS的診斷效能，ACR/EULAR擬建立SGUS評價腺體特征的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，目前就pSS腺體回聲結(jié)構(gòu)定義及其對應(yīng)圖譜已形成初步共識[6]。此外，MURAKAMI等[7]采用二維小波分析可疑SS患者，發(fā)現(xiàn)SGUS對SS的診斷敏感度為78%，特異度為95%，表明基于小波變換的圖像分析算法可用于診斷SS。多項研究[8-11]證實，SGUS鑒別診斷pSS與非pSS具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。van NIMWEGEN等[12]發(fā)現(xiàn)，SGUS評分≥1.5分時，診斷SS的受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線下面積為0.86，敏感度為72.1%，特異度為93.8%；將ACR/EULAR診斷SS標(biāo)準(zhǔn)中的眼部染色評分、Schirmer檢驗或未刺激唾液流量等分類條目替換為SGUS時，ACR/EULAR診斷效能并未減低，反而較前提高。

1.2 多普勒超聲 CHIKUI等[13]分析pSS患者和健康受試者面動脈多普勒波形，刺激唾液分泌后，健康人面動脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)與搏動指數(shù)均下降，而pSS患者面動脈變化不明顯，提示多普勒波形分析可反映腺體情況。CAROTTI等[14]對比pSS組與健康對照組酸刺激前后血流指數(shù)變化，并將pSS組分為輕度亞組和重度亞組，酸刺激前后對照組收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，pSS組則未見明顯變化，但其輕度亞組與對照組間PSV值差異有統(tǒng)計學(xué)意義；pSS組與對照組酸刺激前后涎腺RI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，故認(rèn)為PSV可較RI更敏感地反映腺體內(nèi)血管慢性炎癥性損害及腺體功能受損程度。pSS患者腺體血管彌漫性增多及腺體充血性改變與炎癥程度有關(guān)，血管過度形成可能導(dǎo)致面部橫動脈RI降低。CARABA等[15]發(fā)現(xiàn)pSS患者面動脈RI低于健康對照組，且RI值與腺體組織病理學(xué)評分呈負(fù)相關(guān)。

1.3 超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS) GIUSEPPETTI等[16]分析SS和非SS患者腮腺靜息、刺激狀態(tài)下CEUS時間-強度曲線，結(jié)果顯示SS組增強強度在靜息和刺激狀態(tài)下均低于對照組，CEUS 診斷SS的敏感度和特異度分別為87.5%、85.0%，原因可能為SS患者副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂致血管收縮，CEUS中進(jìn)入腮腺內(nèi)的造影劑減少，增強強度降低；該組8例pSS患者酸刺激條件下增強程度較靜息時降低，唇腺病理結(jié)果顯示其腺體受損程度明顯高于其他患者，提示CEUS時間-強度曲線可反映腺體病變的嚴(yán)重程度。KNOPF等[17]研究表明，pSS患者腮腺呈對稱性改變，CEUS表現(xiàn)為囊性無回聲區(qū)內(nèi)無造影劑充填，而其他腮腺病變無回聲區(qū)可見少量造影劑填充，這些特征性表現(xiàn)使CEUS鑒別SS與其他腮腺病變時具有更高的敏感度和特異度。

1.4 超聲彈性成像技術(shù) KNOPF等[18]研究顯示，pSS組腮腺硬度明顯高于非pSS組，以剪切波速度(shear wave velocity, SWV)2.4 m/s為涎腺聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse strain imaging, ARFI)的最佳閾值，其診斷SS的敏感度、特異度分別為81%、67%，ROC曲線下面積為0.84，且觀察者間和觀察者內(nèi)一致性均較高。CHEN等[19]對SS患者行涎腺常規(guī)超聲檢查和聲觸診組織量化(virtual tough tissues quantification, VTQ)彈性成像，發(fā)現(xiàn)以SWV=2.18 m/s為臨界值時，VTQ診斷SS的敏感度為97.1%，特異度為88.2%，ROC曲線下面積達(dá)0.95；而超聲評分法聯(lián)合VTQ診斷SS的特異度提高至92.2%。TURNAOGLU等[20]報道，pSS患者腮腺和頜下腺SWV平均值均明顯高于健康對照組，且腮腺SWV平均值高于頜下腺，原因可能是腮腺更早發(fā)生淋巴細(xì)胞浸潤和腺體纖維化。以上研究結(jié)果表明，彈性成像技術(shù)輔助診斷SS的效果較好。

2 超聲評估SS涎腺功能

2.1 常規(guī)超聲 KIM等[21]發(fā)現(xiàn)超聲評分與唇腺活檢病理分級、抗SSA抗體均呈正相關(guān)，而與未刺激唾液流量呈負(fù)相關(guān)，提示SGUS評分法可用于評估涎腺功能。TAKAGI等[22]認(rèn)為SGUS評分越高，涎腺功能受損程度越嚴(yán)重，治療效果越差，即SGUS評分能評估涎腺功能受損的嚴(yán)重程度并預(yù)測療效。

2.2 超聲彈性成像技術(shù) 導(dǎo)管上皮細(xì)胞被淋巴細(xì)胞浸潤，腺體發(fā)生纖維化萎縮，導(dǎo)致SS腺泡分泌功能減低。DEJACO等[23]以實時超聲彈性成像評價涎腺功能，發(fā)現(xiàn)涎腺組織硬度越高，唾液分泌量越少，認(rèn)為實時超聲彈性成像可用于評估涎腺功能。TASDEMIR等[24]比較ARFI與涎腺核素動態(tài)顯像評估涎腺功能的效能，結(jié)果顯示酸刺激狀態(tài)下腺體硬度與涎腺功能減弱相關(guān)，而酸刺激條件下腺體實質(zhì)硬度變化程度與腺體排泄功能呈線性相關(guān)，認(rèn)為ARFI雖可通過測量酸刺激條件下組織彈性變化而觀察腮腺及頜下腺排泄功能，但尚不能代替核素動態(tài)顯像以評價涎腺功能。劉志興等[25]根據(jù)SS患者腮腺功能核素顯像結(jié)果將其分為正常組、輕度受損組、中度受損組和重度受損組，并行剪切波成像，結(jié)果顯示4組間腮腺楊氏模量值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且腮腺楊氏模量值越高，功能受損程度越嚴(yán)重(rs=0.83，P<0.001)，提示剪切波彈性成像技術(shù)可間接評估腮腺功能。

3 超聲評估SS療效和預(yù)后

JOUSSE-JOULIN等[26]采用半定量評分法評估pSS患者治療前后超聲聲像圖變化，將評分降低≥1分定義為改善，發(fā)現(xiàn)接受利妥昔單抗治療患者腺體實質(zhì)回聲有較大改善，而腺體大小和面動脈RI未見明顯變化。FISHER等[27]評估利妥昔單抗、安慰劑治療后SS患者SGUS評分，結(jié)果顯示經(jīng)利妥昔單抗治療后SGUS評分較安慰劑組顯著降低，并主要體現(xiàn)于腺體邊緣清晰度。對于超聲可否作為生物標(biāo)志物用于評估SS療效尚需更多研究。

CARABA等[15]報道，pSS患者反映淋巴細(xì)胞過度活躍的血清β2-微球蛋白水平明顯高于對照組，且血清β2-微球蛋白水平與SGUS評分呈正相關(guān)，表明SGUS評分較高的pSS患者腺外器官受累表現(xiàn)更明顯，且疾病活動性和淋巴瘤風(fēng)險標(biāo)志物明顯增加。MILIC等[28]分析SS患者涎腺超聲表現(xiàn)與EULAR SS活動指數(shù)(EULAR SS disease activity index, ESSDAI)和損傷指數(shù)(SS disease damage index, SSDAI)的關(guān)系，結(jié)果顯示SGUS評分與SSDAI和ESSDAI均相關(guān)，以SGUS評分≥5分診斷SS活動性和損傷的特異度分別為85.2%、85.1%，Logistic回歸分析進(jìn)一步證實SGUS評分≥5可作為預(yù)測中、高度ESSDAI和中、高度SSDAI的指標(biāo)。FIDELIX等[29]研究結(jié)果表明，SS患者超聲評分越高，ESSDAI評分亦越高，且超聲評分≥3時，抗核抗體、抗SSA抗體及免疫球蛋白陽性率均更高，表明超聲評分系統(tǒng)除可用于診斷SS外還可評估SS活動性，且對評估淋巴瘤風(fēng)險具有重要價值。

KIMURA-HAYAMA等[30]利用ARFI測量SS患者腺體彈性值，并根據(jù)ESSDAI對其進(jìn)行評分，結(jié)果顯示彈性值與ESSDAI評分呈正相關(guān)，即評分越高的SS患者腺體彈性值也越高，表明彈性成像對判斷SS是否處于活動期具有較高應(yīng)用價值。

4 小結(jié)與展望

SS是以外分泌腺為靶器官的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，且隨病情進(jìn)展可累及腺外器官，早期明確診斷對治療及預(yù)后具有重要作用。超聲對診斷SS、評估病情及預(yù)后均具有良好應(yīng)用價值；其多種成像方式在SS涎腺功能評估和隨訪中展現(xiàn)出潛在應(yīng)用價值。今后需更多研究或聯(lián)合不同成像方式，以進(jìn)一步提高超聲對于SS的應(yīng)用價值。