錢昌盛 李 青 呂春艷 張 寧 祝 月 曹穎穎*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500，2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000

金泰和二年四月(公元1202年)，民間流行瘟疫，癥見：惡寒體重，頭面腫盛，目不能開，喘，咽喉不利，舌干口燥，具有強烈的傳染性，人稱“大頭天行”。張縣承之侄亦同患此病，求診于東垣先生，遂有此方，隨后被推廣于民間，救治了無數(shù)人。當(dāng)時溫病學(xué)說尚未形成，辛涼藥物相配伍解表如麻黃伍石膏可追溯到張仲景時代，孫思邈《千金要方》也有類似藥隊(麻黃、葛根與石膏、寒水石同用，或是石膏、苦參、寒水石與麻黃、升麻、葛根同用)，此外，劉河間所創(chuàng)防風(fēng)通圣散可歸作辛涼解表類(尚兼里實)的方劑。然而此時諸多醫(yī)家泥于《傷寒論》之影響力，外感熱性病均做傷寒治療，誤以為傷寒入陽明而以承氣類下之，反引邪深入。顯然，此方是東垣先生初為一人一證而設(shè)的，書中只記錄了一些癥狀，并未記載具體的證型和舌脈象，只能從原方及疾病共性的癥狀來推測此方的證型。

1 普濟消毒飲證治分析

黃芩半兩,黃連半兩,生甘草三錢,桔梗二錢,牛蒡子一錢,板藍根一錢,馬勃一錢,連翹一錢,玄參三錢,升麻七分,柴胡二錢,橘紅三錢,僵蠶七分,薄荷三錢,人參三錢。

李明之在《東垣試效方》論述“此系邪熱客于心肺之間，上攻頭目，故而腫盛”[1]。以黃芩、黃連苦寒，清泄心肺(上焦)間熱；連翹、薄荷、板藍根疏風(fēng)清熱解毒；牛蒡子、馬勃清熱利咽，為“咽喉不利”而設(shè)；玄參滋陰涼血，補耗傷之津液;人參、甘草補元氣以助祛邪；白僵蠶散腫消毒，定喘，伍蟬蛻一升一降，即后世升降散疏調(diào)氣機之意，即如費伯雄所云：凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有；桔梗如舟楫載藥上行；升麻、柴胡為太陰、厥陰引經(jīng)藥，更有“火郁發(fā)之”之意，故此方也是火郁發(fā)之的代表方劑。據(jù)東垣《藥性賦》所述，薄荷葉能消風(fēng)清腫，升麻可消風(fēng)熱腫毒，配合僵蠶取疏風(fēng)消腫之功?！夺t(yī)方發(fā)揮》[2]指出“此一升一降，一清一散，相反相成，有利于疫毒清解，風(fēng)熱疏散。又升麻且善清解時令疫癘之毒，柴胡解郁散結(jié)，諸藥合用，共奏清熱解毒，疏風(fēng)散邪之效”。

全方以大隊疏風(fēng)清熱之劑，瀉上焦火熱之邪；合玄參養(yǎng)陰增液；佐少量補中益氣之參、草扶正以祛邪；配伍少量風(fēng)藥散腫消毒，然而風(fēng)藥起著火郁發(fā)之的關(guān)鍵作用。其特點在于：辛涼解表藥物使火熱邪氣從汗解，防苦寒藥物損傷脾陽，東垣崇尚補脾，這也是立方選藥的影響因素之一；此外，中醫(yī)學(xué)“火”邪可分為多種，如補中益氣湯之陰火、黃連解毒湯之實火，治法大相徑庭，普濟消毒飲在病機上有所不同，因此治法另當(dāng)別論。以方測證，因外感風(fēng)熱，客于頭面，風(fēng)熱均為陽邪，易襲陽位，頭為諸陽之會，故面部皮炎多為陽證、表證；兩陽相博，熱性散漫，則見頭面腫盛、目不能開；風(fēng)熱困于肌表，衛(wèi)氣奮起抵御外邪則見惡寒發(fā)熱；邪氣從口鼻至咽喉而入上焦心肺，所到之處，風(fēng)邪傷津，熱邪耗液，則見口干舌燥，咽喉不利；熱邪客肺，肺氣上逆則見喘甚。

由此可見，此證系風(fēng)熱，邪氣壅盛客于上焦，治宜疏風(fēng)清熱，消壅散結(jié)。抓住風(fēng)熱壅盛之病機，即可化裁使用此方。壅者，有阻塞、蒙蔽之意，既可以是病理狀態(tài)，也可以是病機關(guān)鍵，風(fēng)熱客于上焦，不得宣散，郁而成火，郁火不得宣發(fā)，蒙蔽清竅，甚至可出現(xiàn)高熱、神昏之重癥。

2 古代應(yīng)用

2.1 從壅論述 吳昆《醫(yī)方考》[3]對普及消毒飲記載：“芩連苦寒，以瀉心肺之火；連翹、板藍根、鼠粘子、馬勃、僵蠶，皆為清喉利膈之物也； 桔梗為舟楫，則諸藥浮而不沉;升麻升氣于右，柴胡升氣于左，清用升于高巔，則濁邪復(fù)不得居其位。而陳皮者，所以利其壅滯之氣也。”他認(rèn)為此證系濁氣邪熱壅滯于上(心肺、巔頂)，治宜升清降濁，泄熱利壅，也指出普濟消毒飲對于“壅”的治療。

2.2 從分經(jīng)論治 汪昂《醫(yī)方集解》[4]記載“ 此手太陰、少陰、足少陽、陽明藥也”，是從經(jīng)絡(luò)循行、分經(jīng)論治的切入點分析普濟消毒飲，經(jīng)絡(luò)既是藥物直達病所的捷徑，也是祛邪外出的綠色通道，加入引經(jīng)藥，是因邪熱客于頭面部，藥物可直搗黃龍，又可給邪以出路。

2.3 運用于天行癘氣屬熱毒壅于上焦者 費伯雄《醫(yī)方論》[5]有云：“ 天行癘氣最為酷烈，病在上焦者，于上也，此方清熱解毒，祛癘疫之氣最為精當(dāng)。”給予了極高的評價，也指出了此方可靈活運用于傳染病屬熱毒壅于上焦者，對明清時代溫病學(xué)的發(fā)展有一定的先導(dǎo)作用。

2.4 從氣機失調(diào)論治 吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》[6]記載“溫毒咽痛喉腫，耳前耳后腫，面正赤，或喉不痛，但外腫，甚則耳聾，俗名大頭瘟、蝦蟆溫者，普濟消毒飲去柴胡、升麻主之”。他指出去柴胡、升麻，因熱性升騰飛越太過，不宜再升。并提出此方用藥大都在上焦，開宣肺氣，肺主一身之氣功能得以恢復(fù)，氣機升降恢復(fù)，無須引經(jīng)。

3 現(xiàn)代應(yīng)用

現(xiàn)代研究[7]發(fā)現(xiàn)，普濟消毒飲具有解熱抗炎、抗病毒作用；芩、連、藍根、玄參聯(lián)用等對多種革蘭氏陽性及陰性細菌有抑制作用，說明藥理學(xué)中普濟消毒飲有很好的抑菌作用。而筆者從近幾年的臨床觀察研究中發(fā)現(xiàn)，目前普濟消毒飲應(yīng)用范圍已經(jīng)拓寬到腮腺炎、扁桃體炎、甲狀腺疾病、上呼吸道感染及流感和外系疾病中的皮炎、腮腺炎性睪丸炎、扁平疣、水痘、粉刺、痤瘡、帶狀皰疹甚至面癱都有報道，這說明隨著對普濟消毒飲的研究，醫(yī)學(xué)界正逐漸拓寬應(yīng)用范圍，并不局限于古代的“大頭瘟”一病。

3.1 腮腺炎 腮腺炎[8]185中醫(yī)稱痄腮，臨床以發(fā)熱、耳下腮部腫脹疼痛為特征。劉娟等[9]運用普濟消毒飲聯(lián)合利巴韋林治療流行性腮腺炎，對照組(利巴韋林)和觀察組(普濟消毒飲聯(lián)合利巴韋林)有效率分別是72.41%、98.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是利巴韋林本身具有抗病毒作用，因此對照組有效率也并不低。張婧等[10]運用普濟消毒飲化裁治療兒童慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎，治療前超聲檢測提示右側(cè)腮腺腫大，治療后復(fù)查腮腺無明顯異常。李成賓[11]采用內(nèi)服普濟消毒飲加減治療流行性腮腺炎78例(治療組)與口服西藥阿昔洛韋片治療78例(對照組)做比較，結(jié)果治療組痊愈64例，治愈率97.43%；對照組痊愈59例，治愈率91.02%。治療過程中，治療組在體溫、腮腫、無并發(fā)癥等方面均優(yōu)于對照組。有研究[12]發(fā)現(xiàn)普濟消毒飲在臨床治療化膿性扁桃體炎時，當(dāng)使用常規(guī)抗菌藥物外同時服用普濟消毒飲進行聯(lián)合治療，可以縮短病患咽喉腫痛和發(fā)熱時間，并說明了其中的部分機理。李紅衛(wèi)[13]運用普濟消毒飲治療流行性腮腺炎，痊愈26例，顯效10例，好轉(zhuǎn)6例，無效6例，總有效率為 93.33%，證明中醫(yī)藥治療流行性腮腺炎的效果比較理想。

3.2 扁桃體炎 扁桃體炎是指咽部喉核(腭扁桃體)腫大或伴紅腫疼痛甚至潰爛為主要特征的病癥，屬中醫(yī)乳蛾范疇[8]53。王永莉[14]指出普濟消毒飲聯(lián)合西藥治療急性化膿性扁桃體炎結(jié)果顯示治療組總有效率94.87%，對照組總有效率71.79%；而且中醫(yī)證候積分治療組明顯低于對照組，且兩組患者各項中醫(yī)證候積分明顯低于治療前；治療組退熱時間、咽痛改善時間、膿點消失時間明顯短于對照組，說明普濟消毒飲在急性化膿性扁桃體炎的治療上有明顯的優(yōu)勢。有研究結(jié)果[15]顯示運用普濟消毒飲治療扁桃體炎時，中藥組總有效率高于西藥組,印證了普濟消毒飲的抗菌作用，并且中藥組在扁桃體腫大、扁桃體充血、扁桃體膿性分泌物、咽痛、體溫等癥狀方面有明顯的改善作用。肖瑋[16]得出普濟消毒飲治療扁桃體時，在退熱、膿點消失時間，咽痛癥狀改善方面有著較大的優(yōu)勢?？姛╗17]也指出在細菌耐藥性日漸增長的情況下，阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合普濟消毒飲，可加快急性化膿性扁桃體炎臨床癥狀的改善，提高療效。

3.3 甲狀腺疾病 易群等[18]運用普濟消毒飲加減治療亞急性甲狀腺炎，治療組治愈率89.09%，對照組治愈率72.53%。王武邦[19]運用普濟消毒飲聯(lián)合潑尼松片治療亞急性甲狀腺炎試驗組治愈率為90%；對照組治愈率為65%，兩組患者TSH水平均高于接受治療前，其 FT3、FT4 的水平及 ESR 均低于接受治療前。此外，試驗組患者 FT3、FT4 的水平及 ESR 較對照組均降低，而TSH 的水平高于對照組患者。可以看出，普濟消毒飲治療甲狀腺疾病效果顯著，可降低亞急性甲狀腺的復(fù)發(fā)率，改善其甲狀腺的功能。楊明麗[20]得出中藥內(nèi)服外敷治療亞急性甲狀腺炎可緩解患者臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)、且不良反應(yīng)少、不易復(fù)發(fā)的結(jié)論。

3.4 皮炎 彭希[21]指出普濟消毒飲加減方治療單純皰疹性瞼皮炎效果更快，療程更短，具有協(xié)同抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用，做到了系統(tǒng)和局部兼治，能促進疾病盡早痊愈。而有研究[22]發(fā)現(xiàn)普濟消毒飲加減方聯(lián)合藍科膚寧治療面部皮炎相對于對照組有效率最高，而皮膚瘙癢評分和總復(fù)發(fā)率最低，因此普濟消毒飲治療皮炎療效確切，復(fù)發(fā)率低。

3.5 腮腺炎性睪丸炎 劉杰[23]發(fā)現(xiàn)腮腺炎性睪丸炎患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服普濟消毒飲，外用大青膏效果更好。

3.6 扁平疣 扁平疣是由人乳頭狀瘤病毒感染引起的皮膚皮色或粉紅色扁平丘疹，無明顯癥狀，少數(shù)可伴有瘙癢。郭薔[24]治療扁平疣時發(fā)現(xiàn)普及消毒飲可通過清熱、解毒和促進血行作用，以此來消除病毒細胞組織增生(贅生物)，通過增強抵抗力，改善紊亂狀態(tài)的免疫功能，來達到抗病毒的能力；另外局部用藥能改善血液的循環(huán)，從而達到消壅散結(jié)祛疣的作用。

3.7 水痘 水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒在初次感染時引起的急性傳染病，臨床以發(fā)熱，皮膚和粘膜成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、結(jié)痂為主要特征，即所謂“四世同堂”[8]177。付曼妮[25]指出，阿昔洛韋、普濟消毒飲聯(lián)合三黃洗劑能夠縮短成人水痘的體溫下降時間、止疹時間、結(jié)痂時間、咽痛消失時間、止癢時間。

3.8 急性病毒性上呼吸道感染、流感 上呼吸道感染及流感均屬于上呼吸道感染，屬于中醫(yī)“感冒”范疇，因病毒、細菌引起而發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)。王晶[26]觀察得出普濟消毒飲治療急性病毒性上呼吸道感染時，患者體溫首次降至正常時間、總有效率以及癥狀改善優(yōu)于對照組，且并未發(fā)現(xiàn)普濟消毒飲有重要不良反應(yīng),具有良好的安全性。王燕等[27]發(fā)現(xiàn)普濟消毒飲流行性感冒時治療組的證候療效、癥狀療效均顯示出良好療效，與奧司他韋對照組比較，均優(yōu)于奧司他韋對照組，但是在體溫方面，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是治療24 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常且無反復(fù)的比例，奧司他韋(25%) 要高于治療組(15. 6%) 。

3.9 粉刺、痤瘡 王瀾舸[28]所治31例痤瘡患者均痊愈，顏面及頭、后頸部的炎癥性猩紅色丘疹與膿皰消失,掀熱疼痛癥狀消失,頸部多處腫大淋巴結(jié)消失,膿瘡破潰或吸收后留有暫時性色素沉著或凹陷性瘢痕。楊紹文[29]運用普濟消毒飲治療粉刺,結(jié)果顯示治愈:123例,好轉(zhuǎn) 22例,總有效率為 100%。此外，溫艷[30]運用普濟消毒飲配合穴位注射治療痤瘡得出普濟消毒飲加減口服配合足三里穴位注射西咪替丁、利多卡因射治療熱毒熾盛型痤瘡優(yōu)于單服普濟消毒飲加減方治療的結(jié)論。

3.10 帶狀皰疹 蔣黎黎[31]運用普濟消毒飲治療帶狀皰疹，效果顯示：6例患者均治愈(皰疹全部結(jié)痂或消退，疼痛消失)，說明普濟消毒飲配合針灸治療發(fā)于頭面部肝膽濕熱證帶狀皰疹具有止痛快、皮損修復(fù)快、不留后遺癥等特點。楊月萍[32]將76例頭面部帶狀皰疹患者隨機分為兩組，結(jié)果顯示觀察組(普濟消毒飲聯(lián)合阿昔洛韋)臨床總有效率為 92.11%,對照組(普濟消毒飲)臨床總有效率為76.32%，因此使用普濟消毒飲聯(lián)合伐昔洛韋治療頭面部帶狀皰疹療效顯著，值得在臨床進行推廣。

3.11 其他 此外，有文獻[33-34]指出，普濟消毒飲加減還可運用治療小兒霰粒腫、蜂蜇傷、花粉過敏、脫發(fā)等屬外感風(fēng)熱之邪，壅滯頭面者。周圍性面癱初起感耳后疼痛，伴耳后及腮部灼熱，繼而口角歪斜，屬外感風(fēng)熱毒邪阻絡(luò)所致者，予普濟消毒飲加減治療更為妥當(dāng)。于功浩[35]運用此方加減治療周圍性面癱急性期取得了良效，急性期癥狀均在1周內(nèi)得到有效控制，為中后期的恢復(fù)治療打下基礎(chǔ)，縮短了療程，避免了應(yīng)用激素帶來的副作用。

4 體會

東垣善用風(fēng)藥升陽，以疏風(fēng)清熱之劑，配合升麻、柴胡升陽散熱，此方系全為上焦熱盛所擬，實際上已具備了衛(wèi)分證的特征和治法，雖并未指明病位在上焦，但是疏風(fēng)清熱、辛涼解表的治療方法已初現(xiàn)，為清代溫病學(xué)家完善溫病學(xué)溫病理論開了先河，提供了實踐基礎(chǔ)。

5 小結(jié)與展望

普濟消毒飲因其特定的時代背景，古代許多醫(yī)家局限于大頭瘟一病，未引起人們在臨床上的重視，而隨著現(xiàn)代醫(yī)家對“壅”及此方的深入了解，逐漸擴大了應(yīng)用范圍，如目前有治療案例的痄腮、癭病、乳蛾、瘰疬等屬上焦熱盛、風(fēng)熱腫毒侵襲所致者，因其有著共同的病機，因此可異病而同治。從其方藥組成分析，此證由外感風(fēng)熱，侵襲頭目，繼而客于整個上焦，出現(xiàn)一派熱盛之征，因此可以擴寬其應(yīng)用范圍，不局限于大頭瘟一病，屬上焦風(fēng)熱壅盛證者，或是外感風(fēng)熱重者均可化裁用之，比如肺膿腫、重癥肺炎、慢性或是急性胃炎屬于風(fēng)熱壅滯、火毒內(nèi)郁者。其屬于疏風(fēng)清熱、辛涼解表一類，較銀翹散、桑菊飲之療效尚待研究，但已為溫病學(xué)理論和治法的開啟和完善提供了實踐基礎(chǔ)，此方可能會是今后溫病學(xué)者研究的重要對象，也會讓后世學(xué)者從辛涼解表開創(chuàng)和實踐方面認(rèn)識東垣先生。