聞欽文，鄔秀娣

(1. 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211； 2. 寧波市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，浙江 寧波 315010)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統(tǒng)損傷的慢性自身免疫性疾病，多見(jiàn)于育齡期女性，是嚴(yán)重危害青壯年女性健康的重要慢性病之一。由于疾病自身的病理生理機(jī)制和皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，感染成為近些年導(dǎo)致SLE患者死亡的主要原因[1]。SLE患者發(fā)生感染的最常見(jiàn)致病病原體為病毒和細(xì)菌，真菌感染較為少見(jiàn)[2]。但一旦出現(xiàn)深部真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，往往提示不良預(yù)后[3]。

1 SLE患者IFI現(xiàn)狀及診治難點(diǎn)

IFI是一種常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，在健康人群中較為少見(jiàn)，但由于SLE患者普遍存在免疫缺陷，這類(lèi)患者發(fā)生IFI的概率明顯增加。研究[4]表明SLE患者真菌感染的病死率高達(dá)50%。值得注意的是，合并IFI的SLE患者病死率是未合并IFI患者的9.91倍[5]。SLE患者IFI的菌種存在地區(qū)差異。在中國(guó)臺(tái)灣和阿根廷，新型隱球菌是最常見(jiàn)病原菌[6-7]，而Santamaría等[5]研究則發(fā)現(xiàn)哥倫比亞的患者中白念珠菌感染最常見(jiàn)。中國(guó)和韓國(guó)的相關(guān)研究[8-9]顯示，在SLE患者群體中，煙曲霉菌感染的發(fā)病率最高。不同地區(qū)SLE患者IFI的發(fā)病率差別較大，在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為0.83%[10]；Chen等[4]對(duì)2005—2015年中國(guó)南部地區(qū)3 815例SLE患者的研究發(fā)現(xiàn)，IFI發(fā)病率為1.3%；一項(xiàng)針對(duì)阿根廷地區(qū)的研究[7]顯示IFI發(fā)病率為4.8%左右；哥倫比亞地區(qū)的相關(guān)研究[5]則顯示SLE患者IFI發(fā)病率高達(dá)7.5%。

SLE患者伴發(fā)IFI的部位主要是血液、呼吸道、皮膚軟組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。但不同的研究也顯示出差異，哥倫比亞、阿根廷以及中國(guó)臺(tái)灣的研究均發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)是IFI最常發(fā)生部位[5, 7, 10]；而墨西哥及中國(guó)的研究統(tǒng)計(jì)，肺是最易侵犯的器官[11-12]。

IFI的早期診斷，尤其是致病菌種的明確，對(duì)于疾病的早期干預(yù)和改善預(yù)后意義重大，也給臨床工作者帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)性。首先，真菌感染的確診，依賴于組織病理學(xué)檢查、真菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)的真菌檢測(cè)方法。然而在實(shí)際臨床工作中，獲取感染部位的組織病理學(xué)標(biāo)本難度較大，并且因有創(chuàng)操作存在一定風(fēng)險(xiǎn)，往往不被患者理解和接受。另一方面，以上傳統(tǒng)檢測(cè)方法的敏感性很低，若僅依靠上述診斷方法，漏診率高達(dá)30%～50%[9]。這些因素極大地限制了臨床醫(yī)生對(duì)于SLE合并IFI的及時(shí)診治。此外，SLE疾病活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)可能與IFI相關(guān)的臨床表現(xiàn)混淆，如發(fā)熱、肺部病變和神經(jīng)精神癥狀等，很難區(qū)分是狼瘡疾病活動(dòng)還是感染所致，甚至兩者可同時(shí)存在，而其治療方法則大相徑庭。如何通過(guò)相關(guān)的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查以鑒別診斷往往是疾病診治的關(guān)鍵。為此，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者致力于尋找提示SLE患者發(fā)生IFI的相關(guān)危險(xiǎn)因素及生物學(xué)指標(biāo)，以幫助IFI早期診斷和相應(yīng)抗真菌藥物的早期、規(guī)范應(yīng)用，提高SLE患者的生存率，改善預(yù)后。

2 SLE患者IFI的臨床危險(xiǎn)因素

對(duì)于SLE患者發(fā)生IFI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，學(xué)術(shù)界尚無(wú)統(tǒng)一論斷，相關(guān)研究結(jié)果有很大差異。

目前廣泛認(rèn)可的危險(xiǎn)因素主要是IFI發(fā)病前大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，但落實(shí)到具體劑量時(shí)，學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議。Chen等[13]研究總結(jié)得出，在感染發(fā)生前3個(gè)月平均每日使用潑尼松龍劑量超過(guò)45 mg是SLE患者發(fā)生IFI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Atzeni等[14]則提出潑尼松應(yīng)用3周以上或劑量超過(guò)16 mg/d與IFI的發(fā)生關(guān)系密切。此外，大部分研究[6,9,11]結(jié)果顯示，SLE活動(dòng)性評(píng)分(SLE disease activity indexes，SLEDAI)越高，合并IFI的可能性越大。Sciascia等[15]研究發(fā)現(xiàn)， SLEDAI>7分是機(jī)會(huì)性感染的主要危險(xiǎn)因素。而Kim等[9]研究結(jié)果顯示，SLEDAI>8分才是SLE患者機(jī)會(huì)性感染的主要危險(xiǎn)因素。而事實(shí)上，在狼瘡病情活動(dòng)時(shí)，臨床大多會(huì)采取糖皮質(zhì)激素沖擊治療策略，因此這兩種因素是否互相影響，需要一并考慮。另一項(xiàng)IFI的相關(guān)危險(xiǎn)因素是SLE病程。Wang等[16]對(duì)35個(gè)國(guó)家393例SLE合并IFI病例的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，IFI多發(fā)生于SLE病程早期，中位病程2年。一項(xiàng)涉及852例患者的多中心回顧性隊(duì)列研究[17]也支持該觀點(diǎn)，兒童SLE發(fā)生IFI的中位病程為1年。

在藥物影響方面，相關(guān)研究結(jié)果出現(xiàn)較大爭(zhēng)議。Martínez等[11]收集了309例SLE患者的臨床資料，其中包括10例合并IFI的患者，綜合評(píng)估合并IFI的SLE患者與未合并IFI的SLE患者相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣、血液透析、抗菌藥物及霉酚酸酯治療這幾個(gè)因素表現(xiàn)出了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。阿根廷學(xué)者通過(guò)同樣的方法統(tǒng)計(jì)了環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤以及硫酸羥氯喹這幾種藥物與IFI的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)僅硫唑嘌呤表現(xiàn)出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、硫酸羥氯喹三種藥物的P值分別為0.100、0.256、1.000[7]。Chen等[13]統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示抗菌藥物與IFI發(fā)病相關(guān)，而細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用則與IFI無(wú)顯著相關(guān)性。值得關(guān)注的是一項(xiàng)針對(duì)中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院45例SLE合并IFI患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞減少與SLE患者發(fā)生IFI有密切的聯(lián)系[18]。

3 SLE患者IFI的生物學(xué)指標(biāo)

目前研究所得的生物學(xué)指標(biāo)均有一定局限性，部分指標(biāo)對(duì)菌種的特異較強(qiáng)，且多數(shù)指標(biāo)在臨床工作中未廣泛普及，在此對(duì)該部分分類(lèi)論述。

3.1 特定菌種

3.1.1 念珠菌特異的檢測(cè)指標(biāo)和方法 包括念珠菌抗原抗體檢測(cè)、白念珠菌芽管抗體(Candidaalbicansgerm tube antibody，CAGTA)檢測(cè)、甘露聚糖抗原抗體(Mannan Ag，Mn；anti-mannan Ab，A-Mn)檢測(cè)及T2磁共振(T2 magnetic resonance，T2MR)。血清念珠菌抗原、抗體檢測(cè)是最早采用的非培養(yǎng)性念珠菌檢測(cè)手段[19]，但存在較大局限性：念珠菌抗原血清濃度低，且易被清除；至于念珠菌抗體，IgG水平的檢測(cè)優(yōu)于IgM，但考慮到SLE患者免疫抑制，檢測(cè)的敏感性在這類(lèi)人群中大大減弱，此外，檢測(cè)結(jié)果易受既往感染的干擾[20]。根據(jù)不同時(shí)期的研究，CAGTA檢測(cè)的靈敏度為42%～96%，特異度為54%～100%[21-24]。Pemán等[25]2011年發(fā)表的論文指出，CAGTA檢測(cè)不受限于念珠菌定植部位數(shù)目，且在使用抗真菌藥物的情況下，此法依然敏感。也有文獻(xiàn)指出，CAGTA檢測(cè)與其他生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)用可提高疾病的陰性預(yù)測(cè)值[23, 26]。一項(xiàng)囊括了14個(gè)研究453例患者的meta分析顯示，Mn、A-Mn聯(lián)合用于白念珠菌檢測(cè)的靈敏度、特異度分別為83%和86%[27]。此外，Mn、A-Mn檢測(cè)在發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少患者中的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)95%[28]，據(jù)此推斷，此法可能可以用于SLE患者IFI的排除診斷。T2MR是一項(xiàng)用于快速檢驗(yàn)?zāi)钪榫腥镜男录夹g(shù)，可識(shí)別5種常見(jiàn)念珠菌感染，分別為白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌。一項(xiàng)涉及1 801例患者的研究[29]顯示，T2MR用于檢測(cè)全血樣本，無(wú)需預(yù)處理，耗時(shí)5.4 h內(nèi)，靈敏度91.1%，特異度高達(dá)99.4%，且結(jié)果不被檢測(cè)前1天抗真菌藥物的使用所干擾[30]。若能應(yīng)用于臨床，有望為SLE患者念珠菌感染的診治爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間窗。

3.1.2 曲霉菌特異的檢測(cè)指標(biāo) 目前臨床廣泛應(yīng)用的主要是半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)試驗(yàn)。據(jù)研究，此法的靈敏度和特異度均為40%～100%，在不同疾病群體中呈現(xiàn)出較大差異，尤其對(duì)于中性粒細(xì)胞缺乏宿主，靈敏度和特異度均較高[31]。但檢測(cè)效力可被既往抗菌藥物及抗真菌藥物的使用情況所干擾[32]。GM試驗(yàn)用于檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液，其靈敏度、特異度分別為85%、 90%～95%[33-34]，用于腦脊液標(biāo)本時(shí)檢測(cè)效力更高，靈敏度為88.2%，特異度為96.3%[35]。故在SLE患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，可用來(lái)鑒別中樞性曲霉菌感染和狼瘡腦病及其他顱內(nèi)感染。GM 釋放量與感染菌量成正比，因此，GM試驗(yàn)不僅可反映感染程度，還可以連續(xù)檢測(cè)其數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化作為療效的評(píng)估監(jiān)測(cè)[36]。近來(lái)Carroll等[37]研究發(fā)現(xiàn)，在曲霉菌孢子芽生時(shí)可分泌一種名為N,N′,N"-triacetylfusarinine C (TAFC)的物質(zhì)，即異羥肟酸鐵載體。Hoenigl等[38]對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的44份樣本分析顯示，尿TAFC與肌酐比值用于檢測(cè)深部曲霉菌感染的靈敏度為86%，特異度為88%，這一新的檢測(cè)手段似乎十分令人期待，但由于病程后期TAFC血清濃度降低，此法可能更適用于曲霉菌感染早期階段的檢測(cè)[37]。該檢測(cè)方法是否能作為SLE患者曲霉菌感染的有效檢測(cè)手段尚需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證和分析。

3.1.3 隱球菌抗原檢測(cè) SLE患者發(fā)生隱球菌感染主要表現(xiàn)為隱球菌性腦膜炎和隱球菌肺炎，但臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查無(wú)特異性，若不及時(shí)治療，預(yù)后較差。對(duì)于隱球菌感染，目前廣泛采用的篩查方法為隱球菌抗原檢測(cè)，具體檢測(cè)方法主要包括乳膠凝集法、酶免疫測(cè)定法以及近年來(lái)發(fā)明的膠體金免疫層析法[39]。其中，乳膠凝集法可定性或半定量檢測(cè)血清和腦脊液中的隱球菌莢膜多糖抗原，且操作簡(jiǎn)便，檢測(cè)迅速，但此法靈敏度較低，尤其當(dāng)抗原滴度在1∶1～1∶8時(shí)，產(chǎn)生的假陽(yáng)性結(jié)果較多[40]；酶免疫分析法的靈敏度較高，可作定量分析，但由于其操作繁瑣，故不適用于快速檢測(cè)；膠體金免疫層析法是建立于免疫層析技術(shù)上的隱球菌抗原檢測(cè)方法，由于其價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，目前廣泛應(yīng)用于臨床。隱球菌抗原檢測(cè)用于腦脊液標(biāo)本的靈敏度為97%，特異度為93%～100%，同樣適用于SLE患者中樞神經(jīng)癥狀的鑒別診斷。值得一提的是，在血清標(biāo)本的隱球菌檢測(cè)中，靈敏度仍高達(dá)87%[39]。

3.2 非特定菌種

3.2.1 1,3-β-D-葡聚糖測(cè)定(1,3-β-D-glucan，BDG) 由于BDG廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，可用于檢測(cè)包括念珠菌、曲霉菌、鐮孢霉菌、耶氏肺孢子菌等在內(nèi)的真菌[41]。在腹腔感染的患者中，常規(guī)真菌培養(yǎng)敏感性較差，此法可能更具優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)包含232例患者的前瞻性觀察性研究表明，GM試驗(yàn)聯(lián)合BDG測(cè)定(G試驗(yàn))用于曲霉菌感染的檢測(cè)，陽(yáng)性率從60.0%提升至83.3%[42]。有文獻(xiàn)指出，連續(xù)2次行G試驗(yàn)診斷IFI的靈敏度高達(dá)98.9%，但特異度較低，僅為49.6%[43]?？傮w來(lái)說(shuō)，在診斷IFI時(shí)此法有一定的輔助作用，但由于檢測(cè)到的真菌譜較廣，無(wú)法準(zhǔn)確地指導(dǎo)用藥，此也是G試驗(yàn)的一大局限性。

3.2.2 外周血淋巴細(xì)胞亞群分析 CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)下降與SLE患者發(fā)生機(jī)會(huì)性感染有關(guān)[44]。秦嶺等[45]回顧108例SLE患者外周血淋巴細(xì)胞亞群發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，未合并任何感染的SLE患者經(jīng)免疫抑制治療后CD4+T細(xì)胞輕度減少(均值485個(gè)/μL，P=0.003)，而合并機(jī)會(huì)性感染時(shí)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重減少(均值173個(gè)/μL，P<0.001)，由此提出，當(dāng)出現(xiàn)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重減少時(shí)需警惕機(jī)會(huì)性感染如耶氏肺孢子菌感染的發(fā)生，研究未進(jìn)一步說(shuō)明具體閾值，臨床上是否可以將低于一定數(shù)量的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)作為機(jī)會(huì)性感染的推測(cè)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.3 真菌DNA檢測(cè)技術(shù) 主要包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)和以二代測(cè)序(next-generation sequencing，NGS)為基礎(chǔ)的病原體宏基因組檢測(cè)技術(shù)。PCR是一項(xiàng)基于分子生物學(xué)基礎(chǔ)的技術(shù)，可通過(guò)檢測(cè)病原微生物DNA協(xié)助診斷感染性疾病。PCR用于檢測(cè)侵襲性肺曲霉病的靈敏度(60.0%)及特異度(95.0%)均優(yōu)于GM試驗(yàn)(靈敏度50.0%，特異度92.5%)[46]，檢測(cè)侵襲性念珠菌病的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別達(dá)96.3%、97.3%、92.8%、98.7%，對(duì)腹腔及泌尿系統(tǒng)定植的念珠菌靈敏度也高達(dá)90.9%[22]。此外，一項(xiàng)關(guān)于微滴式數(shù)字PCR應(yīng)用于新生兒IFI檢測(cè)的研究[47]顯示，微滴式數(shù)字PCR檢測(cè)真菌體系的特異度為100%，靈敏度達(dá)3.2 copies/μL。NGS是一項(xiàng)新興技術(shù)，廣泛應(yīng)用于生物醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。NGS不依賴于病原序列，可用于檢測(cè)血漿、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液、糞便、組織等標(biāo)本中游離的病原體外周DNA(Cell-free DNA，cfDNA)，從而達(dá)到檢測(cè)病原體的目的[48-50]。此法在真菌檢測(cè)方面的應(yīng)用也已被證實(shí)[51]，僅需1～2 d即可得出真菌檢測(cè)結(jié)果[52]。Imbert等[53]研究結(jié)果顯示，在抗感染治療1周后曲霉菌DNA水平仍在體液中保持穩(wěn)定；另一項(xiàng)研究[54]表明，尿中結(jié)核分支桿菌cfDNA濃度甚至可隨抗結(jié)核治療而增高。由此大膽猜測(cè)，NGS技術(shù)應(yīng)用于SLE患者合并IFI的診斷可能可以覆蓋至經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療后，甚至有望成為抗感染治療療效評(píng)估的一種手段。但由于其費(fèi)用較為昂貴，目前臨床上不作為常規(guī)檢測(cè)手段，一般只在常規(guī)檢測(cè)不能確診但又高度疑似真菌感染的患者中使用。

3.3 其他潛在的生物學(xué)指標(biāo) 研究[13]結(jié)果顯示，與狼瘡活動(dòng)期患者相比，發(fā)生IFI的SLE患者有較高的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平(≥70 IU/L)，由此進(jìn)一步懷疑肝功能異常可能與IFI的發(fā)生相關(guān)，但由于統(tǒng)計(jì)的樣本量較小，此假設(shè)仍需后續(xù)大樣本的臨床驗(yàn)證。Martínez等[11]研究指出，合并IFI的SLE患者較未合并IFI的SLE患者有更低的補(bǔ)體活性(CH50)。是否可以將CH50列入SLE患者IFI的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目值得進(jìn)一步的研究。此外，鄧紅香等[55]對(duì)89例SLE患者分析發(fā)現(xiàn)，IFI病例TNF-α水平明顯高于非IFI病例，并據(jù)此提出TNF-α可作為SLE患者真菌感染的參考指標(biāo)。

4 小結(jié)

雖然目前對(duì)SLE患者合并IFI的相關(guān)危險(xiǎn)因素有了一定的認(rèn)識(shí)，但上述因素在臨床上的進(jìn)一步量化指標(biāo)需要大量的臨床驗(yàn)證和科研試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。生物學(xué)指標(biāo)方面的進(jìn)展則較為緩慢，相關(guān)的基礎(chǔ)研究、上述生物學(xué)指標(biāo)的靈敏度及特異度，以及應(yīng)用于臨床的可操作性均值得進(jìn)一步的探索。在臨床工作中，由于IFI診斷較為困難，應(yīng)從相關(guān)危險(xiǎn)因素、生物學(xué)指標(biāo)，結(jié)合臨床癥狀、體征、用藥情況等多方面進(jìn)行綜合分析，才能作出較為準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)而指導(dǎo)用藥，改善SLE合并IFI患者的預(yù)后。