王曉青 杜文 成娟 綜述 趙麗 審校

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是最為常見的成人急性白血病類型，是由一組基因改變導(dǎo)致的造血干細(xì)胞克隆性增殖失調(diào)的高度異質(zhì)性疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國每年AML 發(fā)病率約為2 萬例[2]，對(duì)于年齡≤60 歲的患者，其5年總生存率（overall survival，OS）為35%～40%；而年齡>60 歲的患者5年OS 為5%～15%[3]。標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療及中大劑量阿糖胞苷為主的鞏固化療或異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplant, allo-HSCT）是目前治療AML 的標(biāo)準(zhǔn)方案，但預(yù)后仍不理想、最終復(fù)發(fā)[1]。因此，臨床迫切需要探尋一種高效低毒、特異性針對(duì)AML 的治療藥物。吉妥珠單抗（gemtuzumab ozogamicin，GO）是一種由人源化抗CD33 單抗與脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）嵌入劑卡奇霉素（calicheamicin，CLM）形成的抗體偶聯(lián)藥物[4]。由于CD33 表達(dá)于90%的AML 原始細(xì)胞表面，不表達(dá)于正常造血干細(xì)胞，其成為AML 抗體靶向治療的良好靶點(diǎn)[2,5]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2000年5月正式批準(zhǔn)GO 用于治療CD33 陽性不宜接受化療的60 歲以上首次復(fù)發(fā)的AML 患者[4]。隨后由于存在一定安全隱患，于2010年主動(dòng)退市[4]。在調(diào)整劑量并開展大量臨床試驗(yàn)后，該藥的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比最終得到認(rèn)可，F(xiàn)DA 于2017年重新批準(zhǔn)GO 用于初診及復(fù)發(fā)難治性CD33 陽性AML 患者[4,6]。本文主要就GO 的特征及其在CD33 陽性AML 中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 GO 的作用機(jī)制

CD33 分子是一種67 kDa 跨膜糖蛋白，特異性表達(dá)于髓系白血病細(xì)胞表面，可以作為唾液酸依賴的細(xì)胞黏附分子發(fā)揮作用，在唾液酸環(huán)境下介導(dǎo)分子間的相互作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)靶細(xì)胞增殖和分化[7]。目前，針對(duì)CD33 抗原開發(fā)的單克隆抗體（monclonal antibody，mAb）種類眾多，其中最具意義的兩種mAb 是GO 和SGN-CD33A[8]。GO 是人源化抗CD33 單抗與DNA嵌入劑CLM 形成的抗體偶聯(lián)物[4]。當(dāng)接受GO 治療時(shí)，它能夠識(shí)別髓系白血病細(xì)胞表面高表達(dá)的CD33抗原并與之結(jié)合，形成抗原-抗體復(fù)合物介導(dǎo)細(xì)胞的內(nèi)吞作用，在細(xì)胞內(nèi)卡奇霉素從偶聯(lián)物上水解游離，進(jìn)入細(xì)胞核，導(dǎo)致雙鏈DNA 斷裂、腫瘤細(xì)胞凋亡[9]。由于CD33 表達(dá)于90%的AML 細(xì)胞表面，不表達(dá)于正常造血干細(xì)胞[5]。當(dāng)GO 治療AML 患者時(shí)，通過靶向清除CD33 陽性細(xì)胞產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)、恢復(fù)細(xì)胞造血功能，而正常造血細(xì)胞因?yàn)槿狈D33 的表達(dá)，不受GO的影響[10]。體外研究表明，GO 誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性與CD33 表達(dá)水平呈正相關(guān)，CD33 表達(dá)水平越高，GO與CD33 抗原位點(diǎn)結(jié)合越強(qiáng)，從而增強(qiáng)了對(duì)AML 細(xì)胞的清除率[7]。Olombel 等[11]發(fā)現(xiàn)，CD33 的表達(dá)是GO 反應(yīng)的重要預(yù)處理生物標(biāo)志物。

2 臨床藥理學(xué)

在Ⅰ期劑量遞增臨床試驗(yàn)中，GO 劑量從0.25～9.00 mg/m2（1/2 周，共2 劑）逐漸增加，用藥后GO 在患者體內(nèi)呈非線性藥代動(dòng)力學(xué)特征，分布體積約為21.4 L，第1 次給藥后的血漿終末半衰期（t1/2）為62 h，第2 次給藥后的t1/2為90 h。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，年齡、種族、性別等參數(shù)以及輕、中度的腎臟損傷和輕度肝臟損傷對(duì)GO 的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)無顯著影響[3,9]。GO 的暴露-效應(yīng)分析表示，隨著GO 劑量的增加，藥物峰濃度（maximum concentration，Cmax）和藥時(shí)曲線下面積（area under curve，AUC）成比例增加，首次服用GO 后的Cmax 與發(fā)生靜脈閉塞性疾?。╲eno-occlusive disease，VOD）的可能性相關(guān)，但Cmax 和AUC 與完全緩解（complete remission，CR）率之間無相關(guān)性[4]。因此，對(duì)GO 的反應(yīng)并非嚴(yán)格取決于劑量。有研究發(fā)現(xiàn)，白血病母細(xì)胞表面的CD33 抗原結(jié)合位點(diǎn)高比例與抗體結(jié)合時(shí)，能使卡奇霉素在白血病母細(xì)胞內(nèi)的分布量達(dá)到最大[7]。當(dāng)患者接受2 mg/m2以上的GO 時(shí)，CD33 可達(dá)90%以上的飽和度，且在第1 次用藥后72 h內(nèi)，CD33 可以在細(xì)胞表面快速循環(huán)和重新表達(dá)[4,9]。因此，3 d 接受1 次低劑量GO 治療可以使CD33 受體飽和度維持在90%以上，與14 d 接受1 次大劑量給藥相比，前者抗白血病活性和安全性更佳[9]。

3 臨床研究

3.1 GO 在CD33 陽性復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病中的應(yīng)用

對(duì)于首次復(fù)發(fā)的AML 患者，預(yù)后因年齡、細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)、首次CR 持續(xù)時(shí)間等因素的差異，5年OS 為4%～46%。可耐受強(qiáng)化化療的患者可獲得30%～70% 的CR，但接受低強(qiáng)度治療[ 如去甲基化藥物（HMAs）和低劑量阿糖胞苷（LAra-C）]的患者僅獲得10%～17%的CR[4]。復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血?。╮elapsed/refractory acute myeloid leukemia，R/RAML）患者預(yù)后更差[4]。因此，對(duì)于R/R-AML 患者仍需探索更為有效的療法。Sievers 等[12]將GO（9 mg/m2，1/2 周，共2 劑）用于治療年齡>60 歲首次復(fù)發(fā)的CD33 陽性AML 患者，試驗(yàn)結(jié)果獲得30%的總反應(yīng)率（overall response rate，ORR），16%的CR，14%的CR 伴細(xì)胞計(jì)數(shù)不完全恢復(fù)（CR with incomplete blood count recovery, CRi）。MyloFrance-1 臨床試驗(yàn)中，對(duì)57例首次復(fù)發(fā)的CD33 陽性AML 患者給予分次低劑量GO（3 mg/m2，d1、d4、d7）誘導(dǎo)治療，15例獲得CR（26%）和7例在GO 治療后接受造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT），中位無復(fù)發(fā)生存期（median relapse-free survival，mRFS）達(dá)到11.6 個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)3 級(jí)以上的肝臟毒性[13]。有研究顯示，GO 聯(lián)合HMAs 也可治療CD33 陽性R/RAML 患者，觀察到患者的CR/CRi 和中位生存期（median overall survival，mOS）顯著提高[14-15]。同時(shí)進(jìn)行的體外研究發(fā)現(xiàn)，阿扎胞苷預(yù)處理后的AML 細(xì)胞對(duì)GO 治療的反應(yīng)增強(qiáng)[14-15]。綜上所述，GO 在CD33陽性R/R-AML 患者中顯示出良好的療效和安全性。

近幾年，關(guān)于AML 患兒的治療獲得很大改善，但R/R-AML 患兒的預(yù)后仍然較差[16]。Penel-Page等[17]報(bào)道，8例CD33 陽性AML 難治性患兒接受GO（3 mg/m2，d1、d4、d7）聯(lián)合阿糖胞苷（200 mg/m2，d1～d5）和氟達(dá)拉濱（30 mg/m2，d1～d5）治療，觀察到5例獲得CR，未發(fā)現(xiàn)VOD 病例。然后所有患兒再接受HSCT，發(fā)現(xiàn)6例患兒獲得CR 和1例VOD。盡管本研究僅納入8例患者，但值得注意的是，大多數(shù)挽救療法僅能獲得30%～50%的ORR。由此可見，GO可作為挽救方案在CD33 陽性R/R-AML 患兒中顯示出良好的耐受性和療效。已有相關(guān)研究報(bào)道，GO 無論是單藥還是與阿糖胞苷和蒽環(huán)類藥物聯(lián)合治療CD33 陽性R/R-AML 患兒，ORR 可達(dá)73%[16]。另有臨床研究證實(shí)，當(dāng)與化療藥聯(lián)合還能降低伴FLT3-ITD 突變AML 患兒的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是后續(xù)采取HSCT 的患者，GO 組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為15%，對(duì)照組則高達(dá)53%（P=0.007）[18]。但是，GO 組較對(duì)照組可使患兒的治療相關(guān)死亡率提高12%（P=0.300）。綜上所述，GO 對(duì)于R/R-AML 患兒的療效和安全性與成人相似，但是關(guān)于GO 在CD33 陽性R/R-AML 患兒中的最佳劑量、方案以及在療效和不良反應(yīng)之間的平衡仍需大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步探索。

3.2 allo-HSCT 后復(fù)發(fā)的AML 應(yīng)用

對(duì)allo-HSCT 后復(fù)發(fā)的患者，其ORR 和OS 仍不容樂觀，關(guān)于搶救方案尚無共識(shí)。Genthon 等[19]報(bào)道18例allo-HSCT 后復(fù)發(fā)的AML 患者，接受分次低劑量GO 聯(lián)合阿糖胞苷(100 mg/m2，d1～5)和蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)化療，結(jié)果顯示獲得72% 的ORR 和42%的OS，CR/CRi 為13例。在所有首次緩解患者中有5例進(jìn)行第2 次allo-HSCT（移植后的患者60%無復(fù)發(fā)），未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)死亡及VOD 病例。常見不良反應(yīng)為骨髓抑制（嚴(yán)重感染為56%、出血為22%）和肝臟毒性（常見于轉(zhuǎn)氨酶升高、高膽紅素血癥）。Debureaux等[20]研究與其結(jié)果一致，28例該類患者接受類似治療方案，結(jié)果顯示改善了患者2年無事件生存時(shí)間（event-free survival，EFS ）和OS （57% 和69% ），以及降低了死亡率（16%），僅發(fā)現(xiàn)3例VOD。綜合上述數(shù)據(jù)表明，對(duì)于allo-HSCT 后復(fù)發(fā)以及無法耐受條件性化療和第2 次清髓性預(yù)處理方案，而經(jīng)常使用減低劑量預(yù)處理方案移植的腫瘤負(fù)荷高的AML 患者而言，GO 聯(lián)合強(qiáng)化化療作為挽救方案增加抗腫瘤功效是可行、安全和有效的[21]。其可能是通向第2 次移植成功的橋梁。

在allo-HSCT 后復(fù)發(fā)且對(duì)再次誘導(dǎo)化療不耐受或無效的AML 患者中，進(jìn)行第2 次allo-HSCT 預(yù)后極差。因此，需要更為有效、不良反應(yīng)更低的預(yù)處理方案。Sumiyoshi 等[22]報(bào)道1例allo-HSCT 后復(fù)發(fā)的AML 患者，在阿扎胞苷維持治療基礎(chǔ)上，接受GO單藥治療作為第2 次HSCT 的預(yù)處理方案，結(jié)果患者獲得18 個(gè)月的CR。提示GO 單藥療法可能足以在一些腫瘤負(fù)荷較低的AML 病例中誘導(dǎo)CR，但由于研究例數(shù)較少，需要通過開展更大的研究進(jìn)一步評(píng)估。

3.3 GO 在CD33 陽性初診AML 的應(yīng)用

AML 患者多見于老年人，與年輕患者相比，預(yù)后更差，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。在AML-19 臨床試驗(yàn)中[6,9]，比較了GO 與最佳支持治療（best supportive care，BSC）對(duì)于年齡>60 歲不適合強(qiáng)化化療CD33 陽性初診AML 患者的療效。GO 組誘導(dǎo)劑量在第1 天為6 mg/m2，第8 天為3 mg/m2，誘導(dǎo)后無疾病進(jìn)展或明顯不良反應(yīng)的患者給予最多8 個(gè)療程GO（d1，2 mg/m2，1/4 周）持續(xù)治療；BSC 包括標(biāo)準(zhǔn)的維持性護(hù)理措施和羥基脲或其他用于緩解病情的抗代謝藥物。提示GO 組和對(duì)照組的mOS 分別為4.9 個(gè)月和3.6 個(gè)月（P=0.005），死亡率分別為18% 和30%。該研究發(fā)現(xiàn)，GO 尤其對(duì)CD33 陽性高表達(dá)、良好/中危細(xì)胞遺傳學(xué)患者療效最佳。這使不適合強(qiáng)化化療的CD33 陽性初診AML 老年患者生存獲益。也有研究發(fā)現(xiàn)[14,23-24]，GO 還可與低強(qiáng)度治療（如HMAs、LAra-C）聯(lián)合，能夠改善不適合強(qiáng)化化療CD33 陽性初診AML 老年患者的ORR 及OS。其可能是因?yàn)镈NA異常甲基化可抑制GO 藥效相關(guān)的蛋白激酶脾臟酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，Syk） 的表達(dá)，削弱GO 對(duì)AML 細(xì)胞的抗增殖作用，HMAs 可通過恢復(fù)Syk 的表達(dá)從而提高AML 細(xì)胞對(duì)GO 的敏感性。

Lambert 等[25]報(bào)道ALFA-0701 研究結(jié)果，271例CD33 陽性初診AML 患者隨機(jī)分為兩組（1∶1）進(jìn)行治療，基本誘導(dǎo)化療方案為DA（DNR+Ara-C）或DA 聯(lián)合GO（3 mg/m2，d1、d4、d7），獲得CR 的患者繼續(xù)給予2 個(gè)療程DA 或DA+GO（3 mg/m2，d1）鞏固化療，結(jié)果與Burnett 等[26]的報(bào)道類似（誘導(dǎo)方案包括DNR+Ara-c/氯法拉濱、DNR+Ara-C+依托泊苷或去甲氧柔紅霉素+Ara-C+氟達(dá)拉濱+粒細(xì)胞集落刺激因子或上述3 種方案在治療第1 天聯(lián)合3 mg/m2GO），GO 組與對(duì)照組在CR 率及治療相關(guān)死亡率上無差異，但GO 組的無病生存期和RFS 高于對(duì)照組，分別為13.6、8.5、28.0 和11.8 個(gè)月。同樣，聯(lián)合GO 治療改善了預(yù)后良好組和預(yù)后中等組的OS（50.3%），但不能改善預(yù)后不良組的OS。此研究擴(kuò)大了成人CD33 陽性初診AML 患者的一線治療選擇。EMA 薈萃分析也證實(shí)[9]，GO 聯(lián)合DA 化療可以顯著降低年齡≥15歲CD33 陽性初診AML 患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并提高了5年OS。

Kapp-Schwoerer 等[27]還評(píng)估了NPM1 突變初診AML 患者的微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）狀態(tài)對(duì)預(yù)后影響，以及GO 聯(lián)合強(qiáng)化誘導(dǎo)化療對(duì)NPM1 突變AML 患者的MRD 水平影響，觀察到在治療2 個(gè)周期和治療結(jié)束后，骨髓和外周血中NPM1 突變的MRD 陰性均與較低的累積復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)。多變量分析顯示骨髓和外周血中的MRD 陽性為患者不良預(yù)后因素。添加GO 治療的患者在治療結(jié)束后MRD 陰性率顯著增加；在治療2 個(gè)周期后MRD 仍陽性的患者中，聯(lián)合GO 治療能更有效地降低NPM1 突變轉(zhuǎn)錄水平從而使患者累積復(fù)發(fā)率顯著降低。上述研究方案與最近的AML 小鼠模型研究相符[28]，說明GO 聯(lián)合強(qiáng)化療所帶來的生存獲益可能源于白血病干細(xì)胞（leukemia stem cells，LSCs）的增強(qiáng)減少。而LSCs 被認(rèn)為是化療耐藥、MRD 持續(xù)存在和CR 后復(fù)發(fā)的主要原因之一。

綜上表明，GO 無論是單藥還是聯(lián)合治療均可減緩疾病進(jìn)展，對(duì)CD33 陽性初診AML 患者是安全、有效和可行的，尤其是不適合強(qiáng)化化療的老年患者。然而，對(duì)于高度細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)異常的患者，需要權(quán)衡GO 治療的潛在效益和個(gè)體可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

4 安全性與不良反應(yīng)

在GO 的早期臨床試驗(yàn)中多采用9 mg/m2的劑量，觀察到治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較高[4,7,12]。但是，后續(xù)開展的一系列臨床試驗(yàn)中，采用分次低劑量GO（3～6 mg/m2）方案，未觀察到肝毒性或骨髓抑制等不良反應(yīng)增加。Burnett 等[26,29]報(bào)道的兩個(gè)較大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)MRCAML15 和AML16，誘導(dǎo)化療第1 天添加3 mg/m2GO 未發(fā)現(xiàn)3 級(jí)以上的肝毒性或VOD 病例。類似研究，在ALFA-0701 或AML-19 臨床試驗(yàn)中，盡管骨髓抑制在GO 誘導(dǎo)過程中普遍可見，但3 級(jí)以上不良事件發(fā)生率和死亡率無增加[6,25]。Taksin 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在allo-HSCT 前后不接受GO治療患者的VOD 發(fā)生率僅為0.9%，而接受GO 治療患者的VOD 發(fā)生率有所升高，當(dāng)HSCT 與GO 治療間隔超過3.5 個(gè)月，VOD 發(fā)生率顯著降低。

上述研究表明，GO 治療相關(guān)毒性在血液學(xué)方面，最常見的是可逆性骨髓抑制，特別是中性粒細(xì)胞缺乏和血小板減少，這可能與CD33 表達(dá)于一些正常的早期分化的各系祖細(xì)胞及幼稚粒單核細(xì)胞表面有關(guān)。在非造血系統(tǒng)方面主要包括轉(zhuǎn)氨酶升高、高膽紅素血癥和VOD 在內(nèi)的肝臟毒性，這與GO 可被CD33 陽性的肝細(xì)胞吸收并代謝、肝臟Kupffer 細(xì)胞表達(dá)CD33、卡奇霉素與抗體解離時(shí)被肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吸收而產(chǎn)生不良反應(yīng)有關(guān)。而這些不良反應(yīng)的發(fā)生與GO 劑量呈正相關(guān)，分次低劑量給藥導(dǎo)致的Cmax 降低將會(huì)降低GO 治療相關(guān)毒性的發(fā)生率，但不影響療效，因?yàn)榛颊邔?duì)GO 療效的反應(yīng)并非嚴(yán)格取決于劑量。

5 結(jié)語與展望

由于以往化療或HSCT 存在一定局限性，白血病一直是臨床治療的難點(diǎn)，抗體偶聯(lián)藥物的使用可以提高靶向性和降低不良反應(yīng)。GO 作為第一個(gè)上市的CD33 靶向抗體偶聯(lián)藥物，應(yīng)用前景廣闊。相關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)GO 無論是單藥還是聯(lián)合治療，均在CD33陽性AML 患者中顯示出明顯的臨床益處。但關(guān)于如何降低不良反應(yīng)、克服耐藥性和規(guī)范聯(lián)合方案、治療劑量及間隔周期的問題，仍需繼續(xù)探索。GO 對(duì)低CD33 表達(dá)、細(xì)胞遺傳學(xué)不良的AML 患者無益，因此接受GO 治療前進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)和分子譜分析至關(guān)重要。綜上所述，隨著臨床研究的深入及診療技術(shù)的提升，在未來GO 可能成為治療CD33 陽性AML 患者的最佳選擇。