劉建平 周虎 徐佩佩 王笑然 宋永平

作者單位：鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院血液九病區(qū)，河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州市450000）

患者男性，43 歲，因間斷牙齦出血伴皮膚散在瘀斑9 個月余就診于鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院。2017年7月于當?shù)蒯t(yī)院完善檢查，血常規(guī)顯示：白細胞（WBC）5.4×109/L，血紅蛋白（HG）129.00 g/L，血小板（PLT）4×109/L；骨髓細胞學顯示：骨髓增生活躍，全片見巨核細胞55 個，分類25 個，其中幼稚巨核細胞2 個、顆粒巨核細胞23 個、PLT 少見，形態(tài)大致正常。骨髓活檢顯示：粒系增生減低，巨核細胞可見，MF-0 級。染色體：46，XY［20］。急性髓細胞白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）/骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）-白血病突變基因篩查：未檢測到基因突變。綜合檢查診斷為免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）。給予醋酸潑尼松片70 mg qd；并間斷輸入PLT，7 天后復查血常規(guī)PLT 升至30×109/L 后出院，院外間斷使用達那唑、強的松、環(huán)孢素、促血小板生成素均無效，并完成4 次利妥昔單抗治療。于完成治療后復查血常規(guī)顯示：PLT 20×109/L，出院。出院后服用艾曲波帕50 mg qd，院外間斷復查血常規(guī)顯示：PLT（1～7）×109/L。于2018年4月就診于鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院，入院血常規(guī)顯示：WBC 6.3×109/L；HG 111.00 g/L，PLT 2×109/L，其余檢查未見明顯異常。骨髓細胞學顯示：有核細胞增生活躍，粒系、紅系、淋系未見明顯異常，全片可見巨核細胞208 個，分類25 個，可見1 個幼稚巨核細胞，24 個顆粒型，PLT 散在偶見，原始粒細胞0.4%，早幼粒細胞0.4%，粒系：紅系=0.88∶1。骨髓活檢：未見明顯異常。小巨核酶標：正常巨核細胞117 個，無異常巨核細胞。淋巴細胞IgH/K/L 基因、TCR 基因重排檢測：未見異常。染色體：47，XY，+8［5］/46，XY［5］?；蛲蛔儯篟ELN 基因突變，RELN 基因編碼序列發(fā)現(xiàn)p.P638L 突變。綜合各檢查結果，考慮患者為“世界衛(wèi)生組織（WHO）分型MDS伴病態(tài)造血（SLD）IPSS-R 評分為3 分”，排除化療禁忌證，于2018年5月29日、6月30日、8月4日、9月4日、10月19日、12月3日分別給予地西他濱+三氧化二砷治療，具體為“地西他濱10 mg d1、d8、d15、d22，三氧化二砷3 mg d1～14”，同時給予支持治療。于第4 次化療前完善骨髓細胞學及染色體檢查，骨髓細胞學原始細胞恢復正常，染色體46，XY，染色體恢復正常。血常規(guī)間斷監(jiān)測，PLT（30～42）×109/L。其余檢查未見異常。治療完成后出院，現(xiàn)患者院外繼續(xù)服用達那唑0.2 g qd；左旋咪唑50 mg tid 隔日服，院外血常規(guī)間斷監(jiān)測，PLT（40～55）×109/L。未有出血等癥狀?，F(xiàn)在疾病平穩(wěn)，定期每6 個月至本院復查骨髓細胞學等檢查。

小結 2008年WHO 對MDS 類型劃分進一步細化，特別是針對原始細胞＜5%的患者進行進一步的修正，提出難治性血細胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）、難治性血細胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）、5q-綜合征及MDS-未分類（MDS-U），RCUD 包括難治性中性粒細胞減少（MDS-RN）與難治性血小板減少（MDS-RT）[1]。于2016年又進行修正，難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)狀鐵粒幼細胞（RCMD-RS）診斷被恢復；為了強調原始細胞的數(shù)量對預后的影響，RAEB 被難治性貧血伴原始細胞增多（EB）取代[2]。研究表明[3]，以單純血小板減少為主要表現(xiàn)的MDS 發(fā)病年齡國內比國外低，男性發(fā)病率高于女性，這符合整體MDS 的流行病學，而在5q-綜合征中，女性發(fā)病率偏高于男性。以單純血小板減少為主要表現(xiàn)的MDS 患者早期骨髓病態(tài)造血常不典型，骨髓象多見紅系、粒系形態(tài)正常，與免疫性血小板減少癥（ITP）相似；兩者均可伴有巨核系異常，但前者檢出率明顯高于后者，MDS 主要表現(xiàn)為單圓核細胞及小巨核細胞[4]，據(jù)國內一項統(tǒng)計，ITP 以多分葉巨核細胞較多見。而且以單純血小板減少為主要表現(xiàn)的MDS 早期臨床表現(xiàn)與ITP 的臨床表現(xiàn)相似，均以出血為臨床表現(xiàn)，早期骨髓細胞學、血液學檢查、臨床表現(xiàn)并不能鑒別兩種疾病。因此，存在克隆染色體異常是鑒別兩者的重要指標。在治療過程中，患者的PLT 對激素類藥物治療反應不佳，且對部分ITP 二線治療的藥物反應不佳時，提示應考慮診斷是否有誤，特別是應用利妥昔單抗這類對患者免疫系統(tǒng)具有沖擊性的藥物時，需重新對患者的診斷進行考慮，再次對患者進行排除性檢查。