郝彥鈞,葉蜀暉,胡玉娜,郭志生

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450003;3.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450053)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展、人們生活方式的改變、人口老齡化等多種因素,惡性腫瘤已發(fā)展成為僅次于心血管疾病的第二大疾病,嚴(yán)重影響著我國公民的健康,已成為全球的重大公共衛(wèi)生問題[1]。惡性腫瘤具有較高的發(fā)病率和死亡率,長期治療導(dǎo)致患者承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及預(yù)后不佳的心理壓力,心理狀況發(fā)生改變,從而導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生[2]。目前,針對(duì)腫瘤相關(guān)性抑郁以西藥治療及心理干預(yù)為主,但治療伴隨的不良反應(yīng)不可小覷。近年來,中藥湯劑及針灸治療腫瘤相關(guān)性抑郁較有成效,在緩解西藥不良反應(yīng)、增加患者抗癌信心、改善臨床癥狀及生活質(zhì)量方面卓有成效。本文對(duì)近年來中、西醫(yī)治療腫瘤相關(guān)性抑郁進(jìn)行了總結(jié)。

1 西醫(yī)對(duì)腫瘤相關(guān)性抑郁的認(rèn)識(shí)

腫瘤相關(guān)性抑郁是指惡性腫瘤患者在診斷與治療過程中出現(xiàn)的病理性抑郁狀態(tài)。其臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、精力與體力不足、悲觀失落、自責(zé)自罪,甚至有自殺傾向。有30%～50%的腫瘤住院患者存在不同程度的抑郁狀態(tài)[3]。腫瘤相關(guān)性抑郁帶來的不良情緒會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量,改變其心理狀態(tài),從而影響其免疫功能,給治療帶來負(fù)面影響。

2 西醫(yī)治療腫瘤相關(guān)性抑郁的現(xiàn)狀

目前,臨床治療腫瘤相關(guān)性抑郁常用的藥物主要分為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁類藥物(NASSAS)、安非他酮及苯二氮類藥物五類。

2.1 SSRI 代表藥物有帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等,藥理作用是通過生物節(jié)律調(diào)控,選擇性地抑制突觸間隙5-羥色胺(5-HT)再攝取,使突觸間隙5-HT增多,對(duì)突觸后受體發(fā)揮作用,以此改善抑郁癥狀和認(rèn)知功能[4]。此類藥物臨床上常見的不良反應(yīng)有口干、食欲下降、惡心、便秘、腹瀉等[5-6],嚴(yán)重者可能降低男性患者的精液質(zhì)量,影響其性功能及生殖能力[7]。

2.2 SNRI 代表藥物有度洛西汀、文拉法辛等,主要通過神經(jīng)元突觸前膜阻斷5-HT、去甲腎上腺素(NE)再攝取,從而增強(qiáng)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT、NE神經(jīng)遞質(zhì)的活性,達(dá)到抗抑郁的目的[8]。這些藥物常見的不良反應(yīng)有頭暈、惡心、頭痛、血糖變化、膽固醇輕度增高等[9]。

2.3 NASSAS 代表藥品為米氮平,其作用機(jī)制在于阻斷突觸前NE神經(jīng)元末梢的腎上腺素α2自受體和突觸前5-HT神經(jīng)元末梢有抑制作用的α2異受體,同時(shí)增加NE和5-HT的釋放,使突觸間隙中的這兩種神經(jīng)遞質(zhì)濃度增高,而后又通過NE的釋放刺激5-HT神經(jīng)元興奮性α1腎上腺素受體,增強(qiáng)5-HT能神經(jīng)元的放電和傳導(dǎo),從而發(fā)揮抗抑郁作用[10]。該藥物常見的不良反應(yīng)有口干、嗜睡、鎮(zhèn)靜、食欲增加及體質(zhì)量增加等,但與其他藥物相比,引起焦慮、激越、性功能障礙和惡心等不良反應(yīng)較少[11-12]。

2.4 安非他酮 安非他酮作為一種新型抗抑郁藥,是NE能激動(dòng)劑和多巴胺(DA)再攝取抑制劑,不會(huì)影響5-HT,但能增強(qiáng)多巴胺能[13]。該藥物不僅可以改善患者的抑郁狀態(tài),而且能夠改善女性抑郁癥患者的性功能[14]。

3 中醫(yī)對(duì)腫瘤相關(guān)性抑郁的認(rèn)識(shí)

腫瘤相關(guān)性抑郁可歸于中醫(yī)“郁證”范疇,?素問·六元正紀(jì)大論?提出“五郁”,東漢·張仲景?金匱要略?提出類似郁證的“百合病”“臟躁”等,明·虞摶在?醫(yī)學(xué)正傳?中首次提出“郁證”一詞。中醫(yī)認(rèn)為,郁證的發(fā)生多由憂慮、悲傷、害怕、憤怒等七情所傷導(dǎo)致。惡性腫瘤患者受氣滯、血瘀、痰凝等有形之邪困擾,易情志不暢,又因肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心神失常等引發(fā)郁證。

4 中醫(yī)治療腫瘤相關(guān)性抑郁的現(xiàn)狀

4.1 中藥湯劑 目前,臨床治療腫瘤相關(guān)抑郁的中藥湯劑可參考?腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療專家共識(shí)?[17]擬方。①肝郁脾虛證給予逍遙散加減。有研究表明,逍遙散可調(diào)節(jié)外周nesfatin-1信號(hào)、下丘腦nesfatin-1-POMC/OT網(wǎng)絡(luò)及下丘腦弓狀核中腦神經(jīng)肽NPY、刺鼠相關(guān)肽、α-促黑素細(xì)胞激素及瘦素受體表達(dá),起到疏肝健脾解郁作用[18]。②心脾兩虛證給予歸脾湯加減。董介正等[19]研究發(fā)現(xiàn),歸脾湯可能參與提高模型大鼠腦內(nèi)DA、NE和5-HT水平,從而發(fā)揮抗抑郁作用。③痰瘀互阻證給予二陳湯合桃紅四物湯加減。百病多由痰作祟,抑郁患者情志疏泄失常,氣機(jī)郁滯不暢。一是氣郁濕不化,濕郁生痰;二是氣機(jī)郁滯則血行不能,頑痰、瘀血留滯,發(fā)為郁證。治療此證需用化瘀祛痰類中藥。包永生等[20]研究發(fā)現(xiàn)二陳湯在治療以痰證為基礎(chǔ)的各類疾病中發(fā)揮著重要作用。張弘[21]研究發(fā)現(xiàn),二陳湯聯(lián)合鉑類兩藥(順鉑＋卡鉑)可以降低轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌痰證化療患者的白細(xì)胞介素-17(IL-17)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平,升高白細(xì)胞介素-2(IL-2)水平,對(duì)Th1、Th2有調(diào)節(jié)作用,對(duì)Th17有抑制作用,可調(diào)節(jié)CD4＋T淋巴細(xì)胞免疫功能。實(shí)驗(yàn)研究表明,桃紅四物湯治療動(dòng)脈硬化閉塞癥模型大鼠的作用機(jī)制是可調(diào)節(jié)大鼠體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變,降低血脂水平,降低全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)[22]。朱永芝等[23]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),桃紅四物湯可調(diào)節(jié)氣陰兩虛兼血瘀型糖尿病足患者的炎癥因子水平,從而間接改善血管功能。④氣滯血瘀證給予血府逐瘀湯加減。腦為元神之府,氣滯血瘀導(dǎo)致氣血不能濡養(yǎng)清竅,治以疏肝理氣、活血化瘀。研究發(fā)現(xiàn),血府逐瘀湯可治療因肝氣郁結(jié)致氣機(jī)郁滯不能行血而表現(xiàn)出的各種精神類疾病[24]。血府逐瘀湯可抗血小板聚集,抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,改善血流動(dòng)力學(xué),調(diào)節(jié)免疫功能,抑制炎性反應(yīng),改善微循環(huán)及腦缺血狀態(tài),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[25-27]。⑤痰濕阻滯證給予滌痰湯加減。郁證以肝氣郁滯為主,肝氣郁結(jié),橫逆乘土,則出現(xiàn)脾失健運(yùn),運(yùn)化水濕不能,氣郁則濕不化,濕郁則生痰,故選滌痰湯健脾化痰、化濁開竅。

4.2 針灸療法 針灸作為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)外治法,不僅可改善患者的不良情緒,且對(duì)其消化、睡眠、疼痛等方面的改善作用療效突出[28]。針灸療法分為針刺法和灸法。①針刺治療腫瘤相關(guān)性抑郁主要選用頭針、體針、電針、耳針、五行針等,經(jīng)絡(luò)多選擇足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、督脈。陳立偉等[29]觀察針刺對(duì)腫瘤患者焦慮、抑郁狀態(tài)的改善情況,足三里、三陰交施以補(bǔ)法,上星、曲池、間使、申脈施以平補(bǔ)平瀉法,結(jié)果顯示治療后患者的焦慮、抑郁狀況均較治療前改善,且治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。曹爽等[30]對(duì)比五行針灸和西藥治療抑郁癥的臨床療效,結(jié)果顯示五行針灸治療抑郁證的療效優(yōu)于西藥。王雨[31]研究發(fā)現(xiàn),五行針灸可以顯著改善晚期乳腺癌化療患者的焦慮、抑郁情緒。②灸法治療腫瘤相關(guān)性抑郁主要在于溫通氣血,調(diào)和陰陽。陳虹等[32]觀察艾灸對(duì)陽陵泉穴區(qū)皮膚組織5-HT和組胺的影響發(fā)現(xiàn),艾灸后皮膚組織中的5-HT水平表達(dá)明顯增強(qiáng),表明艾灸刺激可通過調(diào)節(jié)5-HT表達(dá)參與情緒調(diào)控。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)療的深入挖掘,針對(duì)腫瘤相關(guān)性抑郁的治療方法多種多樣,但存在諸多不足。隨著西藥臨床應(yīng)用增多,其不良反應(yīng)日益明顯,不僅無法減輕腫瘤患者的抑郁癥狀,反而加重其病情,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)方面,對(duì)中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性抑郁的藥理學(xué)及分子作用機(jī)制研究深度不夠。在今后的臨床治療中,希望西藥的不良反應(yīng)進(jìn)一步減少,中醫(yī)藥治療能更加注重其作用機(jī)制的研究,發(fā)揮兩者的優(yōu)勢,以提高腫瘤相關(guān)性抑郁的治療效果。