李典

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410013

免疫治療是指人為激活或調(diào)整機(jī)體的免疫功能，達(dá)到治療疾病的目的。程序性死亡受體1（PD-1）與其配體1（PD-L1）結(jié)合，是人體的一種自我保護(hù)措施，避免過度免疫，而癌細(xì)胞鉆了這個(gè)空子，自我生成PD-L1配體，實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑可以阻斷PD-1受體與PD-L1配體的結(jié)合，幫助免疫細(xì)胞識(shí)別癌細(xì)胞，從而發(fā)揮人體自身的免疫功能，達(dá)到治療癌癥的效果。自首個(gè)PD-1/PD-L1抑制劑納武利尤單抗于2014年12月上市以來，針對(duì)該靶點(diǎn)的抑制劑品種日益增多。目前，PD-1/PD-L1抑制劑耐藥困擾著醫(yī)學(xué)工作者，該治療方法只對(duì)部分患者有效，9%～29%的患者甚至于治療后出現(xiàn)腫瘤“超進(jìn)展”[1]。因此，臨床迫切需要掌握免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑耐藥機(jī)制，然后采取針對(duì)性干預(yù)措施，為癌癥患者帶來長(zhǎng)期、安全、有效的生存獲益。

1 免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑概述

1.1 PD-1/PD-L1抑制劑種類

免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑已被驗(yàn)證對(duì)多種惡性腫瘤有效，有助于延長(zhǎng)患者的生存期。目前已獲批用于治療腫瘤的免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑分為兩類：①PD-1抑制劑。包括納武利尤單抗、帕博利珠單抗、西米普利單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗、卡瑞麗珠單抗、替雷利珠單抗等。②PD-L抑制劑。包括阿特珠單抗、阿維單抗、度伐魯單抗等。

1.2 PD-1/PD-L1抑制劑作用

人體免疫系統(tǒng)能夠清除細(xì)菌、病毒、腫瘤等“異己分子”，來防止疾病的發(fā)生和發(fā)展。免疫T細(xì)胞表面存在一種PD-1受體，這是一種重要的免疫抑制分子，其通過T細(xì)胞受體TCR識(shí)別抗原，調(diào)節(jié)T細(xì)胞的活性，最終殺滅癌細(xì)胞。而癌細(xì)胞在進(jìn)化的過程中可根據(jù)PD-1受體進(jìn)化出PD-L1配體，一旦PD-1與PD-L1結(jié)合，就會(huì)發(fā)出抑制免疫的信號(hào)，強(qiáng)烈干擾TCR的信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致免疫細(xì)胞無法識(shí)別癌細(xì)胞。免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑是針對(duì)這種結(jié)合而設(shè)計(jì)合成的特定蛋白質(zhì)抗體，可阻斷PD-1受體與PD-L1配體的結(jié)合，確保免疫細(xì)胞能夠識(shí)別癌細(xì)胞，并恢復(fù)T細(xì)胞的活性，有效殺死腫瘤細(xì)胞。

1.3 PD-1/PD-L1抑制劑的應(yīng)用效果與優(yōu)勢(shì)

PD-1/PD-L1抑制劑在多種腫瘤治療中取得了顯著效果，例如臨床研究發(fā)現(xiàn)，帕博利珠單抗治療黑色素瘤的2年總生存率是55%[2]；納武利尤單抗治療黑色素瘤的3年無進(jìn)展生存率是32%，中位總生存期是37.6個(gè)月[3]。臨床研究系列報(bào)道表明，帕博利珠單抗治療乳腺癌的總體有效率是18.5%，頭頸癌是19%，胃癌是22%，而治療經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的有效率超過80%[4]。雖然相比于靶向藥，腫瘤免疫治療的有效率并不高，但是PD-1/PD-L1抑制劑依然廣受推崇，原因在于其安全性高，常見的不良反應(yīng)只是頭暈、乏力、發(fā)熱、嗜睡、發(fā)炎、肌肉酸痛等，不會(huì)像傳統(tǒng)化療那種殺滅正常細(xì)胞，而且其對(duì)多種癌癥具有良好的治療效果。

2 免疫治療的耐藥現(xiàn)象與類型

2.1 免疫治療的耐藥現(xiàn)象

自2014年至今，以PD-1/PD-L1為靶點(diǎn)的免疫治療顯示出前所未有的臨床效果，可是，其耐藥現(xiàn)象也日益突出，成為癌癥患者生存獲益的最大障礙。該療法只對(duì)部分患者有效，有的腫瘤甚至60%的患者耐藥[5]。而且，一些初始反應(yīng)良好的患者因獲得性耐藥而病情復(fù)發(fā)或進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，其耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，與個(gè)體情況、遺傳因素、腫瘤微環(huán)境、既往治療方法都有關(guān)聯(lián)。

2.2 免疫治療的耐藥類型

總體來看，免疫應(yīng)答是動(dòng)態(tài)的、演變的，PD-1/PDL1抑制劑免疫治療的耐藥可在不同環(huán)節(jié)、不同情況下出現(xiàn)，從發(fā)生時(shí)間來看，具體可以分為3種類型：①原發(fā)性耐藥：腫瘤患者對(duì)初次免疫治療并無反應(yīng)；②適應(yīng)性耐藥：雖然腫瘤已被免疫系統(tǒng)識(shí)別出來，但是其通過適應(yīng)免疫殺傷來保護(hù)自身；③獲得性耐藥：最初腫瘤對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑治療有反應(yīng)，但后天性獲得了某種抵抗本領(lǐng)，在一段時(shí)間后表現(xiàn)出耐藥，結(jié)果疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。臨床治療發(fā)現(xiàn)，以上3種類型存在交叉，令人難以分辨。

3 免疫治療耐藥的腫瘤細(xì)胞內(nèi)在機(jī)制

免疫治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，受到腫瘤細(xì)胞、免疫微環(huán)境、宿主相關(guān)因素的影響。事實(shí)上，在免疫細(xì)胞滅傷癌細(xì)胞的過程中，PD-1/PD-L1抑制劑只是在效應(yīng)T細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞這一環(huán)節(jié)發(fā)揮了作用，若其他環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，該抑制劑的作用就會(huì)受限。

3.1 原發(fā)性和適應(yīng)性耐藥的腫瘤細(xì)胞內(nèi)在機(jī)制

在腫瘤細(xì)胞中特定的通路或基因會(huì)阻止免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，或者抑制免疫微環(huán)境，使PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療難以發(fā)揮作用：①PTEN表達(dá)缺失與MAPK通路激活：PTEN表達(dá)缺失會(huì)使得PI3K通路增強(qiáng)，結(jié)果出現(xiàn)免疫治療耐藥。而MAPK致癌信號(hào)通路激活會(huì)使得VEGF、IL-8表達(dá)，進(jìn)而拮抗T細(xì)胞的募集及功能。②WNT信號(hào)通路持續(xù)激活：β-連環(huán)蛋白是WNT信號(hào)通路的重要調(diào)節(jié)蛋白，腫瘤蛋白穩(wěn)定β-連環(huán)蛋白，從而持續(xù)激活WNT信號(hào)通路，把T細(xì)胞排除在腫瘤的外面。③IFN-γ信號(hào)通路缺失：持續(xù)的IFN-γ暴露可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫編輯，IFN-γ通路相關(guān)蛋白突變與缺失，結(jié)果出現(xiàn)免疫耐藥。④PD-L1表達(dá)上調(diào)：多種機(jī)制可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1，結(jié)果抑制抗腫瘤T細(xì)胞的活化，使得免疫治療缺少治療反應(yīng)。⑤其他內(nèi)在的腫瘤耐藥機(jī)制：一些特定基因呈現(xiàn)出固有的抗PD-1耐藥特征，會(huì)優(yōu)先表達(dá)在胰腺癌等對(duì)免疫治療很少起反應(yīng)的腫瘤上。癌細(xì)胞DNA的表觀遺傳學(xué)改變會(huì)影響抗原加工、呈遞、免疫逃逸，導(dǎo)致免疫治療耐藥[6]。

3.2 獲得性耐藥的腫瘤細(xì)胞內(nèi)在機(jī)制

（1）腫瘤抗原提呈出現(xiàn)缺陷：在抗原加工過程中，蛋白酶體成員可能出現(xiàn)功能缺陷，結(jié)果抗原提呈機(jī)制失效，無法把腫瘤抗原有效地提呈到細(xì)胞表面。在HLAI家族折疊與轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜的過程中，β-2-微球蛋白發(fā)揮了重要作用，如果B2M存在遺傳缺陷，就會(huì)使得CD8+T細(xì)胞缺失識(shí)別功能[7]。（2）T細(xì)胞功能缺乏：在治療過程中，T細(xì)胞往往改變自身的功能表型，結(jié)果喪失了殺傷活性。（3）腫瘤發(fā)生各種逃逸突變：①新抗原導(dǎo)致MHC分子提呈突變：MHC分子亞型具有多樣性，新抗原前后氨基酸序列形成的表位也具有多樣性，結(jié)果抗原提呈細(xì)胞難以有效遞呈新抗原，導(dǎo)致出現(xiàn)免疫逃逸。②JAK突變和B2M突變：B2M編碼基因突變，涉及到細(xì)胞毒性T細(xì)胞的逃逸機(jī)制；JAK1、JAK2編碼基因的功能缺失突變，結(jié)果腫瘤細(xì)胞缺乏對(duì)IFNγ的響應(yīng)。

4 免疫治療耐藥的腫瘤外部機(jī)制

4.1 TIM-3表達(dá)升高

根據(jù)老鼠腫瘤模型，耐藥后腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞上的TIM-3表達(dá)量顯著升高，并且TIM-3配體Galectin-9的表達(dá)量也顯著上調(diào)。此外，針對(duì)NSCLC患者采用anti-PD-1療法獲得性耐藥，也檢測(cè)到TIM-3的表達(dá)量顯著上調(diào)[8]。

4.2 其他免疫檢查點(diǎn)

T細(xì)胞上有著眾多的抑制性免疫檢查點(diǎn)，包括PD-1、CLTA-4、VISTA、LAG-3、BTLA、TIM-3、TIGIT等。在腫瘤微環(huán)境里，LAG-3、TIGIT、TIM-3高表達(dá)于衰竭或者失去功能的T細(xì)胞表面，聯(lián)合受體阻滯具有明顯的協(xié)同效應(yīng)。在阻斷后可以改善NK、CD8+T細(xì)胞的功能，減弱Treg細(xì)胞的抑制。

4.3 T細(xì)胞衰竭及表型改變

根據(jù)老鼠腫瘤模型，如果阻斷CD28-B7共刺激通路，腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞的活化、增殖就會(huì)受到影響，結(jié)果對(duì)于anti-PD-1/PD-L1治療的應(yīng)答變低[9]。

4.4 免疫抑制細(xì)胞

①Treg即調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，可借助直接的細(xì)胞接觸或分泌抑制性細(xì)胞因子來阻滯T細(xì)胞的應(yīng)答。因?yàn)镃TLA-4高表達(dá)于Tregs上，所以anti-CTLA-4可以明顯增加Teffs/Tregs的比例，使得腫瘤對(duì)于免疫治療的應(yīng)答升高。②腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）可分化為M1、M2，M1巨噬細(xì)胞可抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，M2巨噬細(xì)胞則會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。由于M2的占比遠(yuǎn)超M1，一般TAMs數(shù)目越多，提示預(yù)后越差。③MDSCs在腫瘤中相當(dāng)于免疫調(diào)節(jié)因子，能促進(jìn)血管生長(zhǎng)，也能促進(jìn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移。在腫瘤微環(huán)境中，生存率降低、免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法的響應(yīng)率都與MDSCs存在有關(guān)[10]。

4.5 免疫抑制分子和免疫抑制細(xì)胞因子

為了減弱局部的抗腫瘤免疫反應(yīng)，腫瘤或巨噬細(xì)胞會(huì)釋放一些免疫抑制分子或免疫抑制細(xì)胞因子：①巨噬細(xì)胞集落刺激因子-1（CSF-1），可促進(jìn)巨噬細(xì)胞的存活、增殖、遷移，CSF-1刺激的巨噬細(xì)胞群與癌癥有關(guān)，導(dǎo)致病情惡化。②色氨酸為淋巴細(xì)胞內(nèi)的主要養(yǎng)分，IDO-1酶如果過高，就會(huì)把色氨酸分解消耗掉，結(jié)果淋巴細(xì)胞失去作用，無法攻擊癌細(xì)胞。③TGF-β可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，刺激Tregs發(fā)揮免疫抑制作用，TGFβ高水平往往提示預(yù)后很差。④CD39、CD73都為核苷酸酶，CD39在細(xì)胞外把具有免疫激活作用的單磷酸腺苷（AMP）轉(zhuǎn)化為具有免疫抑制作用的腺苷，再被CD73加工成免疫抑制分子腺苷酸。腺苷酸可借助A2B受體促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，也可借助A2A受體抑制細(xì)胞毒活性和T細(xì)胞的增殖[11]。

4.6 趨化因子及趨化因子受體

有的特異性趨化因子及其受體對(duì)趨化MDSCs和Tregs到腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮著重要作用。例如CXCR4的受體CXCL12可影響Tregs定位，從而達(dá)到免疫抑制的效果。

4.7 宿主相關(guān)因素

宿主的身體情況、腸道菌群分布、免疫狀況、抗生素或激素藥物使用情況等都會(huì)影響PD-1/PD-L1抑制劑的治療效果。

5 免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑耐藥的治療策略

5.1 優(yōu)選人群策略

在臨床治療中，首先初步篩選患者，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)人群、劣勢(shì)人群的標(biāo)記物。當(dāng)前，PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療最佳獲益患者有如下特點(diǎn)：PD-L1高表達(dá)，而且腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）存在；高腫瘤突變負(fù)荷（TMB）；錯(cuò)配基因修復(fù)缺失（dMMR）；微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSIH）。還可監(jiān)測(cè)CD8+T細(xì)胞中CD39的表達(dá)情況，來預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抑制劑的預(yù)后。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的推行，利用生物標(biāo)記來預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抑制劑的響應(yīng)與耐藥顯得很有意義，免疫調(diào)節(jié)基因表達(dá)量、基因組標(biāo)記、浸潤(rùn)C(jī)D8+T細(xì)胞的密度與分布等都可用作免疫治療的生物標(biāo)記[12]。

5.2 聯(lián)合治療策略

多數(shù)腫瘤治療情況顯示，單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抑制劑的有效率僅在10%～30%，而聯(lián)合治療可以顯著提高有效率[13]，因此聯(lián)合治療已是大勢(shì)所趨：①聯(lián)合化療：化療聯(lián)用PD-1/PD-L1抑制劑，已在晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌一線治療中應(yīng)用，針對(duì)胃癌、腸癌、三陰性乳腺癌等也有較好的結(jié)果。②聯(lián)合放療：放療聯(lián)用PD-1/PDL1抑制劑，用于治療肺癌，已經(jīng)收到較好的療效。PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合放、化療能夠釋放抗原，協(xié)同增效，提升免疫治療的響應(yīng)率，便于圍剿腫瘤細(xì)胞。③聯(lián)合另外一種免疫治療藥物：當(dāng)前，CTLA-4抗體聯(lián)用PD-1/PD-L1抑制劑，已被用于治療惡性黑色素瘤。TIM-3抑制劑、IDO抑制劑等正在研發(fā)中，目前的臨床樣本說明，PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)用TIM-3抑制劑，對(duì)于anti-PD-1療法獲得性耐藥患者是一種較好的解決途徑[14]。針對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑被自身巨噬細(xì)胞吃掉的情況，可以開發(fā)人體使用的Fcγ受體抑制劑，并與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)用，從而提高PD-1/PD-L1的響應(yīng)率。④聯(lián)合靶向藥：貝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等抗血管生成藥物聯(lián)用PD-1/PD-L1抑制劑，已有較好結(jié)果，不過需避免不良反應(yīng)[7]。⑤聯(lián)合免疫細(xì)胞、溶瘤疫苗(T-VEC)、腫瘤免疫疫苗、表觀遺傳修飾因子、共刺激因子激動(dòng)劑：正在探索中，技術(shù)尚未成熟。

5.3 個(gè)體化免疫治療策略

根據(jù)個(gè)體化免疫微環(huán)境特征，研發(fā)活化T細(xì)胞、解除局部抑制性微環(huán)境、針對(duì)腫瘤細(xì)胞新抗原產(chǎn)生與遞呈的藥物，例如個(gè)體化腫瘤疫苗、溶瘤病毒、過繼性免疫細(xì)胞治療等，改善免疫抑制劑治療效果，這些是腫瘤免疫治療的未來發(fā)展方向[15]。

6 結(jié)語

免疫治療改變了腫瘤治療的傳統(tǒng)格局，把治療實(shí)體瘤引入了激動(dòng)人心的時(shí)代，特別是免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑具有治療多種腫瘤的潛力，可以有效延長(zhǎng)患者的總生存期，因此潛力巨大，備受矚目，成為新一類抗癌療法?？墒?，耐藥性限制了PD-1/PD-L1抑制劑的療效與應(yīng)用，臨床需要深入研究免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑治療耐藥的內(nèi)在機(jī)制和外在機(jī)制，通過合適的生物標(biāo)記來優(yōu)選患者人群，指導(dǎo)聯(lián)合用藥和個(gè)性化用藥，提高免疫治療的響應(yīng)率，使更多的腫瘤患者獲益。未來希望免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1抑制劑治療取得突破性的進(jìn)展，帶動(dòng)整個(gè)免疫治療的發(fā)展和進(jìn)步，成為有效性好、安全性高的一線廣譜抗癌療法。