熊冬冬，田 策，于 睿，張逸飛，趙 紅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部，北京 100730)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)建議，嬰兒在生命最初的6個月內(nèi)應(yīng)堅持純母乳喂養(yǎng)，之后及時添加輔食并在此基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，直至2歲或2歲以上。母乳是最適合嬰兒生長發(fā)育的食物。隨著母乳喂養(yǎng)的益處逐漸為人所知，各國在促進(jìn)母乳喂養(yǎng)方面進(jìn)行了諸多努力，但全球母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀依然不容樂觀。據(jù)統(tǒng)計，2013至2018年，全球6個月以下嬰兒純母乳喂養(yǎng)率只有41%[1]，而2017年我國0～6月齡嬰幼兒的純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%[2]，距世界衛(wèi)生大會和《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》提出的“0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%”的目標(biāo)有一定差距[3-4]。因此，世界各國紛紛采取行動致力于促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。本文擬綜述國內(nèi)外關(guān)于社會支持在促進(jìn)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的作用、存在的問題及干預(yù)策略，以期為今后社區(qū)、醫(yī)院的母乳喂養(yǎng)健康教育工作和推行母乳喂養(yǎng)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目提供參考和借鑒。

1社會支持的概念

社會支持的研究源于20世紀(jì)70年代，最初主要在精神疾病和醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域。此后，社會支持一詞得到廣泛應(yīng)用，各界學(xué)者從不同的角度對社會支持進(jìn)行了界定。1998年我國學(xué)者李強(qiáng)認(rèn)為，從社會心理學(xué)的角度來看，社會支持指個體通過家庭成員、親友、同事、組織等在精神和物質(zhì)兩方面得到的支持和幫助，能夠減輕心理壓力和提高社會適應(yīng)能力。2006年行紅芳指出，從社會行為、互動及社會資源利用的角度來看，社會支持是一種對事物給予支持、幫助的行為和過程，是一種在社會關(guān)系中，個體與他人或不同群體之間，以及個體處理緊急情況時，可以利用的社會資源。而2010年Gottlieb等強(qiáng)調(diào)，從人際交往的角度來看，社會支持指發(fā)生于自然環(huán)境中的人際關(guān)系，個體從人際互動中獲取支持行為，而支持行為反過來再促進(jìn)人際互動。

目前各界學(xué)者對社會支持這一概念尚無統(tǒng)一的定義。但總結(jié)來看，社會支持是個體在人際交往互動中獲得的物質(zhì)上和精神上的支持，包括物質(zhì)支持、情感支持、工具支持及信息支持等。孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)社會支持的來源分為正式和非正式兩大類。其中正式社會支持來自政府、機(jī)構(gòu)、哺乳顧問、醫(yī)務(wù)人員等，而非正式社會支持則來自嬰兒父親、其他家庭成員和朋友/同伴等[5]。

2社會支持在孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的應(yīng)用

大量研究表明，影響母乳喂養(yǎng)啟動和持續(xù)的因素較多，包括心理因素、社會因素、產(chǎn)婦自身因素及環(huán)境因素等[6-7]。社會支持在應(yīng)對或改善這些問題中發(fā)揮著重要作用。一項多中心研究表明，母乳喂養(yǎng)支持網(wǎng)絡(luò)對于婦女決定母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間具有積極影響，積極尋求哺乳支持的母親更有可能母乳喂養(yǎng)超過6個月[8]。這和McFadden等[9]的研究結(jié)果一致，為哺乳母親提供更多有組織的支持有助于她們繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加母乳喂養(yǎng)時間。支持的形式可以是給予安慰和贊美，提供信息，以及讓女性有機(jī)會討論和提出問題。除了能夠促進(jìn)健康嬰幼兒母乳喂養(yǎng)外，社會支持還能夠顯著提前新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒的開奶時間、完全母乳喂養(yǎng)時間和完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間[10]。

3社會支持在促進(jìn)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的作用、存在的問題及干預(yù)策略

盡管社會支持在孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中的作用已經(jīng)逐漸得到認(rèn)同和支持，但其在真正實施過程中仍然存在很多的問題，如社會支持的具體內(nèi)容有哪些，社會支持的主體如何提供正式社會支持和/或非正式社會支持，如何使社會支持的主體更好地提供相應(yīng)的支持，尤其是專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)如何更好地對相關(guān)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的宣傳和培訓(xùn)等，這些都是我們必須面對和解決的問題。

3.1政策支持

為了保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)，WHO和UNICEF從20世紀(jì)80年代開始相繼頒布了《國際母乳代用品銷售守則》《成功促進(jìn)母乳喂養(yǎng)十項措施》《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》《愛嬰醫(yī)院行動倡議》等文件，將實施最佳的母乳喂養(yǎng)支持策略作為全球公共衛(wèi)生的干預(yù)措施。我國政府為了促進(jìn)母乳喂養(yǎng)也做了大量工作：于20世紀(jì)90年代出臺《母乳代用品銷售管理辦法》，限制醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向孕產(chǎn)婦和嬰兒家庭推銷母乳代用品；響應(yīng)WHO和UNICEF倡導(dǎo)創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”；《中國兒童發(fā)展綱要2011—2020年》提出“0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%以上”的目標(biāo)。這些政策有力地促進(jìn)了政府、社會、家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對母乳喂養(yǎng)的重視和支持。

盡管如此，我國母乳喂養(yǎng)相關(guān)的法律法規(guī)雖然立法開始時間早，取得了一定進(jìn)展，但目前存在很多問題，主要表現(xiàn)為：①母親在公共場所給嬰幼兒哺乳未成為一項公民權(quán)利受到法律認(rèn)可和保護(hù)。當(dāng)遇到觀念沖突遭受非議時，乳母無法依法維權(quán)以及請求相關(guān)部門為其提供便利或支持。②雖然目前國家已經(jīng)確立了在公共場所修建母嬰設(shè)施的職責(zé)，但由于執(zhí)行不力和缺乏監(jiān)管，導(dǎo)致公共場所中母嬰設(shè)施建設(shè)滯后，母嬰設(shè)施數(shù)量不足，硬件設(shè)施及管理制度不健全。③違法成本低，處罰措施不夠細(xì)化和具體，權(quán)利人受侵害后得不到有效救濟(jì)。除此之外，當(dāng)某些特殊情況如母親患嚴(yán)重疾病、早產(chǎn)兒在重癥監(jiān)護(hù)室中、母親產(chǎn)后泌乳嚴(yán)重不足等無法實現(xiàn)直接母乳喂養(yǎng)時，合格的捐贈母乳就成為了新生兒最佳的選擇。但我國母乳庫的發(fā)展處于起步階段，國家尚未頒布相關(guān)法律法規(guī)或政策來支持母乳庫的建立和發(fā)展，加之缺乏類似血庫的監(jiān)管制度，因而公眾對母乳庫的安全性存疑[11]，這在很大程度上制約了母乳庫的發(fā)展。因此，國家相關(guān)部門非常有必要針對性地制定相應(yīng)的法律法規(guī)，以政策支持為保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)保駕護(hù)航。

3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或哺乳顧問的支持

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或哺乳顧問所提供的專業(yè)支持對于母乳喂養(yǎng)啟動和持續(xù)時間十分關(guān)鍵。研究表明促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的最佳時機(jī)是在醫(yī)院或分娩機(jī)構(gòu)[12]。美國衛(wèi)生局于2011年呼吁醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)中提供母乳喂養(yǎng)支持，建立持續(xù)的母乳喂養(yǎng)支持體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持包括創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”、培訓(xùn)母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員等。醫(yī)務(wù)人員或哺乳顧問在孕期對孕婦進(jìn)行健康宣教、產(chǎn)時和產(chǎn)后住院期間給予母乳喂養(yǎng)支持、出院后進(jìn)行面對面訪視或電話隨訪、開設(shè)母乳喂養(yǎng)門診等。郭娜菲等[13]在研究醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)支持體系時強(qiáng)調(diào)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員的培養(yǎng)，包括國際泌乳顧問(international board certifild lactation consultant,IBCLC)的認(rèn)證和醫(yī)務(wù)人員的在職培訓(xùn)，建立母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員分級培養(yǎng)和分級管理制度。研究表明醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)不足致母乳喂養(yǎng)技能缺乏，將增加發(fā)生不良事件的風(fēng)險[14]。

目前部分國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)母乳喂養(yǎng)支持體系在制度建設(shè)、專業(yè)人員培養(yǎng)和人力資源配置等方面已日臻完善，但我國還處于起步階段。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)借鑒國外優(yōu)秀的管理和實踐經(jīng)驗，結(jié)合自身背景，完善相關(guān)管理制度和支持內(nèi)容，可將純母乳喂養(yǎng)率納入醫(yī)院考核范疇，以考核刺激增長。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)母乳喂養(yǎng)支持不應(yīng)只局限于住院期間，還應(yīng)包括產(chǎn)前和產(chǎn)后?？赏ㄟ^母乳喂養(yǎng)門診、電話隨訪等方式將支持范圍擴(kuò)大到社區(qū)，采用發(fā)放宣傳手冊、微信公眾號等多種方式提供母乳喂養(yǎng)專業(yè)支持，提高母乳喂養(yǎng)率。

3.3家庭支持

家庭支持是指基于家庭網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上的各種社會關(guān)系對個體產(chǎn)生的主觀和(或)客觀的影響。家庭成員的參與和支持對幫助產(chǎn)婦建立母乳喂養(yǎng)自信心的影響是無可替代的。家庭支持，尤其是新生兒父親和家庭中年長女性的支持對成功母乳喂養(yǎng)會產(chǎn)生重要影響[15]。

3.3.1新生兒父親支持

受社會固定思維的影響，新生兒父親在母乳喂養(yǎng)中所扮演的角色曾被社會和家庭長期忽視。直到1982年，Beske等在對母乳喂養(yǎng)影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，父親能顯著影響母親母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間。之后的研究也表明，父親支持是母乳喂養(yǎng)支持的主要來源，在啟動母乳喂養(yǎng)和延長母乳喂養(yǎng)時間上起決定作用[16]；父親掌握母乳喂養(yǎng)知識有助于延長母乳喂養(yǎng)時間[17]。然而，有學(xué)者對新生兒父親參與母乳喂養(yǎng)的體驗進(jìn)行質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)父親對母乳喂養(yǎng)缺乏認(rèn)識，不能為產(chǎn)婦提供足夠的支持[18]。母乳喂養(yǎng)中的父親支持受多種因素的影響，包括母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識缺乏、自我角色定位模糊、社會支持不足和其他因素[19]。因此，新生兒父親需要學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)知識和技巧，以更好地提供母乳喂養(yǎng)支持。

3.3.2其他家庭成員的支持

盡管目前我國“二胎政策”已全面放開，但大部分家庭仍處于“421”模式，即由4位(外)祖父母，2位父母和1個孩子構(gòu)成一個家庭。在此模式中，嬰兒的(外)祖母是家庭中年長女性的代表，在育兒方面往往具有重要話語權(quán)，尤其是在中等收入國家，年長女性被視為傳統(tǒng)知識的擁有者，她們向下一代傳遞她們認(rèn)為正確的信息。多項研究表明(外)祖母的存在會影響純母乳喂養(yǎng)[20-21]。其中一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，如果(外)祖母對于母乳喂養(yǎng)持積極態(tài)度會使開始母乳喂養(yǎng)的可能性增加12%，反之將使母乳喂養(yǎng)的可能性降低70%[20]。另有一項研究結(jié)果表明，初為人母的婦女在母乳喂養(yǎng)方面的主要顧問是她們的母親或丈夫家庭中的年長女性成員；她們覺得有義務(wù)聽從婆婆的建議，在家庭中保持良好關(guān)系并表達(dá)尊重[22]。另外一項美國的研究發(fā)現(xiàn)父親的意見影響母乳喂養(yǎng)的啟動和持續(xù)，而婆婆的意見則沒有影響[23]?？梢?，由于文化差異，家庭中年長女性的支持作用可能不同，尚需進(jìn)一步研究。

3.4同伴支持

作為一種社會支持，同伴支持以往在慢性疾病的自我護(hù)理中應(yīng)用較廣泛，近年來在母乳喂養(yǎng)領(lǐng)域也有研究。在母乳喂養(yǎng)領(lǐng)域，同伴支持指由經(jīng)專門訓(xùn)練后獲得足夠母乳喂養(yǎng)知識的非專業(yè)人員所提供的支持，是一種母親之間互助性的支持模式，有助于建立和維持母乳喂養(yǎng)。提供支持的主體被稱為母乳喂養(yǎng)同伴咨詢師(breastfeeding peer counselor,BPC)，一般來說，BPC是那些具有成功母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗的母親，她們志愿為與其具有相同背景的母親們提供咨詢。BPC主要為母親提供技術(shù)支持，如關(guān)于如何維持充足的乳汁分泌、如何選用吸乳器和吸乳等。但在接受同伴支持的過程中，母親往往還希望獲得其他育兒知識。因此，BPC在以自身經(jīng)歷為母親提供母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識的同時，還能直接為母親提供情感支持。通過表達(dá)關(guān)心，BPC與母親達(dá)到情感共鳴，讓其感覺到自己并不是獨(dú)自面對困難，從而減輕焦慮，獲得滿意的母乳喂養(yǎng)體驗。同伴支持的形式多為家訪，也可在醫(yī)院進(jìn)行。BPC最常采用面對面的形式為母親提供個性化的信息和情感支持，也可以通過電話和微信等平臺提供支持[24]。

研究發(fā)現(xiàn)，同伴支持能夠提高母親的母乳喂養(yǎng)意愿，幫助建立母乳喂養(yǎng)信心與控制感[25]。并且，相比于專業(yè)人員所提供的支持，母親更喜歡同伴支持，因為她們成功的母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷能對母親起到示范作用，她們能提供更具有針對性和實用性的信息[26]。多數(shù)研究表明在低收入或中等收入國家，同伴支持能夠促進(jìn)母乳喂養(yǎng)[27-28]。同伴支持不僅有助于促進(jìn)產(chǎn)后早期啟動母乳喂養(yǎng)，還有利于延長母乳喂養(yǎng)的時間[29]。在高收入國家，同伴支持對母乳喂養(yǎng)的作用結(jié)論不一，尚有待進(jìn)一步研究驗證。但2017年一項英國的大樣本調(diào)查顯示，同伴支持同樣能增加母乳喂養(yǎng)率，即使是在高收入群體中[30]。因此，應(yīng)該大力提倡開展母乳喂養(yǎng)同伴支持，盡可能在產(chǎn)前為孕婦提供同伴支持，這有助于增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)信心，在產(chǎn)后堅持進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

4小結(jié)

目前，我國尚未形成規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持體系，要想改變此現(xiàn)狀，有賴于全社會的共同努力。建設(shè)“個人家庭-機(jī)構(gòu)社區(qū)-社會公眾”的母乳喂養(yǎng)支持體系，如政府應(yīng)出臺更多行之有效的政策措施并監(jiān)督落實；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和哺乳顧問應(yīng)給予孕產(chǎn)婦更加科學(xué)的技術(shù)指導(dǎo)和心理支持，并大力開展以家庭為中心的母乳喂養(yǎng)健康教育，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、微信公眾號這些平臺在全社會普及哺乳知識；社區(qū)應(yīng)為充分開展母乳喂養(yǎng)同伴支持提供便利。只有這樣，才能不斷加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)社會支持，從而增加母乳喂養(yǎng)啟動和持續(xù)時間，提高母乳喂養(yǎng)率，為下一代的健康成長打下堅實的基礎(chǔ)。