賀林玉,彭貴軍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是各種原因引起腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個月,且對人體健康產(chǎn)生影響的慢性腎臟疾病的總稱。CKD具有起病隱匿、進(jìn)展隱匿、緩解后易于復(fù)發(fā)或急性加重的特點,久治難愈,最終可進(jìn)展為終末期腎病[1]。CKD可歸屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。相關(guān)研究表明,伏邪在CKD的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色,基于伏邪理論治療該病,收效較好[2-3]。本文探討伏邪在CKD復(fù)發(fā)及急性加重期的致病作用,以期為從伏邪論治CKD提供理論依據(jù)。

1 伏邪理論

1.1 伏邪探源 伏邪,即藏匿于人體,不會立即發(fā)病但會伺機發(fā)作的邪氣,也稱伏氣。伏邪在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中早有記載,?素問·陰陽應(yīng)象大論?言:“冬傷于寒,春必溫病……秋傷于濕,冬生咳嗽?！闭f明伏邪具有伏而后發(fā)的特點,同時“藏于精者,春不病溫”的論述指出正虛是伏邪致病的前提。清·劉文范?羊毛瘟疫新論?言:“伏邪之氣,疾病之源也。”提出伏邪是疾病發(fā)生發(fā)展的始因。此外,?伏邪新書?載:“已發(fā)者而治不得法,病情隱伏……有已發(fā)治愈,而未能盡除病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪。”進(jìn)一步說明伏邪致病是失治誤治、感邪未愈及外邪觸動等內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果。任繼學(xué)[4]認(rèn)為,伏邪與許多疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后密切相關(guān)。

1.2 伏邪特點 伏邪是具有隱匿性、膠著性、雜合性、多變性、積重性的一類內(nèi)生病理產(chǎn)物或致病因素[5]。伏邪在機體潛匿日久,量變可達(dá)質(zhì)變,超過發(fā)病閾值就會暴發(fā),以致積重難返。?溫疫論?云:“有邪不除,淹纏日久,必至尪羸?！彪S著病情進(jìn)展,人體正氣不斷損耗,加之濕濁、痰瘀、熱毒等病理產(chǎn)物相互作用,進(jìn)而內(nèi)附血脈,致使邪氣伏藏體內(nèi)。當(dāng)潛伏的邪氣累積至一定程度或正氣虧虛,正虛無法克邪時,伏邪外化而發(fā)病。

2 伏邪與CKD復(fù)發(fā)和急性加重關(guān)系密切

CKD在復(fù)發(fā)或急性加重時的病因病機和伏邪致病過程特點相似。未發(fā)病之前邪氣潛伏,患者可無明顯癥狀,一旦患者病情反復(fù)或急性加重,臨床常表現(xiàn)為水腫突然加重,或伴胸悶氣喘、少尿或無尿、胃腸道反應(yīng)劇烈、乏力加重等癥狀。從整體觀認(rèn)識伏邪的致病機制能準(zhǔn)確把握疾病本質(zhì)。

2.1 CKD伏邪致病與腎臟生理的關(guān)系 CKD病位在腎,腎臟深藏于脊柱兩旁,其解剖特點與中醫(yī)絡(luò)脈有相似之處。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支,從經(jīng)脈別出,逐層細(xì)分漸至絡(luò)脈細(xì)窄迂曲,而腎之絡(luò)脈微小叢生,細(xì)窄盤曲,血流緩慢。邪氣深入腎絡(luò),則表現(xiàn)為易入難出、易滯易瘀、易息成積的病理特點[6]。至虛之處乃容邪之所,若絡(luò)脈空虛,則邪氣易乘虛而入,阻滯氣血,并與濕、濁、痰、瘀相互雜合,以之為窠臼,使腎臟易受伏邪侵?jǐn)_,加之病程日久,伏邪盤踞腎絡(luò),易致病情反復(fù)。

2.2 正虛腎損是伏邪潛藏的前提條件 ?素問·評熱病論?曰:“邪之所湊,其氣必虛。”指出當(dāng)正虛之時病邪可乘虛而入,導(dǎo)致疾病發(fā)生。劉玉寧等[7]認(rèn)為,從正邪力量權(quán)衡上,邪氣入侵并伏藏于機體的前提條件就是正虛。?景岳全書?曰:“虛邪之至,害必歸陰,五臟之傷,窮必及腎?！蔽迮K虛而受邪,日久由虛而損,最終會加重腎病。正虛邪伏,日漸積聚,當(dāng)這種正邪交爭的狀態(tài)被打破,就會導(dǎo)致病情發(fā)作。

2.3 濕熱、痰瘀、熱毒是病情加重的關(guān)鍵因素 伏邪不是單一病邪,而是在致病過程中產(chǎn)生的多種邪氣相互結(jié)合而形成的新的致病因素。劉光珍教授認(rèn)為,腎病加重常以風(fēng)、寒、濕、熱、毒、瘀等外邪或內(nèi)生之邪為誘因[8]。宋淵杰等[9]提出,CKD病情纏綿難愈且易出現(xiàn)各種變證與瘀熱之邪形成,易動風(fēng)動血、傷陰耗氣相關(guān)。劉旭生教授強調(diào),CKD發(fā)展至后期以脾腎氣虛、水濕瘀阻為主[10]。李清萍[11]認(rèn)為,伏毒包括濕濁、痰瘀、熱毒,伏毒內(nèi)蓄則每遇誘因病情即反復(fù)發(fā)作。結(jié)合各醫(yī)家認(rèn)識及臨床總結(jié),在CKD病情變化之時,濕熱、痰瘀、熱毒均起到關(guān)鍵致病作用。正氣虛衰、瘀滯絡(luò)脈、濁毒壅盛多提示病情有變,一旦起病則急且危重,故濕熱、痰瘀、熱毒是伏邪加重病情的致病關(guān)鍵。

2.4 外邪侵襲、飲食不節(jié)、藥毒久積是引動伏邪導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要誘因 CKD復(fù)發(fā)或急性加重前常有上呼吸道、胃腸道感染的情況。馬放等[12]認(rèn)為慢性腎病患者易“外感”,常因此導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)。風(fēng)邪為六淫之首,易與寒、熱、濕、毒合而為患,風(fēng)邪襲肺致肺氣壅閉,氣機失于宣暢,水液失調(diào),不能下注于腎,泛溢肌膚可發(fā)為水腫等,可見CKD病情變化與外感有密切關(guān)系。過食肥甘易損脾胃,痰濕互結(jié),久而化為濕熱,濕熱蘊結(jié),清濁不分,下泄精微而成蛋白尿。加之長期服用眾多藥物,藥毒傷腎也易生濕熱,故見濕熱、痰瘀、熱邪、藥毒等蘊結(jié)體內(nèi),形成虛實夾雜、兼證眾多的復(fù)雜局面。伏邪潛藏機體持續(xù)耗損臟腑氣血陰陽,盤踞腎絡(luò)則導(dǎo)致腎絡(luò)瘀滯,而漸生積聚。一旦觸動伏邪,則使沉疴宿疾復(fù)發(fā)或急性加重,甚則發(fā)展為急性腎衰竭。

3 CKD復(fù)發(fā)與急性加重期從伏邪角度論治

?素問·至真要大論?言:“必伏其所主,而先其所因?！狈熬昧b釀毒、因加而發(fā),加劇腎衰,稍有延治就會加劇病情以致反復(fù),故臨床治療該病以扶正祛邪為根本原則,邪祛而正安。

3.1 扶正祛邪,調(diào)和臟腑 ?素問·上古天真論?云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！盋KD病機虛實錯雜,臨證當(dāng)重視多臟同調(diào),靈活辨治。腎臟有疾常累及他臟,五臟虛損受病,病氣傳化,體用無能,痰濁、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物蓄積,又可影響腎臟,導(dǎo)致病情加重。扶正以恢復(fù)臟腑氣血,正氣足則御邪于內(nèi)、托邪外出,使邪氣無所藏。中醫(yī)認(rèn)為,CKD的發(fā)病、進(jìn)展、預(yù)后與脾腎有關(guān)[13-14]。腎為先天之本,脾為后天之本,兩者互資互生。故扶正以扶助脾腎為主,多以黃芪、麩炒白術(shù)、巴戟天、生地黃等健運脾腎,使水液代謝、水谷運化有序,清升濁降,則水濕毒濁無法停積[15],邪氣無源可生。治腎的同時當(dāng)調(diào)肝理脾,CKD患者久病易郁,多以柴胡、龍骨、牡蠣等疏肝安神。若心腎失交,出現(xiàn)腰膝酸軟、失眠、心煩、男子夢遺等表現(xiàn),當(dāng)注重養(yǎng)陰滋腎、瀉火寧心,多以交泰丸、黃連阿膠湯加減。

3.2 清熱化濁,逐邪分消 內(nèi)生外感之邪皆可潛伏機體為伏邪。CKD為水、濕、痰、瘀、熱、毒兼雜為害。?讀醫(yī)隨筆?云:“凡治病,總宜使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也?！惫视鼵KD伏邪當(dāng)借鑒分消走泄法。牛晨媛等[16]認(rèn)為內(nèi)外合邪導(dǎo)致濕熱濁毒貫穿CKD全程,使病勢纏綿,應(yīng)用分消走泄法可以多途徑逐邪分消,對于濕熱兼雜之邪可予以三仁湯開上、暢中、滲下,因勢利導(dǎo)以達(dá)祛邪之效;濕熱日久化生痰濁,可予以白花蛇舌草、積雪草、藿香、薏苡仁等清熱利濕,祛痰解毒;若濕、熱、瘀互結(jié),注重化瘀利水、疏通三焦以祛邪外出。

3.3 辛散宣透,引邪外達(dá) ?蠢子集?載:“治病透字最為先,不得透字總不沾,在表宜透發(fā),在里宜透穿。”治療伏邪當(dāng)重視透邪,防止復(fù)發(fā),多用辛散宣透藥物以透散邪氣,疏利氣機,引邪外達(dá)。若濕、痰、瘀、毒互結(jié),則選用金銀花、連翹、薄荷、菊花等涼而不滯、寒而不凝之品,清解之中兼有辛涼透散之功。濕熱互結(jié)則先祛濕再透熱;痰熱留滯則先消痰再透熱;瘀熱膠結(jié)則先化瘀再透熱。

3.4 化痰活瘀,疏利除邪 CKD久病多瘀,痰瘀易結(jié),多滯于腎絡(luò),故需注重化痰活瘀,疏利除邪。多用丹參、赤芍、川芎、牛膝等活血化瘀藥,輔以蟬蛻、地龍、僵蠶等蟲類藥深入腎絡(luò)以攻逐絡(luò)中伏邪。此外,慎用性烈攻伐之品,以防損傷腎絡(luò)而出血。

4 小結(jié)

外感內(nèi)生之邪皆可藏于機體,成為伏邪,與濕濁、痰瘀、熱邪、藥毒相互依附,相兼為患。伏邪內(nèi)蘊是CKD反復(fù)發(fā)作、病情加重的主要病機,治療應(yīng)以扶正祛邪為主,兼顧調(diào)和臟腑、清熱化濁以逐邪分消,辛散宣透以透邪外達(dá),化痰活瘀以疏利除邪。以伏邪理論指導(dǎo),把握病情本質(zhì),及早地祛除體內(nèi)的伏邪,確保正氣在正邪斗爭中的相對優(yōu)勢,有利于早期控制病情,減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后。