文/高超 王淑君

我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費國，擁有近4 億的龐大吸煙人群，被動吸煙的人口近8 億。吸煙是心腦血管疾病、慢阻肺、肺癌等主要慢性病的獨立危險因素之一，是危害國人健康的首要死因。世界衛(wèi)生組織2011 年的報告顯示，控制吸煙及被動吸煙是目前最可操作且健康效益最高的人群干預(yù)措施（可使總死亡率下降1/3）。原解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所所長何耀教授帶領(lǐng)研究組通過系列的人群研究，闡述和推斷出我國21 世紀(jì)初前后的煙草健康危害尚處于流行的中期水平，及時出臺國家層面的控?zé)煵呗约案深A(yù)措施尚為時不晚。本刊編輯部近日采訪了何耀教授，請他就煙草的危害和控制方面的相關(guān)問題為讀者朋友答疑解惑。

【專家簡介】

何耀，研究員，原解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所所長、全軍老年醫(yī)學(xué)重點實驗室主任，現(xiàn)任北京市衰老與相關(guān)疾病研究重點實驗室主任，解放軍醫(yī)學(xué)院、南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院和空軍軍醫(yī)大學(xué)博士生導(dǎo)師，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會流行病學(xué)與疾病預(yù)防分會會長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會流行病學(xué)分會副主任委員，全軍流行病學(xué)專業(yè)技術(shù)委員會副主任委員，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年健康與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會副會長，《中華流行病學(xué)雜志》副總編，香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院榮譽(yù)教授。

主要研究方向為心腦血管疾病及常見老年病的流行病學(xué)和病因?qū)W研究、吸煙的健康危害、循證醫(yī)學(xué)和健康管理的研究與實踐。承擔(dān)國家、軍隊和北京市重點項目等多項課題，發(fā)表中英文論文300 多篇及專著多部。

2018 年我國15 歲及以上人群的現(xiàn)在吸煙率為26.6%，男性（50.5%）明顯高于女性（2.1%）。據(jù)此推算，我國有3.7 億煙民，其中男性3.5 億，女性約2千萬。農(nóng)村吸煙率（28.9%）高于城市（25.1%）。在不同年齡組人群中，45～64 歲年齡組吸煙率最高，達(dá)30.2%。煙草致男性人群的歸因死亡為44%，通俗的解釋即兩個男性吸煙者中，就有一個死于煙草相關(guān)疾病，其中的一半早死于勞動力年齡（低于60 歲），平均損失10～15 年的壽命。

吸煙不僅可以直接影響吸煙者的身體健康，而且可以通過與其他的慢性病主要危險因素如高血壓、家族史、肥胖等聯(lián)合與交互作用，對吸煙者的身體健康造成更大的危害。以冠心病為例，吸煙可通過增強(qiáng)其他冠心病危險因素的作用而促發(fā)冠心病。吸煙的冠心病患者血總膽固醇水平升高的風(fēng)險明顯高于不吸煙者，而高密度脂蛋白膽固醇水平下降的風(fēng)險也高于不吸煙者。吸煙與高血脂、高血壓、代謝綜合征等心腦血管危險因素之間對冠心病的發(fā)病風(fēng)險有疊加倍增的聯(lián)合作用，即多種危險因素并存時的危險度不是單一危險因素造成風(fēng)險的簡單相加，而是乘積的倍增效應(yīng)。

何耀教授團(tuán)隊1990 年的一項研究顯示，隨著每日吸煙量的增加，開始吸煙年齡越小以及持續(xù)吸煙時間越長，冠心病的患病風(fēng)險也逐級增加，存在明確的劑量反應(yīng)關(guān)系；吸煙和高血壓及家族心血管病史對冠心病的發(fā)病存在協(xié)同作用，三者同時存在者患冠心病的風(fēng)險是不具備該三種危險因素者的50 倍之高。另一項研究也發(fā)現(xiàn)，吸煙、高血壓兩項均有者患冠心病的風(fēng)險是只有一項者的3～5 倍，是兩項均無者的18 倍，兩者間在冠心病的致病作用上存在相乘模型的倍增作用。進(jìn)一步的研究表明，吸煙和高血壓致冠狀動脈粥樣硬化中存在協(xié)同作用，比較單項具有吸煙或高血壓的人群，兩者同時存在者的冠狀動脈病變程度更為嚴(yán)重，受累的冠脈支數(shù)也更多。2006 年在一個隨訪近30 年的隊列中探討了不同膽固醇水平人群中吸煙與冠心病死亡的關(guān)系：在正常膽固醇水平組(總膽固醇低于5.20 毫摩/升)，吸煙致冠心病的死亡風(fēng)險是不吸煙者的2.04 倍，而在高膽固醇血癥組(總膽固醇高于5.20毫摩/升)，吸煙致冠心病死亡的風(fēng)險增加到了2.36倍，說明吸煙與膽固醇水平對冠心病死亡存在某種協(xié)同作用。既往研究還發(fā)現(xiàn)，吸煙對心腦血管常用藥物的療效存在明顯影響。以常見的冠心病藥物為例，與非吸煙者比較，吸煙者對阿司匹林抵抗的比例明顯增加，并可通過誘導(dǎo)肝藥酶CYPIA2，加速華法林的代謝而使療效下降；吸煙者服用呋塞米的利尿作用和硝苯地平的降壓效果也會明顯減弱。

相對于主動吸煙危害的認(rèn)知，公眾對被動吸煙（也稱之為二手煙）的健康危害了解較少且存在許多誤區(qū)。近年來的大量研究證實，被動吸煙對于人體健康的危害也是覆蓋了全年齡段和幾乎全身各個系統(tǒng)及器官。2018 年的全國調(diào)查顯示：我國非吸煙者的二手煙暴露率為68.1%，其中幾乎每天都暴露于二手煙的比例為35.5%；44.9%的調(diào)查對象報告有人在自己家中吸煙，50.9%的室內(nèi)工作者在工作場所看到有人吸煙。本團(tuán)隊的研究發(fā)現(xiàn)，在家庭和工作環(huán)境中暴露于二手煙的不吸煙女性發(fā)生冠心病的風(fēng)險分別是無二手煙暴露者的2.1 和2.5 倍，且家中和工作場所里吸煙者越多，缺血性心臟病發(fā)病和死亡的風(fēng)險越高；在健康成年男性中，二手煙暴露組血液中抗動脈粥樣硬化作用的載脂蛋白A-I 的水平低于無二手煙暴露組，提示二手煙暴露會引起脂代謝紊亂。接觸二手煙還會導(dǎo)致中風(fēng)及外周血管病，其機(jī)制涉及炎癥、血管收縮和血栓形成。在我國28 個省開展的研究表明，二手煙暴露者腦卒中的總死亡風(fēng)險是無二手煙暴露者的1.10 倍，其中出血性卒中風(fēng)險為1.10 倍，缺血性卒中風(fēng)險為1.12倍，且二手煙暴露的影響在男性、女性及吸煙者、非吸煙者中高度一致，在我國各地區(qū)之間基本保持一致；在不吸煙的老年女性中，二手煙暴露者患腦卒中和冠心病的發(fā)病風(fēng)險分別是無二手煙暴露者的1.65 倍和1.69 倍。被動吸煙不僅會對于心腦血管疾病這種常見慢性病產(chǎn)生不良的健康影響，兒童時期就被動吸煙的女性成年后流產(chǎn)的風(fēng)險較無被動吸煙的女性高，同時隨著家中吸煙成員的數(shù)目增加，這種流產(chǎn)的風(fēng)險也是逐步增加，有較明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。

很多老年人認(rèn)為老年驟然戒煙會導(dǎo)致突發(fā)的死亡事件，其實這是一個認(rèn)識上的誤區(qū)。同樣以最常發(fā)生緊急醫(yī)療事件的心血管事件為例，二十年前，“吸煙者悖論”被提出，即在急性心肌梗死事件發(fā)生之后，吸煙者的死亡率似乎低于不吸煙者。在急性心肌梗死事件發(fā)生時，吸煙者中反而能觀察到更好的臨床結(jié)果，而這并不是由于吸煙帶來了任何好處，而是由于吸煙者的年齡較小，而發(fā)生急性心肌梗死事件的吸煙者的院外死亡率更高，且院外死亡未能良好記錄，而錯誤地低估了其表觀死亡率。真實情況是：戒煙者比吸煙者心腦血管疾病死亡率均有相當(dāng)程度的降低。隨著戒煙時間的增長，冠心病和缺血性腦卒中的死亡率會很快下降。吸煙者患冠心病的風(fēng)險比從不吸煙者高51%，而已戒煙者患冠心病的風(fēng)險僅比從不吸煙者高14%。即使是吸煙多年的重度吸煙者，戒煙后也可觀察到降低心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和多數(shù)腫瘤發(fā)病及死亡風(fēng)險的明顯獲益。在已確診的冠心病患者中戒煙，可使冠心病再發(fā)猝死和總死亡率降低50%。因此，戒煙對于冠心病等吸煙相關(guān)疾病的一級和二級預(yù)防都有重要作用。

何耀教授指出，40～70 歲時期繼續(xù)吸煙還是戒煙，對心血管疾病死亡率有很大的影響，繼續(xù)吸煙的女性死于心血管疾病人數(shù)比戒煙者超出一倍多（6.28%和2.86%）；男性中當(dāng)前吸煙者的發(fā)病率為17.05%，戒煙者為9.03%。戒煙持續(xù)時間與再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險顯著負(fù)相關(guān)，提示越早戒煙，獲益越大。何耀教授團(tuán)隊在我國西安隊列35 年的隨訪研究顯示，戒煙2～7 年和戒煙8 年以上的戒煙者，冠心病的死亡風(fēng)險分別比吸煙者下降22%和49%，缺血性卒中的死亡風(fēng)險分別下降16%和24%。并發(fā)現(xiàn)即使中老年（50 歲以后）開始戒煙仍然可顯著減少腦血管病及相關(guān)死亡的風(fēng)險，即任何年齡開始戒煙都不晚。

有些老年人認(rèn)為到老年了，戒煙很難，現(xiàn)在介紹DEADS 戒煙法，希望對那些想通過戒煙改變自己健康狀況的老年人提供一些技術(shù)上的幫助。DEADS 戒煙法對戒煙作了高度概括且便于記憶，DEADS 是下列戒煙方法的第一個字母的組合:

Delay，推遲：如想吸煙，將吸煙的時間推遲。有的人起床后即吸煙，有的人飯后一支煙，可將這個習(xí)慣推遲一刻鐘、半小時等。

Escape，躲避：別人在吸煙時避開，以避免受其影響和誘惑。

Avoid，回避：回避吸煙的動機(jī)，如有的人想用吸煙來解悶、提神。其實解悶、提神可用其他更為積極健康的方法，如與家人和朋友聊天、參加體育活動等。

Distraction，分散：分散注意力，設(shè)法使自己分散對吸煙的注意，不要被煙所吸引，如鍛煉身體、觀看電視等。

Support，支持：周圍人、家庭、社會的支持。這非常重要，對戒煙者能繼續(xù)保持起到重要作用。

我國煙民有近四億，是一個非常大的群體，只有從群體和個體的角度進(jìn)行控?zé)?，才能收到效果。另外，值得注意的是雖然戒煙是心血管疾病一級和二級預(yù)防的最有效策略之一，但對于那些暫時無法完全戒煙的繼續(xù)吸煙者，研究提示降低接觸可燃煙草（包括主動吸煙和被動吸煙）的水平對心腦血管疾病的相關(guān)生理指標(biāo)也有一定的改善作用。即對吸煙者而言，戒煙的健康獲益無疑是最大的，但對于尚不能或不愿戒煙的人，減少吸煙量也可獲得一定的健康收益。