王海日罕，多麗波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江 哈爾濱 150086)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KP)屬于腸桿菌目，是一種常見的條件致病菌和醫(yī)院感染菌，可引起肺炎、尿路感染、菌血癥和化膿性肝膿腫等多種感染。根據(jù)毒力和致病特點(diǎn)可將KP分為“經(jīng)典”肺炎克雷伯菌(classicalKlebsiellapneumoniae, cKP)和高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulentKlebsiellapneumonia, hvKP)?？蓪?dǎo)致醫(yī)院感染是cKP的主要特征之一，通常感染有免疫缺陷或免疫低下的人群，其攜帶的毒力基因較少，致病力較弱，但對(duì)抗菌藥物可以表現(xiàn)為高水平的多重耐藥，已成為世界衛(wèi)生組織重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。而hvKP常表現(xiàn)為社區(qū)獲得性感染，且越來越多地引起醫(yī)院感染，通常更易造成健康人群發(fā)病。1986年hvKP在中國(guó)臺(tái)灣首次被發(fā)現(xiàn)，在沒有任何肝膽危險(xiǎn)因素的社區(qū)來源患者引起化膿性肝膿腫。研究者很快發(fā)現(xiàn)，這種KP具有高侵襲性，能向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位包括眼、肺、肝、全身軟組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床上稱之為侵襲綜合征，且預(yù)后差，病死率高，治愈后也可能有較重的后遺癥。雖然hvKP最初主要在東南亞發(fā)現(xiàn)，但現(xiàn)在全世界報(bào)道的病例越來越多，包括歐洲和美國(guó)，而中國(guó)是hvKP感染高發(fā)地區(qū)[1]。此外，hvKP在過去對(duì)抗菌藥物非常敏感，然而這些菌株也開始表現(xiàn)為高度耐藥，因此hvKP的臨床環(huán)境正在發(fā)生巨大的變化，對(duì)治療提出了新的挑戰(zhàn)。

1 hvKP的鑒定和毒力因子

1.1 鑒定 目前對(duì)于hvKP的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，過去常采用拉絲試驗(yàn)鑒定，即當(dāng)一個(gè)菌落可以通過接種環(huán)拉伸至少5 mm時(shí)，該菌株被定為hvKP。但是，并非所有的hvKP都具有高黏液表型，且并非所有的高黏液表型菌株都是hvKP。隨著研究的進(jìn)展，目前常見以下幾種定義方法：(1)臨床上具有侵襲綜合征表現(xiàn)；(2)拉絲試驗(yàn)陽性株；(3)莢膜血清型K1/K2；(4)毒力基因RmpA/RmpA2陽性株；(5)毒力基因aerobactin陽性株。滿足上述兩條及以上即可判定hvKP感染。

1.2 毒力因子

1.2.1 莢膜(capsule, CPS) CPS覆蓋在細(xì)菌的表面起保護(hù)作用，是KP重要的毒力因子。可以通過抗吞噬、抵抗多種抗菌肽、抑制補(bǔ)體和宿主炎癥反應(yīng)來增加KP的生存能力和傳播能力，從而造成侵襲性感染。

1.2.1.1 CPS基因構(gòu)成 CPS主要成分是一種酸性脂多糖，由3～6個(gè)糖重復(fù)單元組成，并通過Wzy聚合酶依賴途徑合成。CPS編碼基因位于染色體操縱子cps上，大小為12～30 kb，含有16～25的基因，參與CPS合成、聚合、裝配等，cps基因簇中wza、wzb、wzc、wzi、gnd、wca、cpsB、cpsG和galF參與莢膜合成；wzy(也稱為orf4)、cpsB和cpsG參與莢膜聚合物的合成，cpsB和cpsG分別通過編碼甘露糖-1磷酸鳥嘌呤轉(zhuǎn)移酶和磷酸甘露糖突變酶，參與莢膜多糖的聚合反應(yīng)；wza、wzc、orf5和orf6參與莢膜表面組裝；wzi基因編碼一種表面蛋白，有助于莢膜黏附在外膜上[2]。

1.2.1.2 CPS調(diào)控基因 CPS合成受多種調(diào)控基因調(diào)控，研究較多的主要有黏液表型調(diào)節(jié)因子A(regulator of the mucoid phenotype A,rmpA)和黏液相關(guān)基因A(mucoviscosity-associated gene A，magA)，以及轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子RcsAB。

rmpA于1989年首次被發(fā)現(xiàn)，大小為636 bp，編碼137個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，調(diào)控莢膜合成，促進(jìn)黏液表型形成并增強(qiáng)菌株毒力。rmpA2于1993年被發(fā)現(xiàn)，與rmpA有80%的同一性，大小為411 bp，編碼212個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)。編碼rmpA/rmpA2的基因有三個(gè)：rmpA既可位于染色體(c-rmpA)，也可位于質(zhì)粒(p-rmpA)，而rmpA2只位于質(zhì)粒(p-rmpA2)。Cheng等[3]的研究顯示KP CG43，p-rmpA和p-rmpA2均促進(jìn)莢膜生成。而在另一項(xiàng)報(bào)道中，Hsu等[4]將NTUH-K2044菌株和c-rmpA、p-rmpA、p-rmpA2基因缺失株分別進(jìn)行比對(duì)，表明僅p-rmpA會(huì)增強(qiáng)莢膜多糖合成基因的表達(dá)和CPS生成。因此，rmpA在毒力形成中的作用仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。雖然92%～100%hvKP呈rmpA陽性[1]，但rmpA與高黏液表型的聯(lián)系并不是絕對(duì)的，一些rmpA陽性菌株缺乏高黏液表型且毒力低，可能是由于在無c-rmpA的情況下，rmpA和rmpA2基因同時(shí)發(fā)生突變引起[5]。

magA于2004年初次報(bào)道，大小為1.2 kb，編碼408個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，作為血清型K1的cps基因簇中的聚合酶基因wzy負(fù)責(zé)K抗原的合成，形成黏性的胞外多糖網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有抗吞噬、抗血清補(bǔ)體殺菌作用，現(xiàn)將magA重命名為wzy_K1[6]。

Rcs磷酸化系統(tǒng)(Rcs phosphorelay system)是一種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，包括RcsA、RcsB、RcsC和RcsD。RcsAB形成一種非典型的雙組分調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可以調(diào)節(jié)莢膜多糖的生物合成，并與KP的毒力相關(guān)。Peng等[7]比較了NTUH-K2044以及RcsAB敲除和補(bǔ)充菌株，結(jié)果顯示NTUH-K2044ΔRcsAB株的毒力、生物膜形成和CPS水平下降。而后在NTUH-K2044ΔRcsAB的質(zhì)粒上引入RcsAB片段，顯示菌株的毒力、生物膜和CPS合成得到部分恢復(fù)。表明RcsAB基因可能影響KP的CPS形成和毒力。另外，RcsAB還通過直接與galF啟動(dòng)子DNA結(jié)合，正向調(diào)節(jié)galF基因的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而影響KP的CPS形成。

另外一項(xiàng)新研究[8]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子kvrA、kvrB也參與激活染色體上莢膜合成基因的轉(zhuǎn)錄，而敲除這兩個(gè)基因的ΔkrvA、ΔkrvB菌株莢膜產(chǎn)量減少了40%，及其毒性也不如野生型。

1.2.1.3 CPS類型(Capsule type K) 因遺傳差異而導(dǎo)致的不同多糖變體被稱為K抗原，可以分為多種莢膜類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前根據(jù)莢膜多糖可以將KP至少分為82個(gè)血清型，其中與hvKP相關(guān)常見的血清型依次為K1、K2、K5、K20、K54和K57[9]，而K1與K2型通常被認(rèn)為是引起侵襲綜合征的關(guān)鍵毒力因子。盡管K1/K2型約占hvKP的70%[10]，但莢膜類型并不能完全解釋高毒力。研究[11]顯示，將毒性較弱的菌株莢膜相關(guān)基因敲除，并替換為來自K1的同源基因后，用于莢膜合成的同源基因未能表現(xiàn)出相同功能，并且根據(jù)基因的同源性不同程度地降低了毒力，表明莢膜并不是毒力的唯一因素。

1.2.1.4 CPS類型與多位點(diǎn)序列分型(multi-locus sequence typing,MLST) KP的基因組結(jié)構(gòu)多樣，可分為多個(gè)譜系，因此臨床上通常采用MLST對(duì)其進(jìn)行分類，通過擴(kuò)增KP的7對(duì)管家基因，與MLST數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對(duì)，得到菌株相對(duì)應(yīng)的序列類型(sequence type, ST)。其中，hvKP最常見的序列分型為ST23型，也是導(dǎo)致肝膿腫的主要類型，而cKP最常見的序列分型為ST11型[12]。研究[13]表明，來自肝膿腫患者的KP菌株中有57.8%屬于ST23型，而這些ST23型KP中96.2%是K1血清型。K1血清型與ST23相關(guān)的原因尚不清楚。同時(shí)，K2血清型的hvKP菌株具有遺傳多樣性，一項(xiàng)研究[14]在血清型K2分離株中發(fā)現(xiàn)了8種不同的序列類型：ST86(46%)、ST65(42%)、ST66、ST373、ST374、ST375、ST380和ST434。值得注意的是，K1 ST23 型hvKP與化膿性肝膿腫相關(guān)，而K2 ST65型 hvKP與各種侵襲性感染相關(guān)[15]。

1.2.2 脂多糖(lipopolysaccharide, LPS) LPS是革蘭陰性菌細(xì)胞壁主要成分，也被稱為內(nèi)毒素，能夠引起患者發(fā)熱、白細(xì)胞反應(yīng)、出血傾向等。從外到內(nèi)依次為O抗原、核心多糖、脂質(zhì)A，每個(gè)組分具有不同的功能[2]。O抗原可阻止補(bǔ)體C1q和C3b與細(xì)菌結(jié)合，阻止細(xì)菌裂解，在KP中有9種O抗原，最常見的是O1。核心多糖具有抗吞噬作用，有助于細(xì)菌定植。脂質(zhì)A有助于抵抗宿主天然免疫，尤其是抵抗抗菌肽作用。cKP和hvKP菌株均具有完整的LPS，目前尚未發(fā)現(xiàn)hvKP的LPS產(chǎn)生了獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特征使菌株毒力增強(qiáng)。

1.2.3 黏附素(adhesin) 黏附素有助于KP定植，可以分為菌毛和非菌毛，目前發(fā)現(xiàn)的主要有1型菌毛(T1P)、3型菌毛(T3P)、Kpc菌毛、KPE-28菌毛、ECP和CF29K等，其中最重要的是T1P和T3P[16]。T1P由FimH編碼，介導(dǎo)細(xì)菌與宿主細(xì)胞(甘露糖)結(jié)合，從而導(dǎo)致泌尿道感染。T3P由MrkABCD編碼，MrkA直接結(jié)合到非生物表面，介導(dǎo)KP黏附到氣管內(nèi)導(dǎo)管，MrkD結(jié)合到膠原質(zhì)或支氣管細(xì)胞衍生的細(xì)胞外基質(zhì)表面，均與肺部感染相關(guān)。hvKP中，這些菌毛與非菌毛型黏附素均促進(jìn)生物膜的形成，有助于細(xì)菌定植與侵襲，從而使菌株毒力增強(qiáng)。

1.2.4 鐵獲取系統(tǒng) 鐵是人體和細(xì)菌生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵元素，由于Fe3+在生理?xiàng)l件下不溶解及人體對(duì)Fe3+、Fe2+的限制，導(dǎo)致組織和血清中游離鐵的含量極低。鐵的獲取通常受到一組相對(duì)協(xié)調(diào)的蛋白質(zhì)的限制，而在人體感染期，這些蛋白會(huì)在一種被稱為營(yíng)養(yǎng)免疫的過程中更加嚴(yán)格的限制生物可利用的鐵[17]。因此，入侵人體的病原體需要編碼高親和力的鐵獲取系統(tǒng)來對(duì)抗宿主的營(yíng)養(yǎng)免疫。

鐵載體是細(xì)菌合成并分泌的小分子物質(zhì)，在細(xì)胞外鐵載體以極高的親和力與鐵結(jié)合，并將鐵轉(zhuǎn)運(yùn)回細(xì)胞內(nèi)，為細(xì)菌提供生長(zhǎng)所需的鐵。一項(xiàng)鐵載體定量檢測(cè)顯示，在鐵缺乏的培養(yǎng)基或人的腹腔積液中，hvKP產(chǎn)生的鐵載體比cKP高6～10倍[18]。當(dāng)某菌株鐵載體總量達(dá)30 g/mL時(shí)，可增加小鼠感染模型的致死率，預(yù)示著該菌株為hvKP，這可能是hvKP獲得高毒力的機(jī)制之一。目前已知有4種鐵載體，包括腸桿菌素(enterobactin)、耶爾森菌素(yersiniabactin)、沙門菌素(salmochelin)和氣桿菌素(aerobactin)。研究[19]表明，耶爾森菌素、沙門菌素和氣桿菌素在hvKP中更常見。

1.2.4.1 氣桿菌素 氣桿菌素由iucABCD編碼，是一種氧肟酸鹽與羧酸鹽混合型鐵載體，位于大多數(shù)cKP菌株中不存在的大毒力質(zhì)粒(pLVPK)上[20]，因此在cKP菌株中極少表達(dá)氣桿菌素，但在大多數(shù)hvKP中都存在。其具有較低的鐵親和力，但占鐵載體總量的90%以上。Russo等[18]敲除iuc基因后，發(fā)現(xiàn)hvKP1ΔiucA鐵載體總量減少94%以上，其離體生長(zhǎng)存活率也明顯低于hvKP1。且感染hvKP1ΔiucA的小鼠死亡率明顯低于hvKP1組。分析來自香港、新加坡和臺(tái)灣的47株K1型KP時(shí)，所有具有50%致死劑量<102菌落形成單位的菌株均攜帶氣桿菌素[21]。這些數(shù)據(jù)支持了氣桿菌素與hvKP毒力相一致，有望成為準(zhǔn)確檢測(cè)hvKP的生物標(biāo)志物。

1.2.4.2 其他鐵載體 腸桿菌素由超過90%的腸桿菌目細(xì)菌產(chǎn)生，是一種典型的鄰苯二酚鹽型鐵載體蛋白，對(duì)鐵的親和力最高，但受到宿主脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(Lcn2)抑制，該蛋白能與攜帶鐵的腸桿菌素結(jié)合，并阻止其返回細(xì)胞，以阻礙細(xì)菌獲取鐵。腸桿菌素由entABCDEF編碼，其過度表達(dá)可使細(xì)菌攜帶更多的鐵載體進(jìn)而獲得更多生命所需的鐵，從而增強(qiáng)細(xì)菌毒力。沙門菌素是一種鄰苯二酚型鐵載體，是經(jīng)c-葡糖基修飾的腸桿菌素，對(duì)鐵親和力較高，由iroBCDN編碼，與氣桿菌素編碼基因位于同一個(gè)大毒力質(zhì)粒上。耶爾森菌素首次在耶爾森菌中發(fā)現(xiàn)，是一種主要為酚鹽和羧酸鹽的混合型鐵載體，具有中等水平的鐵親和力，由ybt編碼合成。耶爾森菌素和沙門菌素能夠抵抗脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2，有助于hvKP獲取更多的鐵，從而增強(qiáng)細(xì)菌毒力。

1.2.5 PEG-344 Bulger等[22]通過轉(zhuǎn)錄組序列技術(shù)發(fā)現(xiàn)了一種新型毒力因子(將其命名為PEG-344)，位于hvKP1毒力質(zhì)粒上，在hvKP菌株中廣泛流行。該研究敲除PEG-344基因，比較hvKP1及hvKP1ΔPEG-344在各種培養(yǎng)基中以及在小鼠感染模型中的生長(zhǎng)和存活情況。與hvKP1相比，在人腹腔積液中觀察到hvKP1ΔPEG-344的存活率下降，但對(duì)補(bǔ)體殺傷能力有相似的抵抗力。受到hvKP1ΔPEG-344攻擊的小鼠的死亡率較低，且死亡時(shí)間也較晚。PEG-344可能充當(dāng)內(nèi)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，可以轉(zhuǎn)運(yùn)腹腔積液中存在的未知生長(zhǎng)因子。Russo等[23]從北美洲和英國(guó)收集了85株hvKP和90株cKP菌株，顯示PEG-344作為標(biāo)志物鑒定hvKP的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為97%、99%、96%。表明PEG-344似乎是hvKP特異的，因此具有快速鑒定hvKP的潛在用途。

1.2.6 CRISPR_CAS系統(tǒng) 成簇的規(guī)律間隔的短回文重復(fù)序列(clustered regularly interspaced short palindromic repeats,CRISPR)及其相關(guān)序列(CRISPR-associated sequences,CAS)組成的CRISPR_CAS系統(tǒng)于1980年發(fā)現(xiàn)，是廣泛存在于細(xì)菌和古細(xì)菌中的一種適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，經(jīng)CRISPR-RNAs指導(dǎo)抵御入侵的核酸為細(xì)菌和古細(xì)菌提供了對(duì)病毒和質(zhì)粒的適應(yīng)性免疫力[24]。CRISPR_CAS系統(tǒng)與細(xì)菌毒力和耐藥有關(guān)，但具體機(jī)制不詳。宋國(guó)濱等[25]收集了61株KP，研究證明CRISPR_CAS系統(tǒng)陽性菌株的毒力基因rmpA、aerobactin、Kfu檢出率為81.8%，alls、wcaG、magA檢出率為45.5%，明顯高于CRISPR_CAS系統(tǒng)陰性菌株，與杜芳玲等[26]的研究結(jié)果一致。

1.2.7 其他毒力因子 還有一些尚未被研究透徹的毒力因子，如wcaG，編碼莢膜巖藻糖合成，能夠抗吞噬；鐵離子獲取因子kfu，是磷酸糖磷酸轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)中的一種成分，廣泛存在于hvKP菌株中；alls基因可使攜帶菌株將尿囊素厭氧同化作用作為其生長(zhǎng)繁殖的唯一碳源、氮源和能量來源，因而與hvKP的致病能力密切相關(guān)。這些因子的致病機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

2 高耐藥和高毒力的重疊

在hvKP出現(xiàn)后的最初幾十年，除了對(duì)氨芐西林天然耐藥外，hvKP對(duì)抗菌藥物廣泛敏感。隨著廣譜抗菌藥物廣泛大量應(yīng)用，臨床開始出現(xiàn)多重耐藥(multidrug resistance, MDR)、廣泛耐藥(extensively drug-resistence, XDR)，甚至于泛耐藥(pan-drug resistance, PDR)的KP。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、產(chǎn)頭孢菌素酶及耐碳青霉烯類KP的陸續(xù)出現(xiàn)，使得高耐藥KP成為醫(yī)院感染的重要致病菌，而高毒力、高耐藥的KP更加成為目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。2020年，Liu等[27]在北京兩所醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，顯示43.1%的hvKP為MDR或XDR。

2.1 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶hvKP(ESBLs-hvKP) ESBLs(如CTX、SHV、OXA和TEM)是一種經(jīng)修飾的廣譜β-內(nèi)酰胺酶，由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生、質(zhì)粒介導(dǎo)的絲氨酸蛋白衍生物，可水解青霉素、單酰胺類藥物和第一、二、三代頭孢菌素及第四代頭孢菌素(在某些情況下)。1992年，Vernet等[28]收集法國(guó)190株ESBLs陽性KP菌株，氣桿菌素和高黏液表型分別占3.7%、7.0%，而且有2.0%的菌株同時(shí)具有雙毒力因子。2008年，Su等[29]在臺(tái)灣三軍總醫(yī)院報(bào)道了一株產(chǎn)ESBLs的hvKP菌株。2014年，Liu等[30]在中國(guó)北京朝陽醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了幾株引起血流感染的ESBLs-hvKP菌株。2020年，Liu等[27]收集了79株hvKP，顯示39.2%表達(dá)ESBLs。

2.2 產(chǎn)頭孢菌素酶hvKP(AmpC-hvKP) AmpC是由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的又一類重要的β-內(nèi)酰胺酶，AmpC高水平的表達(dá)，與ESBLs具有相同的作用，還可以水解頭霉素(如頭孢西丁和頭孢替坦)。部分KP菌株，包括hvKP，獲得了含有AmpC酶基因的質(zhì)粒。2018年，Xu等[31]分離出一株K1 ST23型hvKP，全基因組測(cè)序分析表明，該菌株同時(shí)攜帶多種毒力基因和耐藥基因，其中包括AmpC酶DHA基因。同年，Xie等[32]在對(duì)一株K1 ST23型hvKP進(jìn)行全基因組測(cè)序表明，該菌株基因組同時(shí)包含耐藥質(zhì)粒和毒力質(zhì)粒，在耐藥質(zhì)粒上發(fā)現(xiàn)了DHA-1基因。

2.3 耐碳青霉烯類hvKP(CR-hvKP) 碳青霉烯類抗生素可用于治療產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC的菌株，曾被稱為治療革蘭陰性菌感染的最后一道防線。碳青霉烯類抗生素越來越多的用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，逐漸出現(xiàn)耐藥性，KP成為最常見的耐碳青霉烯類腸桿菌。CRKP意味著泛耐藥，治療方案有限，患者病死率高。而CR-hvKP同時(shí)具有毒力高、耐藥廣、傳播強(qiáng)的特點(diǎn)，臨床治療失敗概率大，容易發(fā)生醫(yī)院感染，目前已有報(bào)道顯示CR-hvKP在醫(yī)院引起暴發(fā)感染。碳青霉烯酶[例如，KPC(A類)、NDM、VIM和IMP(B類)、OXA(D類)]是腸桿菌目對(duì)碳青霉烯類耐藥的重要機(jī)制。2015年，Yao等[33]報(bào)道33例感染CRKP的患者分離出7株hvKP，且其中有6株產(chǎn)KPC-2。2016年，Zhang等[34]報(bào)道了浙江省某醫(yī)院7株耐碳青霉烯類的K1型hvKP，其中有6株產(chǎn)KPC-2。2017年，Zhang等[35]收集了140株CRKP，發(fā)現(xiàn)21株hvKP且全部產(chǎn)KPC-2。研究[1]顯示中國(guó)CRKP菌株中hvKP的流行率顯著增高，為7.4%～15.0%，產(chǎn)KPC-2的hvKP中ST11型和ST23型的比率分別為50.0%、8.3%。這些結(jié)果意味著產(chǎn)生KPC-2的ST11型cKP和ST23型hvKP之間的移動(dòng)遺傳元件的交換已經(jīng)發(fā)生。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)兩種類型的接合：獲得毒力基因或整個(gè)毒力質(zhì)粒的cKP和獲得染色體或質(zhì)粒編碼的抗菌藥物耐藥基因的hvKP。另外外膜蛋白缺失/表達(dá)下降或合并高產(chǎn)AmpC酶或ESBLs、外排泵的高度表達(dá)、生物膜的形成也是hvKP產(chǎn)生碳青霉烯類耐藥的重要機(jī)制。

2.4 CRISPR_CAS系統(tǒng) 杜芳玲等[26]研究顯示CRISPR_CAS系統(tǒng)陰性的菌株耐藥率較CRISPR_CAS系統(tǒng)陽性的菌株高，其中耐藥基因blaKPC、blaSHV、qnrS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)警惕的是CRISPR_CAS系統(tǒng)陰性菌株獲得毒力質(zhì)粒，成為高毒力、高耐藥、高傳播性，引起醫(yī)院暴發(fā)感染的超級(jí)細(xì)菌。

3 結(jié)語

hvKP早期報(bào)道主要集中在亞洲，而如今hvKP已擴(kuò)散至全球，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到社區(qū)感染hvKP對(duì)健康個(gè)體的威脅。目前已發(fā)現(xiàn)rmpA/rmpA2、iuc、PEG-344可用作hvKP鑒定的生物學(xué)標(biāo)志物，但hvKP還有很多致病機(jī)制尚未被發(fā)現(xiàn)，需要對(duì)hvKP毒性決定因素有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，以改進(jìn)診斷并確定新的抗菌靶點(diǎn)。高耐藥hvKP流行病學(xué)的明顯變化，部分是現(xiàn)有高耐藥ST11型cKP獲得毒力質(zhì)粒的結(jié)果。具有耐藥基因和毒力增強(qiáng)的ST11菌株將具有更強(qiáng)的生存能力，并在醫(yī)療環(huán)境中引起感染。在無臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)hvKP進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)的情況下，確診感染非常困難。因此，臨床醫(yī)生要意識(shí)到hvKP不僅在社區(qū)環(huán)境中引起感染，而且在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中也能引起感染，而且對(duì)這種新型的MDR/XDR hvKP進(jìn)行監(jiān)測(cè)是至關(guān)重要的。