王曉字

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，通常會(huì)表現(xiàn)為高尿酸血癥以及尿酸鹽結(jié)晶的沉積。特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。通俗一點(diǎn)說(shuō)就是除了患者能感受到的疼痛，還會(huì)在不知不覺(jué)中在各個(gè)部位形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致體表腫物、關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎病及誘發(fā)心腦血管疾病等。手術(shù)僅僅是一種局部治療方法;雖然手術(shù)可以很快緩解疼痛癥狀，明顯減緩?fù)达L(fēng)病程，減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)，但是無(wú)法徹底改變體內(nèi)嘌呤的代謝異常，因而不可能根治痛風(fēng)。目前，痛風(fēng)的治療仍是以正規(guī)的內(nèi)科治療為基礎(chǔ)的綜合治療，一定不能忽略合理飲食與正規(guī)、系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療。

痛風(fēng)發(fā)作往往是尿酸鹽晶體誘發(fā)的免疫反應(yīng)，刺激機(jī)體發(fā)生急性晶體性滑膜炎。因?yàn)轶w表溫度以及血液循環(huán)等因素，尿酸鹽晶體易沉積于肢體的末端，所以痛風(fēng)經(jīng)常在這些部分先發(fā)病。最常見(jiàn)的發(fā)病部位是腳的第1個(gè)跖趾關(guān)節(jié)（即大拇趾根部附近），約70%的患者首發(fā)于此，病程中該部位受累者可高達(dá)90%;其次為足背、踝、膝、指、腕等關(guān)節(jié)，肩、髖和脊柱關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。雖然痛風(fēng)多好發(fā)于手、足等肢體末端部位，但近年來(lái)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)痛風(fēng)的患者也逐漸增多，主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅腫熱痛以及可能的血尿酸增高。在痛風(fēng)的初期，約85% -95%的患者僅累及單個(gè)關(guān)節(jié)。隨著疾病的進(jìn)展，病程的遷延會(huì)逐漸出現(xiàn)多關(guān)節(jié)、多部位的受累。

治療痛風(fēng)，需要患者具有良好的依從性以及自我控制能力。大多數(shù)痛風(fēng)患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)長(zhǎng)期的內(nèi)科治療可以獲得良好的控制，但仍有很多患者存在治療不及時(shí)、不系統(tǒng)、不正規(guī)，病史長(zhǎng)、痛風(fēng)及高尿酸血癥發(fā)展，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥。作為一個(gè)慢性、代謝性、終身性疾病，痛風(fēng)具有多并發(fā)癥、病程長(zhǎng)、發(fā)作劇烈等特點(diǎn)，并不是簡(jiǎn)單地吃吃藥把疼痛熬過(guò)去了就好了。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)把疼痛止住，只是炎癥暫時(shí)被壓制下去，但尿酸仍可能居高不下。就像黃河中的泥沙在水流緩慢的地方要慢慢沉積一樣，如果尿酸沒(méi)有得到有效控制，過(guò)多的尿酸鹽結(jié)晶就會(huì)像“石灰”一樣不斷地在關(guān)節(jié)表面、軟組織內(nèi)沉積，形成了痛風(fēng)發(fā)作的“彈藥庫(kù)”。一旦有誘發(fā)因素，很容易再次發(fā)作。并且隨著時(shí)間推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)越來(lái)越頻繁，癥狀也會(huì)越來(lái)越重，持續(xù)的時(shí)間也會(huì)越來(lái)越長(zhǎng)。從目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，絕大多數(shù)患者初次發(fā)作后都會(huì)面臨復(fù)發(fā)的問(wèn)題，僅有不到10%的患者在10年內(nèi)不發(fā)作，極少數(shù)的患者終身僅發(fā)作一次。

由于大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)?、骨骼以及肌腱等結(jié)構(gòu)內(nèi)，可能會(huì)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的急性炎癥反應(yīng)，也就是痛風(fēng)的急性發(fā)作;也可能炎癥反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)久后引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、骨結(jié)構(gòu)及周?chē)浗M織的破壞，逐漸產(chǎn)生骨與關(guān)節(jié)的破壞、畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和功能障礙，同時(shí)可能會(huì)合并腎臟損害、泌尿系結(jié)石以及心血管疾病等。反復(fù)急性痛風(fēng)發(fā)作會(huì)造成關(guān)節(jié)慢性進(jìn)展性損傷，尿酸鹽結(jié)晶會(huì)沉積于關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、韌帶甚至半月板等結(jié)構(gòu)上，最終導(dǎo)致這些結(jié)構(gòu)損傷，出現(xiàn)疼痛及功能障礙等;痛風(fēng)石的逐漸增大會(huì)引起周?chē)羌凹‰斓溶浗M織結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致正常功能的喪失，引起功能障礙甚至壓迫神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，或者引起淺層皮膚軟組織的破潰。因此，對(duì)反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)以及痛風(fēng)石增大并破壞骨和軟組織，引起功能障礙者，外科手術(shù)是緩解癥狀、控制病程、防止組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步侵蝕破壞、改善器官功能和生活質(zhì)量的必要手段。

外科手術(shù)能夠有效緩解痛風(fēng)急性發(fā)作的癥狀并顯著降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率;能夠明顯保留和改善受累關(guān)節(jié)的功能;對(duì)有神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)壓迫的情況，可以早期手術(shù)減壓，有利于神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能恢復(fù);能夠矯正痛風(fēng)引起的畸形和功能障礙;對(duì)痛風(fēng)石引起的皮膚破潰，可以促進(jìn)愈合降低感染;對(duì)痛風(fēng)石較多的患者，可通過(guò)手術(shù)降低體內(nèi)尿酸的總量，減少尿酸鹽晶體對(duì)關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)以及腎功能的破壞。通過(guò)外科手術(shù)去除痛風(fēng)石，很重要的是可減少體內(nèi)痛風(fēng)石的總量，顯著降低體內(nèi)尿酸總量，以免尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)一步加重各器官、臟器的損害，保持殘存的腎功能，有利于痛風(fēng)的整體控制。

外科治療的適應(yīng)證

1.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，秋水仙堿無(wú)效或不能耐受藥物的患者。雖然大部分患者可以通過(guò)藥物治療達(dá)到緩解癥狀，但是臨床上仍有部分患者急性期癥狀顯著，且不能耐受藥物治療，此時(shí)手術(shù)治療可以快速緩解癥狀。

2.經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療的痛風(fēng)患者骨、軟組織破壞無(wú)法通過(guò)非手術(shù)治療控制，影像學(xué)檢查證實(shí)痛風(fēng)石造成的組織破壞逐漸加重者。

3.關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重程度逐漸增加，范圍逐漸擴(kuò)大，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能逐漸丟失者。

4.晚期關(guān)節(jié)功能損害嚴(yán)重，關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能提高生活質(zhì)量者。

5.痛風(fēng)石破潰或即將破潰者。

6.痛風(fēng)合并感染，需切開(kāi)引流控制感染者。

7.痛風(fēng)石導(dǎo)致神經(jīng)、血管、肌腱壓迫者。

8.嚴(yán)重的全身多處痛風(fēng)石沉積，需手術(shù)減負(fù)治療，減少尿酸總量者。

9.痛風(fēng)石逐漸增大影響功能及生活質(zhì)量者。

10.過(guò)大的痛風(fēng)石影響外觀，患者積極要求手術(shù)治療。

外科手術(shù)方法

包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。以往痛風(fēng)手術(shù)的目的在于剔除痛風(fēng)石、對(duì)毀損的關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。痛風(fēng)石切除的手術(shù)是先于降尿酸藥物出現(xiàn)的。切除痛風(fēng)石可以降低體內(nèi)尿酸的含量，減輕高尿酸對(duì)人體的損害。傳統(tǒng)手術(shù)需要局部切開(kāi)，創(chuàng)傷較大;關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要用于傳統(tǒng)手術(shù)方法和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能矯正的關(guān)節(jié)畸形，或者不能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。所以一般情況下，痛風(fēng)的手術(shù)治療醫(yī)生與患者均難以在早期接受，往往是在病變發(fā)展到較為嚴(yán)重的地步才考慮的一種治療方式。

近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡下病變清理成了很好的痛風(fēng)治療方式。通過(guò)2-3個(gè)不到5毫米的切口，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡特殊器械，醫(yī)生可以更為徹底地清除關(guān)節(jié)內(nèi)、人體內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，直接去除痛風(fēng)的“彈藥庫(kù)”，明顯降低體內(nèi)尿酸水平，減少?gòu)?fù)發(fā)。由于其微創(chuàng)的技術(shù)特點(diǎn)，可以更為自如地在痛風(fēng)急性期、慢性期、復(fù)發(fā)期以及頑固性階段進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)的病變清理。在痛風(fēng)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)結(jié)晶的清理、沖洗，可能會(huì)讓患者獲得更大的益處，盡可能避免發(fā)展為嚴(yán)重的痛風(fēng)而致殘。與單純服藥相比，接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療同時(shí)服藥的痛風(fēng)患者，往往會(huì)獲得更好的關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛改善，且顯著降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡診斷和治療痛風(fēng)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①可以明確診斷;②徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜病灶;③適合早期治療，直接去除關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽沉積，可減輕關(guān)節(jié)軟骨破壞，防止進(jìn)一步的骨損害，達(dá)到緩解疼痛、縮短病程的目的;④創(chuàng)傷小、并發(fā)癥相對(duì)較少、患者的痛苦較輕;⑤患者恢復(fù)快，可反復(fù)應(yīng)用。

當(dāng)前隨著中西醫(yī)結(jié)合的深入，借鑒關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，中醫(yī)也開(kāi)展了痛風(fēng)的微創(chuàng)針刀鏡診治技術(shù)。該技術(shù)以西醫(yī)解剖學(xué)、手術(shù)操作為基礎(chǔ)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，融入了西醫(yī)的內(nèi)窺鏡和中醫(yī)的小針刀及微創(chuàng)外科技術(shù)，在不破壞整體結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，對(duì)微細(xì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，疏通經(jīng)脈，開(kāi)痹消瘀，減輕了關(guān)節(jié)腫痛及痛風(fēng)的發(fā)作頻率。

痛風(fēng)的微創(chuàng)外科治療切口小、創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確、操作精細(xì)，患者疼痛輕、康復(fù)快、費(fèi)用低、住院時(shí)間短，在痛風(fēng)的診斷與治療中逐漸發(fā)揮重要的作用。但要想維持良好的長(zhǎng)期療效，仍需要術(shù)后以內(nèi)科治療為基礎(chǔ)的綜合治療。