留置血管內(nèi)導(dǎo)管是為患者實(shí)施診療時(shí)常用的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。血管導(dǎo)管根據(jù)進(jìn)入血管的不同分為動(dòng)脈導(dǎo)管和靜脈導(dǎo)管，靜脈導(dǎo)管根據(jù)導(dǎo)管尖端最終進(jìn)入血管位置分為中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈導(dǎo)管。

一、血管導(dǎo)管相關(guān)感染的定義

血管導(dǎo)管相關(guān)感染(Vessel Catheter Associated Infection，簡(jiǎn)稱(chēng)VCAI)是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無(wú)關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染?；颊呔植扛腥緯r(shí)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn)，血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

二、血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防要點(diǎn)

(一)管理要求。

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染的規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制血管導(dǎo)管相關(guān)感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)責(zé)任部門(mén)和人員職責(zé)。

2. 應(yīng)當(dāng)由取得醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)行血管導(dǎo)管留置、維護(hù)與使用。

3. 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受各類(lèi)血管導(dǎo)管使用指征、置管方法、使用與維護(hù)、血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。

4. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)感染的工作措施。

5. 中心導(dǎo)管置管環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求。

6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立血管導(dǎo)管相關(guān)感染的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系，開(kāi)展血管導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行分析反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，預(yù)防感染，有效降低感染率。

(二)感染預(yù)防要點(diǎn)。

1. 置管前預(yù)防措施。

(1) 嚴(yán)格掌握置管指征，減少不必要的置管。

(2) 對(duì)患者置管部位和全身狀況進(jìn)行評(píng)估。

選擇能夠滿足病情和診療需要的管腔最少，管徑最小的導(dǎo)管。

選擇合適的留置部位，中心靜脈置管成人建議首選鎖骨下靜脈，其次選頸內(nèi)靜脈，不建議選擇股靜脈；連續(xù)腎臟替代治療時(shí)建議首選頸內(nèi)靜脈。

(3) 置管使用的醫(yī)療器械、器具、各種敷料等醫(yī)療用品應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療器械管理相關(guān)規(guī)定的要求，必須無(wú)菌。

(4) 患癤腫、濕疹等皮膚病或呼吸道疾病(如感冒、流感等)的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。

(5) 如為血管條件較差的患者進(jìn)行中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(以下簡(jiǎn)稱(chēng)PICC)有困難時(shí)，有條件的醫(yī)院可使用超聲引導(dǎo)穿刺。

2. 置管中預(yù)防措施。

(1) 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置入中心靜脈導(dǎo)管、PICC、中線導(dǎo)管、置入全植入式血管通路(輸液港)時(shí)，必須遵守最大無(wú)菌屏障要求，戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩，按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生并戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣或無(wú)菌隔離衣、鋪覆蓋患者全身的大無(wú)菌單。置管過(guò)程中手套污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換。置管操作輔助人員應(yīng)戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。完全植入式導(dǎo)管(輸液港)的植入與取出應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。

(2) 采用符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。建議采用含洗必泰醇濃度>0.5%的消毒液進(jìn)行皮膚局部消毒。

(3) 中心靜脈導(dǎo)管置管后應(yīng)當(dāng)記錄置管日期、時(shí)間、部位、置管長(zhǎng)度，導(dǎo)管名稱(chēng)和類(lèi)型、尖端位置等，并簽名。

3. 置管后預(yù)防措施。

(1) 應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者可使用無(wú)菌紗布覆蓋。

(2) 應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布至少1次/2天，無(wú)菌透明敷料至少1次/周，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。

(3) 醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料前，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生。

(4) 中心靜脈導(dǎo)管及PICC，盡量減少三通等附加裝置的使用。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定的消毒劑，按照消毒劑使用說(shuō)明對(duì)端口周邊進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物；如端口內(nèi)有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。

(5) 應(yīng)當(dāng)告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

(6) 輸液1天或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。

輸血時(shí)，應(yīng)在完成每個(gè)單位輸血或每隔4小時(shí)更換給藥裝置和過(guò)濾器；單獨(dú)輸注靜脈內(nèi)脂肪劑(IVFE)時(shí)，應(yīng)每隔12小時(shí)更換輸液裝置。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用不含防腐劑的生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞。

(7) 嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。

(8) 緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在2天內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，病情需要時(shí)更換穿刺部位重新置管。

(9) 應(yīng)當(dāng)每天觀察患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及全身有無(wú)感染征象。當(dāng)患者穿刺部位出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn)，或全身感染表現(xiàn)的，懷疑發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，建議綜合評(píng)估決定是否需要拔管。如懷疑發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，拔管時(shí)建議進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、經(jīng)導(dǎo)管取血培養(yǎng)及經(jīng)對(duì)側(cè)靜脈穿刺取血培養(yǎng)。

(10) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

(11) 若無(wú)感染征象時(shí)，血管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管和臍帶血管導(dǎo)管。成人外周靜脈導(dǎo)管3-4天更換一次；兒童及嬰幼兒使用前評(píng)估導(dǎo)管功能正常且無(wú)感染時(shí)可不更換。外周動(dòng)脈導(dǎo)管的壓力轉(zhuǎn)換器及系統(tǒng)內(nèi)其他組件(包括管理系統(tǒng)，持續(xù)沖洗裝置和沖洗溶液)應(yīng)當(dāng)每4天更換一次。不宜在血管導(dǎo)管局部使用抗菌軟膏或乳劑。

(12) 各類(lèi)血管導(dǎo)管相關(guān)感染的特別預(yù)防措施見(jiàn)附件。長(zhǎng)期置管患者多次發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，可預(yù)防性使用抗菌藥物溶液封管。

附件：各類(lèi)血管導(dǎo)管相關(guān)感染的特別預(yù)防措施

附件

各類(lèi)血管導(dǎo)管相關(guān)感染的特別預(yù)防措施

一、中心靜脈導(dǎo)管、PICC及肺動(dòng)脈導(dǎo)管

1. 不應(yīng)當(dāng)常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管、PICC或肺動(dòng)脈導(dǎo)管以預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染。

2. 非隧道式導(dǎo)管無(wú)明顯感染證據(jù)時(shí)，可以通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換。

3. 非隧道式導(dǎo)管可疑感染時(shí)，不應(yīng)當(dāng)通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。

4. 中心靜脈導(dǎo)管或PICC患者出現(xiàn)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染證據(jù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床綜合評(píng)估結(jié)果決定是否拔管。

5. 外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)裝置：成人宜選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。兒童宜選擇橈動(dòng)脈、足背部動(dòng)脈及脛骨后動(dòng)脈。

6. 壓力傳感器使用時(shí)間應(yīng)當(dāng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或每4天更換一次。

7. 宜使用入口處為隔膜的壓力監(jiān)測(cè)裝置，在使用前應(yīng)用消毒劑擦拭消毒隔膜。

8. 應(yīng)當(dāng)保持使用中壓力監(jiān)測(cè)裝置無(wú)菌，包括校準(zhǔn)裝置和沖洗裝置無(wú)菌。

9. 應(yīng)當(dāng)減少對(duì)壓力監(jiān)測(cè)裝置的操作。

10. 不宜通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)裝置給予含葡萄糖溶液或腸外營(yíng)養(yǎng)液。

11. 宜使用密閉式的連續(xù)沖洗系統(tǒng)。

二、臍血管導(dǎo)管

1. 臍動(dòng)脈導(dǎo)管放置時(shí)間不宜超過(guò)5天，臍靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間不宜超過(guò)14天，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除。

2. 插管前應(yīng)當(dāng)清潔、消毒臍部。

3. 不宜在臍血管導(dǎo)管局部使用抗菌軟膏或乳劑。

4. 在發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血管關(guān)閉不全、血栓時(shí)，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，不應(yīng)當(dāng)更換導(dǎo)管。只有在導(dǎo)管發(fā)生故障時(shí)才更換導(dǎo)管。

5. 使用低劑量肝素(0.25 U/mL～1.0 U/mL)持續(xù)輸入臍動(dòng)脈導(dǎo)管以維持其通暢。

三、完全植入式導(dǎo)管(輸液港)

1. 輸液港專(zhuān)用留置針(無(wú)損傷針頭)應(yīng)當(dāng)至少每7天更換一次。

2. 輸液港血管通路在治療間隙期應(yīng)當(dāng)至少每4周維護(hù)一次。

四、血液透析導(dǎo)管

1. 宜首選頸內(nèi)靜脈置管。

2. 維持性血液透析患者宜采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

轉(zhuǎn)載自：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳醫(yī)政醫(yī)管局. 血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021版)[EB/OL].(2020-03-30)[2020-04-14].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202103/dad04cf7992e472d9de1fe6847797e49.shtml.