馬冠生,張 曼
(1.北京大學公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生系,北京 100191;2.食品安全毒理學研究與評價北京市重點實驗室,北京 100191)
近30年來,全球兒童肥胖正以驚人的速度增長,已成為一個日趨嚴重的公共衛(wèi)生問題。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活方式的改變,我國兒童肥胖問題也日益突出。兒童肥胖的發(fā)生受遺傳、環(huán)境和社會文化因素共同影響。其中,生命早期營養(yǎng)、膳食因素、身體活動是關(guān)鍵的個體因素。生命早期營養(yǎng)因素,包括母親孕期增重、代謝和內(nèi)分泌狀況、新生兒出生后早期的生長發(fā)育,以及養(yǎng)育環(huán)境和行為等,都會影響胎兒和嬰幼兒的生理功能,包括機體組織結(jié)構(gòu)和功能上的永久變化,進而增加兒童期甚至成年期發(fā)生肥胖等相關(guān)慢性疾病的風險。開展生命早期營養(yǎng)的相關(guān)研究,并提出干預(yù)策略和措施,對兒童一生的健康和幸福有著重要的意義。
20世紀90年代初期,英國的David Barker教授提出了“成人疾病的胎兒起源”假說,即著名的“Barker假說”[1-2]。這一假說認為胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況與成年期疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān),孕中晚期營養(yǎng)不良會增加成年期肥胖、心血管疾病等慢性非傳染性疾病的發(fā)生幾率。隨著研究的不斷深入和擴展,發(fā)現(xiàn)除了胎兒宮內(nèi)的生長發(fā)育,出生后的早期營養(yǎng)也會影響成年期慢性病的發(fā)生,“成人疾病的胎兒起源”假說逐步發(fā)展成為健康與疾病的發(fā)展起源(development origins of health and disease,DOHaD)理論,也稱都哈理論[3-4]。DOHaD理論認為,生命早期營養(yǎng)與成年期肥胖、糖尿病、心血管疾病、腫瘤等慢性病的發(fā)生發(fā)展有關(guān),與成年期健康有著密切的關(guān)系。在DOHad理論基礎(chǔ)上,學界提出了“生命早期1 000天”,即從懷孕開始(280天)到出生之后2歲(720天)這一時期[5-6]。這一時期,細胞處于旺盛的分裂、增殖、分化狀態(tài),組織、器官開始形成。這一時期的營養(yǎng)暴露影響著機體代謝模式的建立,而且這種代謝模式往往會持續(xù)一生,影響兒童期及成年期肥胖等疾病的發(fā)生風險[7]。因此,生命早期1 000天是預(yù)防兒童及成人肥胖等慢性疾病的機遇窗口期,影響全生命周期的健康。
孕期增重指孕婦從懷孕時到分娩前的體重增長。2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,孕期體重增重不足、增重適宜、增重過多的檢出率分別為17.3%、32.6%和50.1%[8]。孕期增重過多與巨大兒、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān),并增加了后代在兒童期發(fā)生肥胖的風險;而孕期增重過低、出生后追趕生長也與兒童期肥胖及代謝異常有關(guān)。
一項對來自歐洲、北美和澳大利亞的包含了37項妊娠和出生隊列研究的Meta分析,共納入了162 129名母親及其子女,分析顯示母親孕前體重及孕期體重增加與兒童超重肥胖的風險增加相關(guān)[9]。一篇納入了12項研究共約25萬名孕婦的系統(tǒng)綜述顯示,與孕期增重適宜的女性相比,孕期增重超過美國醫(yī)學科學院(Institute of Medicine,IOM)2009標準的孕婦其后代發(fā)生肥胖的風險高出40%。進一步對兒童年齡分組進行分析發(fā)現(xiàn),孕期增重過多孕婦的后代在5歲以內(nèi)和5~18歲時發(fā)生肥胖的風險分別是正常增重孕婦后代的1.9倍和1.3倍[10]。幾項在中國人群中開展的研究也證實了孕期增重過多可能增加了超重肥胖的發(fā)生風險[11-13]。一項納入33 828名6~18歲中國兒童的回顧性研究發(fā)現(xiàn),孕期增重超過IOM標準的孕婦其后代在兒童期發(fā)生肥胖的風險是孕期增重正常孕婦后代的1.3倍[11]。一項基于中國16個縣或市100 612對母嬰組成的前瞻性隊列數(shù)據(jù)顯示,孕期體重增加與后代3~6歲時體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)升高有關(guān)(OR=1.21,95%CI:1.12~1.29),且在懷孕前超重/肥胖并在懷孕期間增重過多的母親的孩子中,超重肥胖的風險最高(OR=2.22,95%CI:1.79~2.76)[12]。
母親孕期增重不足的子代出生后容易發(fā)生追趕生長,這也可能增加了后代發(fā)生肥胖的風險。根據(jù)一項納入了17個研究的系統(tǒng)綜述和Meta分析研究結(jié)果,嬰兒期體重快速生長者(體重Z評分增加大于0.67)在后期發(fā)生肥胖的風險增加(OR=3.66,95%CI:2.59~5.17)[14]。
因此,孕期適宜的體重增加對母親和子代的健康都有重要影響。應(yīng)定期監(jiān)測孕婦孕期的體重變化,根據(jù)孕前BMI維持孕期適宜增重。一直以來廣泛應(yīng)用于監(jiān)測孕期增重的是IOM 2009年推薦的婦女孕期體重增長適宜范圍和速率,過去由于尚缺乏我國的孕期適宜增重推薦值,我國也一直采用此標準。中國營養(yǎng)學會組織制定了中國營養(yǎng)學會團體標準《中國婦女妊娠期體重監(jiān)測與評價T/CNSS 009-2021》,該標準是以中國女性的研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的孕期增重推薦值,將更好地為我國妊娠期女性提供指導(dǎo)。另外,單一控制孕期增重,而忽略體成分變化,同樣可能會導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[15]。因此,建議妊娠期女性在監(jiān)測體重的基礎(chǔ)上,如有條件可以測量并持續(xù)監(jiān)測體成分變化。然而,目前尚缺乏妊娠期女性體成分的統(tǒng)一標準,需要開展進一步的研究,為孕期增重指導(dǎo)提供科學依據(jù)。
母乳是嬰幼兒最自然、安全、完整、理想的天然食物。2017年開展的全國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查結(jié)果顯示,我國嬰兒6月齡內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%,大城市的比例高于農(nóng)村地區(qū)和中小城市[16]。母乳喂養(yǎng)對兒童健康具有積極的近期和遠期作用。多項研究表明,與混合喂養(yǎng)相比,純母乳喂養(yǎng)對降低兒童肥胖的發(fā)生效果更加顯著,且母乳喂養(yǎng)的時間與降低兒童肥胖發(fā)生率呈劑量-效應(yīng)關(guān)系,即母乳喂養(yǎng)時間越長,兒童肥胖的發(fā)生風險越低[17-22]。
研究證實,母乳喂養(yǎng)對兒童肥胖的發(fā)生率有一定的影響,尤其是對學齡前及學齡兒童。一項包含了10個前瞻性隊列研究的Meta分析結(jié)果顯示,與配方奶喂養(yǎng)相比,母乳喂養(yǎng)的兒童超重肥胖發(fā)生風險降低15%(95%CI:0.74~0.99)[17]。2015年發(fā)表的一項Meta分析結(jié)果表明,母乳喂養(yǎng)對于兒童及其成年后的體重均有影響,可明顯降低1~9歲兒童肥胖發(fā)生率(OR=0.74,95%CI:0.68~0.79),也可明顯降低10~19歲青少年(OR=0.63,95%CI:0.54~0.73)和20歲以上的成人(OR=0.88,95%CI:0.82~0.94)的肥胖發(fā)生率[18]。2017年,一項在中國0~6歲兒童中進行的Meta分析結(jié)果顯示,與人工喂養(yǎng)相比,母乳喂養(yǎng)可降低兒童肥胖的發(fā)生風險(OR=0.67,95%CI:0.59~0.76)[19]。母乳喂養(yǎng)降低兒童肥胖的發(fā)生受諸多因素影響,例如母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間,是否為純母乳喂養(yǎng)等。2014年發(fā)表的一篇Meta分析包含在12個國家完成的25項觀察性研究,共226 508個樣本,結(jié)果顯示,母乳喂養(yǎng)可有效降低兒童肥胖的發(fā)生風險(aOR=0.78,95%CI:0.74~0.81),且母乳喂養(yǎng)的時間與兒童肥胖發(fā)生率呈劑量-反應(yīng)/效應(yīng)關(guān)系,母乳喂養(yǎng)時間越長,其降低兒童肥胖發(fā)生風險的效應(yīng)越明顯[20]。2014年發(fā)表的一項在我國東南地區(qū)97 424例兒童中進行的前瞻性隊列研究表明,與純母乳喂養(yǎng)時間小于1個月的兒童相比,純母乳喂養(yǎng)3~5個月可降低兒童肥胖率13%,而純母乳喂養(yǎng)時間大于6個月可降低兒童肥胖發(fā)生率27%[21]。一項對6個觀察性研究或隊列研究的Meta分析發(fā)現(xiàn),純母乳喂養(yǎng)是5歲以下兒童肥胖的保護性因素(aOR=0.95,95%CI:0.86~1.06)[22]。一項對28個前瞻性隊列研究的Meta分析發(fā)現(xiàn),純母乳喂養(yǎng)可降低兒童肥胖的發(fā)生危險(OR=0.68,95%CI:0.50~0.94),而混合喂養(yǎng)對兒童肥胖的影響沒有顯著差異(OR=0.95,95%CI:0.88~1.02),并且母乳喂養(yǎng)的時間與其效應(yīng)呈正相關(guān)。
由于觀察性研究不能完全排除混雜因素,今后應(yīng)開展高質(zhì)量的干預(yù)性研究,為母乳喂養(yǎng)和兒童肥胖的關(guān)系提供更強的證據(jù)支持。另外,雖然有大量研究證實母乳喂養(yǎng),尤其是持續(xù)6個月以上的純母乳喂養(yǎng),可降低兒童肥胖的發(fā)生風險,但其作用機制還不十分明了,需要開展相關(guān)研究,進行探索。
嬰幼兒早期的喂養(yǎng)對兒童肥胖的發(fā)生發(fā)展起著非常重要的作用,尤其是嬰幼兒輔食添加的最初階段,這一階段不僅是從母乳過渡到一般家庭飲食的重要時期,也是最可能出現(xiàn)營養(yǎng)問題的時期,還是兒童飲食行為形成的關(guān)鍵期。輔食添加的時間、種類、量和方式都在一定程度上影響著兒童肥胖的發(fā)生發(fā)展。
嬰兒固體輔食添加早于4個月可增加兒童肥胖發(fā)生風險,但4~6個月添加輔食和6個月添加輔食對兒童肥胖發(fā)生率的影響無明顯差異。2015年發(fā)表的一篇包含了26個隊列研究的綜述,其中10項研究顯示添加固體輔食早于4個月可增加1歲以上兒童肥胖的發(fā)生風險,而在4~6個月添加固體輔食與大于6個月添加相比,對兒童肥胖發(fā)生的影響無明顯差別[23]。2016年發(fā)表的一項包含了13個前瞻性隊列研究的Meta分析結(jié)果顯示,與4~6個月添加輔食相比,4個月之前添加輔食可增加兒童超重(RR=1.18,95%CI:1.06~1.31)或肥胖(RR=1.33,95%CI:1.07~1.64)的發(fā)生,隨訪兒童的年齡為3~11歲[24]。
輔食添加種類對兒童體重也有一定影響。2013年一篇納入10項研究的Meta分析結(jié)果顯示,嬰兒期高能量、高蛋白質(zhì)飲食,尤其是動物蛋白質(zhì)攝入量過高,可增加嬰兒的BMI和體脂肪含量,父母嚴格遵守膳食指南可養(yǎng)成嬰兒期健康的飲食行為,減少肥胖的風險[25]。2018年發(fā)表的一項在丹麥完成的大樣本隊列研究結(jié)果顯示,高蛋白質(zhì)飲食(5g/d)可增加兒童高BMI風險(β=0.012,95%CI:0.003~0.021)[26]。2016年發(fā)表的一項對波蘭1 059名5~36月齡兒童進行的研究結(jié)果顯示,體重超重兒童的蔬菜和水果平均攝入量均明顯低于建議量[27]。
在添加輔食時,父母的喂養(yǎng)方式也與兒童肥胖的發(fā)生有一定關(guān)系。根據(jù)家長對兒童的要求及兒童的行為響應(yīng),家庭喂養(yǎng)模式一般分為高要求高響應(yīng)的權(quán)威型模式、高要求低響應(yīng)的專制型模式、低要求高響應(yīng)的寬容型模式及低要求低響應(yīng)的忽視型模式。其中權(quán)威型喂養(yǎng)模式是一種具有控制性但又比較靈活的喂養(yǎng)方式,也可稱為民主型,這種類型的父母會對兒童提出合理的要求,并且會謹慎地說明要求兒童遵守的原因,保證兒童能夠遵從指導(dǎo),同時權(quán)威型父母能夠認識到并尊重兒童的需求,更多地接納孩子的觀點并給予以回應(yīng)。一篇納入了11項前瞻性隊列研究的系統(tǒng)綜述顯示,與其他喂養(yǎng)模式相比,權(quán)威型喂養(yǎng)模式與兒童較低BMI有關(guān),可預(yù)防兒童的超重肥胖(P<0.05)。一項在我國開展的研究發(fā)現(xiàn),專制型喂養(yǎng)模式與兒童較低的BMI有關(guān),而忽視型父母與兒童較高的BMI有關(guān)[28]。
目前,我國開展的關(guān)于輔食添加與兒童肥胖關(guān)系的研究多為橫斷面研究,而且缺乏一致的、標準的調(diào)查工具,不同研究之間的比較和匯總工作很難進行。因此,未來應(yīng)開展更多的前瞻性研究或干預(yù)性研究,研制出標準的調(diào)查工具,以更好地認識輔食添加的時間、種類、量、方式等與兒童肥胖的關(guān)系。同時,除了對兒童肥胖的影響之外,輔食添加也是行為發(fā)育的需要,會影響兒童感受食物、學習吃飯的能力及口腔功能發(fā)展等,今后也需要開展相關(guān)研究。
許多國家已經(jīng)陸續(xù)發(fā)表母乳喂養(yǎng)相關(guān)指南或建議,且定期修訂,如澳大利亞、美國、意大利、加拿大、日本、印度等。2018年,《母乳喂養(yǎng)促進策略指南(2018版)》發(fā)布,建立了促進母乳喂養(yǎng)的策略及處理母乳喂養(yǎng)過程中常見問題的方法[29]。目前該指南目標人群為普兒科醫(yī)生、兒童保健科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生全科醫(yī)生及各專業(yè)護理人員,應(yīng)盡快推出適合公眾閱讀的母乳喂養(yǎng)指南?!吨袊用裆攀持改稀分幸呀?jīng)有針對孕期增重、嬰幼兒輔食添加的內(nèi)容,可供公眾和專業(yè)人員使用。指南制定之后,每隔5~10年應(yīng)根據(jù)新的科研證據(jù)進行更新。
目前,公眾對生命早期營養(yǎng)的重要性認知不足。近半數(shù)的嬰兒母親不了解嬰兒在6個月內(nèi)應(yīng)純母乳喂養(yǎng),另有半數(shù)以上的母親不了解嬰兒配方奶粉對嬰兒健康的潛在風險及母乳喂養(yǎng)對母親和孩子的益處[16]。因此,應(yīng)該加強宣教,提高公眾對生命早期營養(yǎng)和兒童肥胖的重要性的認識。2021年4月28日,《中國居民營養(yǎng)素養(yǎng)核心信息及評估工具》發(fā)布,針對孕期婦女、哺乳期婦女等六類人群給出營養(yǎng)素養(yǎng)建議。對于已經(jīng)發(fā)布的標準、指南、營養(yǎng)素養(yǎng)等工具,應(yīng)該通過多形式、多渠道的宣傳和推廣,提高公眾對相關(guān)知識和技能的掌握程度。
加強生命早期營養(yǎng)與兒童肥胖關(guān)系相關(guān)的基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究,尤其是前瞻性隊列研究和干預(yù)性研究,為生命早期營養(yǎng)因素與兒童肥胖的因果關(guān)系提供有力的證據(jù),并探索其可能的機制,以此推進兒童肥胖的預(yù)防干預(yù)策略等相關(guān)研究,研發(fā)出預(yù)防控制兒童肥胖的關(guān)鍵技術(shù)。設(shè)計全國多中心的研究,嚴格規(guī)范多中心研究課題的各個環(huán)節(jié),保證研究結(jié)果的科學性和真實性,提高研究成果的質(zhì)量,為生命早期營養(yǎng)和兒童肥胖相關(guān)研究提供嚴謹、科學的證據(jù)。
說明:本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南》修訂委員會專家組及其團隊成員?!秲和逝诸A(yù)防與控制指南》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學公共衛(wèi)生學院牽頭成立,通過對關(guān)鍵問題進行循證,以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫。