常巖芹，樊慶，王娜，關(guān)雷

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情目前仍在全球惡性蔓延，變種病毒肆虐多個國家，國內(nèi)也多地出現(xiàn)聚集性疫情[1-2]。常態(tài)化疫情防控已成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)管理工作必須面對的挑戰(zhàn)。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會《2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標——培訓(xùn)基地》及《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定評估指標(2018版)》，住培基地管理主要涉及基本條件、培訓(xùn)管理、師資管理、培訓(xùn)質(zhì)量、保障措施等幾個方面[3-4]。本研究以北京市某三級甲等醫(yī)院為案例，從住培基地管理視角，總結(jié)疫情發(fā)生一年來住培基地管理實踐中遇到的問題及相應(yīng)的對策調(diào)整，以此為切入點，探討常態(tài)化疫情防控背景下的住培管理工作如何適應(yīng)新常態(tài)，在做好疫情防控的同時，提高住培管理質(zhì)量的對策和建議。

1 案例醫(yī)院住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本情況

本研究以北京市某三甲醫(yī)院為案例，該院為全國第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、北京市COVID-19發(fā)熱門診之一，并為第一批派出援鄂醫(yī)療隊及援助地壇醫(yī)院、小湯山醫(yī)院醫(yī)療隊的綜合性三甲醫(yī)院。目前該院在培住培學(xué)員近300名，涉及15個專業(yè)基地。在常態(tài)化疫情防控背景下，該培訓(xùn)基地的床位使用率、門急診量、收治病人數(shù)和手術(shù)例數(shù)等都明顯下降，為防止聚集性疫情，臨床能力訓(xùn)練中心的使用條件也更加嚴格。針對疫情防控中出現(xiàn)的新問題，住培基地管理部門——教育處組織各專業(yè)基地師資對住培學(xué)員開展了幾十次線上理論培訓(xùn)，并在疫情相對平穩(wěn)的時間段進行密集的技能培訓(xùn)，以彌補疫情所帶來的影響。專業(yè)科室設(shè)置方面，疫情發(fā)生前住培專業(yè)目錄中無重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，面對疫情時凸顯重癥醫(yī)學(xué)人才的嚴重不足；在國家層面上，醫(yī)院于2020年6月已組織完成重癥醫(yī)學(xué)住培專業(yè)的申報認定，并完成2020年住培學(xué)員的招錄工作。

2 疫情新形勢下案例醫(yī)院在住培管理中的做法及實踐探索

2.1 招錄管理

目前，北京市分別于每年8月及12月份招錄住培學(xué)員兩次，學(xué)員來源于全國甚至全球各地。2020年8月的招收中，因北京6月份出現(xiàn)新發(fā)地聚集性疫情及國外疫情反彈，現(xiàn)場面試面臨跨省跨區(qū)域流動被感染的風(fēng)險。因此該院根據(jù)當時的疫情情況，調(diào)整了既往的招錄流程，對來自非中風(fēng)險地區(qū)部分參加現(xiàn)場面試的學(xué)員，增加了填寫流行病學(xué)調(diào)查表、測體溫、提供核酸檢測陰性結(jié)果的環(huán)節(jié)；對需要遠程招錄的學(xué)員，制定了住培招錄網(wǎng)絡(luò)遠程考核要求，在每個專業(yè)基地采取多場次多時段的方式進行。在2020年12月的招錄中，盡管國內(nèi)外疫情反彈，但因有了8月份的招錄經(jīng)驗，該院根據(jù)不同學(xué)員不同地區(qū)情況，按時順利完成了招錄。

2.2 崗前培訓(xùn)

崗前培訓(xùn)包括院級、專業(yè)基地、科室培訓(xùn)幾個部分，是通過培訓(xùn)幫助住培醫(yī)師了解住培基地、知曉崗位職責(zé)、掌握基本工作流程、明確培訓(xùn)目標任務(wù)、保障醫(yī)療安全、增強歸屬感的重要一環(huán)。崗前培訓(xùn)時間一般為2～3周，既往均為現(xiàn)場培訓(xùn)。在常態(tài)化疫情防控背景下，該院探索把院級及專業(yè)基地崗前培訓(xùn)有機結(jié)合，如把學(xué)員按專業(yè)基地分組實施網(wǎng)格化管理[5]，各專業(yè)基地分別安排場地，根據(jù)疫情防控要求，保證每位學(xué)員在有效空間距離內(nèi)，由各專業(yè)教學(xué)秘書統(tǒng)一組織參加線上院級崗前培訓(xùn)并進行討論，實現(xiàn)線上線下培訓(xùn)討論有機結(jié)合。各專業(yè)基地根據(jù)院級培訓(xùn)內(nèi)容及時間，提前統(tǒng)籌各自專業(yè)崗前培訓(xùn)安排，穿插進行專業(yè)基地崗前培訓(xùn)，這樣既可以增強學(xué)員的融入感、歸屬感，又可避免全體學(xué)員的聚集，保障生命健康安全，同時可以節(jié)約時間，保證培訓(xùn)質(zhì)量。內(nèi)容方面，該院教育處精心設(shè)計崗前培訓(xùn)課程，增加了COVID-19基本知識、感控知識、公共衛(wèi)生應(yīng)急能力、心理知識等方面的培訓(xùn)，強化對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)職業(yè)素養(yǎng)及急救技能的培訓(xùn)。

2.3 日常輪轉(zhuǎn)管理

該階段包括考勤、輪轉(zhuǎn)安排、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)人文關(guān)懷等方面的管理。

第一，考勤管理方面，根據(jù)疫情情況，該院教育處及時更新完善宿舍管理規(guī)定，制定外出管理規(guī)定及住院醫(yī)師新冠疫情應(yīng)急預(yù)案等，由專職管理人員負責(zé)疫情打卡，隨時掌握住培學(xué)員在崗及身心健康狀況，及時向相關(guān)部門報送相關(guān)信息。若出現(xiàn)發(fā)熱或疑似癥狀等，根據(jù)醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎就診流程，第一時間安排就診隔離，排除新冠肺炎感染后才能恢復(fù)臨床工作[6]。

第二，輪轉(zhuǎn)安排方面，由于以往住培輪轉(zhuǎn)就存在一些問題，如住培學(xué)員在傳染科輪轉(zhuǎn)時間短，對傳染病學(xué)習(xí)重視不足；內(nèi)、外科和急診等專業(yè)學(xué)員輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科時，學(xué)員親自診治危重癥病人機會少，對危重癥病人處理能力不足；疫情初時，為保護住培學(xué)員，傳染病、精神衛(wèi)生、急救中心等?？漆t(yī)院均停止了其他住培基地學(xué)員的輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)致部分住培學(xué)員未能進行上述專業(yè)的輪轉(zhuǎn)；住培培訓(xùn)細則中無疾控部門輪轉(zhuǎn)安排；全科培訓(xùn)細則中，基層實踐基地輪轉(zhuǎn)時間為7個月，而現(xiàn)實中還常因基層培訓(xùn)條件、師資及患者數(shù)量達不到培訓(xùn)要求，彈性安排在臨床基地科室，全科學(xué)員在社區(qū)防控救治、慢病管理等方面能力明顯不足。針對疫情期間暴露的上述問題，該院積極協(xié)調(diào)、細化及加強管理，與一些?？漆t(yī)院進行溝通協(xié)調(diào)，在保障學(xué)員安全的前提下安排輪轉(zhuǎn)，落實了內(nèi)科、全科專業(yè)學(xué)員在傳染病、精神衛(wèi)生、急救中心等?？漆t(yī)院科室的輪轉(zhuǎn)；對重癥醫(yī)學(xué)科提出要求，讓住培學(xué)員按照培訓(xùn)細則要求實際管理重癥病人；根據(jù)《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準補充修訂建議》(2019年修訂版)，適當延長全科住培學(xué)員在基層實踐基地培訓(xùn)時間，使其真正參與流行病學(xué)調(diào)查、傳染病、常見病多發(fā)病慢性病分級診治轉(zhuǎn)診及社區(qū)追蹤隨訪管理等工作[7]。

第三，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)人文關(guān)懷方面，常態(tài)化疫情防控背景下，原來的工作學(xué)習(xí)生活計劃及節(jié)奏被打亂，住培學(xué)員會產(chǎn)生一些不良情緒，有些甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等精神心理疾患[8]。為減輕住培學(xué)員各種心理傷害，該院通過微信群、醫(yī)院OA平臺等及時發(fā)布官方信息，并積極推薦相關(guān)的心理熱線進行心理咨詢及援助，同時邀請外院、本院專家進行心理健康講座，緩解學(xué)員焦慮情緒，還通過微信朋友圈、教學(xué)秘書、指導(dǎo)老師及心理健康調(diào)查問卷等渠道形式，密切關(guān)注各住培醫(yī)師尤其重點人員的情緒狀態(tài)，幫助學(xué)員解決培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)考核就業(yè)及生活感情等各方面問題，最大程度減輕各種負性影響，確保其情緒穩(wěn)定；并邀請參加援鄂抗疫醫(yī)療隊及其他抗疫一線的老師開展講座，用老師們切身經(jīng)歷，感染和強化住培醫(yī)師不畏艱險、勇于擔(dān)當?shù)呢?zé)任感和使命感[9]。

2.4 培訓(xùn)形式及內(nèi)容

針對疫情中遇到的問題，該院從院級層面及時調(diào)整培訓(xùn)方案，在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)場地、培訓(xùn)設(shè)備、培訓(xùn)師資人員等方面予以積極支持及調(diào)整。

內(nèi)容方面：根據(jù)疫情情況，及時更新傳染病培訓(xùn)內(nèi)容，反復(fù)強化傳染病防控專題培訓(xùn)及演練，如手衛(wèi)生、穿脫隔離衣、戴手套等培訓(xùn)；加強急診急救培訓(xùn)、氣管插管、氣管切開等急救能力培訓(xùn)；有針對性地加強全科、內(nèi)科等住培醫(yī)師對公共衛(wèi)生知識、突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警、常見病多發(fā)病尤其以發(fā)熱待查癥狀為主的傳染病快速識別防控應(yīng)急處置，全科住培學(xué)員的社區(qū)分級診治轉(zhuǎn)診、慢病健康管理及隨訪、居家觀察者的健康指導(dǎo)等培訓(xùn)[10-11]。

培訓(xùn)形式：采用線上線下混合教學(xué)模式[12]。隨著常態(tài)化疫情防控，除了把傳統(tǒng)的聚集式理論教學(xué)轉(zhuǎn)成線上線下混合模式外，還根據(jù)感控部門要求，控制每次培訓(xùn)參加人數(shù)，增加培訓(xùn)頻率，在保持有效間隔距離的條件下，進行小范圍床旁教學(xué)、PBL教學(xué)、教學(xué)查房、疑難病例討論、技能培訓(xùn)等線下教學(xué)活動，同時由專人錄制視頻同步或回放，實現(xiàn)線上培訓(xùn)線下有機結(jié)合。同時還聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、感控處、感染科等部門，組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件的模擬演練，使住培醫(yī)師在一個近乎真實的臨床環(huán)境下接受專業(yè)技能訓(xùn)練，以提高學(xué)員應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的臨床防治能力。

2.5 學(xué)員考核及科研管理

在學(xué)員日常考核中，除既往線下考核模式，還加入了線上考核模式。疫情期間，該院教育處協(xié)調(diào)開通了兩家醫(yī)學(xué)考試系統(tǒng)，理論小測試可用手機APP考試系統(tǒng)隨時隨地進行，技能考核在保護病人的前提下，進行Mini-CEX、DOPS等考核評價。出科及年度考核中，協(xié)同各專業(yè)在理論及技能考核方面增加感控知識點，強化相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握，積極應(yīng)對隨時可能出現(xiàn)的疫情?？己诵问椒矫?，理論考核在疫情期間實現(xiàn)了用手機APP考試系統(tǒng)進行線上考核。技能考核上，利用現(xiàn)有的臨床教學(xué)模擬設(shè)備及視頻中控系統(tǒng)，安排考官學(xué)員在技能中心各個獨立的考場利用模擬人進行，督考人員通過場外視頻督查，盡量減少人員的聚集。目前該院已順利完成了2020年的年度考核。

遵循相關(guān)管理要求[13]，該院積極創(chuàng)造條件鼓勵住院醫(yī)師開展臨床研究和進行論文撰寫。常態(tài)化疫情防控背景下，該院教育處與科研部門、研究生部等協(xié)作，邀請院內(nèi)院外專家多次進行科研論文能力線上培訓(xùn)，引導(dǎo)學(xué)員從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、檢索學(xué)科領(lǐng)域最新進展、歸納整理數(shù)據(jù)分析、提出解決方案并撰寫學(xué)術(shù)論文等，以拓展強化住院醫(yī)師的臨床科研思維能力。例如，在本次疫情期間，該院住培醫(yī)師通過臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，撰寫并發(fā)表了相關(guān)的學(xué)術(shù)論文。

2.6 師資管理

住培師資培訓(xùn)在住培過程中具有關(guān)鍵性作用。常態(tài)化疫情防控背景下，該院教育處與各專業(yè)基地教學(xué)管理人員、帶教師資溝通研討，了解學(xué)員的所需所求，適時調(diào)整應(yīng)對策略和措施，通過短期培訓(xùn)的方式提升完善師資自身組織及實施線上課程的能力，如通過騰訊會議、WELINK等遠程模式培訓(xùn)師資，讓所有師資快速學(xué)會線上直播、錄播授課、考核等線上授課及考核等新技能，使日常帶教考核及線上帶教考核形式有機結(jié)合，盡可能把一部分教學(xué)考核從線下向線上轉(zhuǎn)移，通過課程平臺保證突發(fā)疫情及常態(tài)化疫情防控等各種狀態(tài)下教學(xué)培訓(xùn)不中斷。內(nèi)容方面，讓師資及時了解住培及疫情的相關(guān)政策，及時改進、完善及更新師資培訓(xùn)內(nèi)容。2020年該院教育處積極創(chuàng)新，在非工作時間，通過騰訊會議及現(xiàn)場培訓(xùn)等形式進行了十余次院內(nèi)師資培訓(xùn)，培訓(xùn)人次達千余人，內(nèi)容包括住培考核的現(xiàn)狀與思考、住培專業(yè)基地實踐、如何成為一名合格的住培師資、從調(diào)查問卷結(jié)果看住培教學(xué)中的問題、課堂教學(xué)的方法及應(yīng)用、加強過程管理提高培訓(xùn)質(zhì)量、在疫情危機中陪伴住培學(xué)員成長、結(jié)合評估標準提高全科教學(xué)、線上授課培訓(xùn)、如何設(shè)計及組織科內(nèi)講課等，保質(zhì)保量完成了院內(nèi)師資培訓(xùn)。另外，還安排管理人員、師資數(shù)百人參加國家、北京市組織的線上住培管理、科研能力等培訓(xùn)班。通過大范圍的管理人員、師資培訓(xùn)，拓寬了大家的視野，充分調(diào)動了學(xué)員的主觀能動性，為住培工作更上一個臺階提供了有力支撐。

2.7 質(zhì)量管控

質(zhì)量管理中的重要一環(huán)就是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核與住培結(jié)業(yè)考核。由于疫情原因，2020年考核時間、形式及內(nèi)容均有調(diào)整。住培結(jié)業(yè)考核時間由原來的每年3—4月份調(diào)整至8月份，考核次數(shù)也由一年兩次改為一次；部分專業(yè)技能考核，由原來真實病人考核改為標準化病人或模擬病人考核。理論及技能考核，均增加了疫情防治內(nèi)容，用結(jié)業(yè)考核這個指揮棒引導(dǎo)各培訓(xùn)基地強化相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。受疫情因素影響，部分學(xué)員未能通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核或結(jié)業(yè)考核。帶教評價也是質(zhì)量管理的重要組成部分。在疫情相對穩(wěn)定期，該院教育處組織了2020年度住培評優(yōu)工作，并利用畢業(yè)后繼續(xù)教育管理平臺的360評估系統(tǒng)，對住培師資作了全面評估，但目前還未將評估結(jié)果納入指導(dǎo)醫(yī)師總體評價及績效考核中。

3 常態(tài)化疫情防控階段住培管理的對策調(diào)整和建議

常態(tài)化疫情防控，意味著疫情防控成為了日常工作的一部分，需要有統(tǒng)籌思維及系統(tǒng)思維，一手抓疫情防控，一手抓住培管理，在做好疫情防控的前提下保質(zhì)保量完成住培基地管理工作。在常態(tài)化疫情防控背景下，由于疫情的反復(fù)波動，醫(yī)院門急診住院病人均減少，醫(yī)療收入下降，各項防疫開支增加，導(dǎo)致帶教師資及住培醫(yī)師的收入下降，對住培學(xué)員及師資均產(chǎn)生了一些負性情緒影響，這無疑對醫(yī)院住培管理工作提出了新的挑戰(zhàn)。

3.1 完善制度建設(shè)，持續(xù)做好疫情防控

在新形勢下的疫情防控中，要做好“應(yīng)急”與“常態(tài)”之間的銜接。防疫常態(tài)化，要順應(yīng)國內(nèi)外疫情新形勢，進一步強化防范意識，提醒學(xué)員做好常態(tài)化個人防護，戴口罩、勤洗手、通風(fēng)、保持社交距離、適當鍛煉等。做好健康監(jiān)測，嚴格履行請假報告制度。加強醫(yī)院感染防控，反復(fù)強化感控及應(yīng)急處理培訓(xùn)，如最新的防疫規(guī)定及診療方案、流行病學(xué)調(diào)查、核酸取樣檢測、應(yīng)急處理流程、急診急救AED的使用等，細化夯實每一項工作。根據(jù)疫情情況及時調(diào)整工作流程及制定完善相關(guān)制度。

3.2 以標準為導(dǎo)向，從嚴規(guī)范崗位責(zé)任

住培工作是一項長期浩大的工程，在日常管理中，可對照評估標準體系，及時發(fā)現(xiàn)問題并建立臺帳清單，逐項整改，完善住培基地規(guī)范化管理。加速信息化建設(shè)、題庫建設(shè)，打造精品在線培訓(xùn)課堂，完善在線考核、學(xué)習(xí)追蹤、評價反饋等，有效利用臨床技能中心，組織錯峰培訓(xùn)。及時調(diào)整輪轉(zhuǎn)安排，利用機動時間安排疾控部門輪轉(zhuǎn)，加強公共衛(wèi)生應(yīng)急處理能力培訓(xùn)。強化病人作為一個整體的大綜合治療思維理念，并貫穿于住培全過程，避免因所分專業(yè)過細導(dǎo)致突發(fā)嚴重疫情時專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的匱乏。建議邀請臨床多學(xué)科綜合治療團隊進行臨床醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、精神衛(wèi)生學(xué)、人文社會學(xué)等通識教育及交叉學(xué)科培訓(xùn)與討論。狠抓質(zhì)量管理，通過加強技能培訓(xùn)、臨床思維培訓(xùn)、人文溝通培訓(xùn)等，提高執(zhí)醫(yī)考試通過率和結(jié)業(yè)考試通過率。在常態(tài)化疫情防控背景下，回顧2020年疫情規(guī)律，有相對平穩(wěn)期與反彈期，因此應(yīng)做好充分準備，隨時抓住疫情相對平穩(wěn)的時間窗，完成常規(guī)必要及重要的培訓(xùn)考核項目。以疫情為契機解決歷年來的難題，推動績效向教學(xué)傾斜，落實師資帶教評估與績效、晉升掛鉤，完善激勵機制。緊抓住培學(xué)員的思政工作不放松，以培訓(xùn)、討論等多種形式，正確引導(dǎo)學(xué)員轉(zhuǎn)變心態(tài)，接受常態(tài)化疫情防控這種新態(tài)勢，密切關(guān)注并及時解決住培學(xué)員出現(xiàn)的各種問題，做好心理支持及援助。