《腫瘤相關(guān)性高血糖管理指南（2021年版）》解讀

2021-03-29 01:21吳綺楠童南偉

中國癌癥雜志 2021年12期

吳綺楠，童南偉

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大足醫(yī)院（大足區(qū)人民醫(yī)院）內(nèi)分泌科，重慶 400030；

2.四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，四川成都，610000

近年來，非傳染性疾病是造成全球人類死亡的主要原因，而癌癥已成為目前世界各國人類死亡的主要原因，也是提高預(yù)期壽命最重要的障礙。最新的全球惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)惡性腫瘤病例1929萬例，全球惡性腫瘤死亡病例996萬例，其中中國新發(fā)惡性腫瘤457萬人，占全球新發(fā)病人數(shù)的23.7%，死亡人數(shù)300萬，占死亡總?cè)藬?shù)的30%，均遠(yuǎn)超其他國家［1］。

糖尿病是以胰島素分泌障礙和（或）胰島素作用失常而導(dǎo)致高血糖為特征的一組代謝性疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)，2017年患病率已升至11.2%，中國已成為世界第一的糖尿病大國［2］。指南第一部分指出，中國惡性腫瘤和糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，惡性腫瘤與糖尿病關(guān)系密切［3］。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者罹患多種惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［4］。糖尿病與日益加重的惡性腫瘤負(fù)擔(dān)并存，引起了很多專家對(duì)糖尿病與惡性腫瘤之間的流行病學(xué)和生物學(xué)關(guān)系的興趣［5］。同時(shí)指南指出，腫瘤患者中血糖升高很常見，腫瘤本身的代謝紊亂，腫瘤治療過程中涉及到的化療藥物、糖皮質(zhì)激素、靶向藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑，以及治療腫瘤所使用的輻射和手術(shù)，均有可能導(dǎo)致高血糖，腫瘤患者本身也可以合并高血糖或糖尿病［3］。這些情況所導(dǎo)致的血糖升高，往往情況比較復(fù)雜，很多時(shí)候血糖波動(dòng)較大且難以控制，臨床上管理難度較大；更重要的是，有研究［6］顯示，無論是哪種情況所致的高血糖，其血糖控制情況的好壞與腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后均密切相關(guān)。因此，如何管理好腫瘤患者的血糖是決定腫瘤防治以及預(yù)后的重要指標(biāo)之一，也是本次制定《腫瘤相關(guān)性高血糖管理指南（2021年版）》最重要的動(dòng)機(jī)。本次指南主要對(duì)腫瘤相關(guān)性高血糖的概念和診斷、住院期間的管理、降糖和抗腫瘤藥物對(duì)血糖的影響、長期門診隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診等予以關(guān)注和闡述［3］，本文將就以上幾個(gè)方面對(duì)指南進(jìn)行解讀。

1 腫瘤相關(guān)性高血糖的概念與診斷

事實(shí)上，無論是患者自身還是臨床醫(yī)務(wù)人員，都很容易忽視腫瘤患者的血糖管理問題。與普通糖尿病患者類似，腫瘤患者的高血糖也需要個(gè)性化的管理，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)共同參與，這也是本指南多次強(qiáng)調(diào)的基本觀點(diǎn)。

在本指南中特別提出了腫瘤相關(guān)性高血糖的概念，即由腫瘤本身或腫瘤治療過程中導(dǎo)致的高血糖以及腫瘤患者合并已知的糖尿病狀態(tài)，即空腹血糖＞6.1 mmol/L，隨機(jī)血糖水平＞7.8 mmol/L。腫瘤相關(guān)性糖尿病是指典型的糖尿病癥狀（三多一少癥狀）合并隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）的2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。無典型癥狀者，需改天復(fù)查確認(rèn)。診斷的前提是在腫瘤患者人群中，且很多情況下是在腫瘤的治療過程中，既往無糖尿病史的腫瘤患者，若HbA1c≥6.5%，提示已可能為新發(fā)的腫瘤相關(guān)性糖尿病［3］。以上標(biāo)準(zhǔn)在診斷上仍然需要排除其他原因引起的血糖升高，如高糖飲食、藥物損傷、肝功能異常、胰腺損傷等。

2 腫瘤相關(guān)性高血糖患者住院期間的診治意見解讀

在腫瘤患者住院期間，本指南在多處強(qiáng)調(diào)應(yīng)由專業(yè)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行血糖管理，因?yàn)榇罅康难芯孔C明，專業(yè)的團(tuán)隊(duì)對(duì)血糖的管理可以縮短住院時(shí)間，有助于血糖控制，改善預(yù)后［7-9］。且有研究［10-11］表明，即使專家并未實(shí)地查看患者，僅通過電子病歷審查并提出相關(guān)建議也可使血糖和低血糖的發(fā)生率降低30%～40%。在腫瘤患者的血糖控制目標(biāo)方面，本指南仍然借鑒沿用普通糖尿病患者血糖控制目標(biāo)分層，并根據(jù)具體的腫瘤患者院內(nèi)外血糖值和內(nèi)外科診斷、治療情況制定個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)，以滿足每例患者的需求和偏好，綜合平衡治療風(fēng)險(xiǎn)和益處，從而優(yōu)化患者參與度和自我管理效能［12］，這體現(xiàn)了對(duì)腫瘤患者血糖進(jìn)行個(gè)體化和醫(yī)患共同參與管理的特點(diǎn)。腫瘤相關(guān)性高血糖的評(píng)估可通過HbA1c、糖化白蛋白、持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）和自我血糖監(jiān)測(cè)（self monitoring of blood glucose，SMBG）來進(jìn)行。同時(shí)，針對(duì)近年來最新的血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展更新，本指南對(duì)CGM技術(shù)在臨床應(yīng)用方面，也及時(shí)推薦了葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）作為新的評(píng)價(jià)血糖控制的重要指標(biāo)之一［13-15］。TIR控制目標(biāo)70%與HbA1c控制目標(biāo)7%相對(duì)應(yīng)，葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（time below range，TBR）（糖尿病患者血糖水平＜3.9 mmol/L，非糖尿病患者血糖水平＜3.0 mmol/L）和高于目標(biāo)范圍時(shí)間（time above range，TAR）（血糖水平＞10.0 mmol/L）是重新調(diào)整治療方案的依據(jù)［16-18］。對(duì)于很多腫瘤患者而言，實(shí)時(shí)和掃描式的CGM結(jié)合每天多次注射、持續(xù)皮下胰島素輸注和其他形式的胰島素治療可有效地降低HbA1c水平和血糖，可取代SMBG。當(dāng)然，這一切的基礎(chǔ)是良好的關(guān)于血糖監(jiān)測(cè)的技術(shù)培訓(xùn)和教育［19-21］。在住院醫(yī)囑上，本指南同時(shí)也推薦使用計(jì)算機(jī)化的醫(yī)囑輸入，這能防止藥物相關(guān)性錯(cuò)誤，提高藥物管理的效率，并可以改善平均血糖水平而不增加低血糖的發(fā)生率［22-24］。這些都是本指南基于最新的血糖監(jiān)測(cè)方面的研究結(jié)果結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行的推薦，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)用價(jià)值。

對(duì)于腫瘤相關(guān)性高血糖患者住院期間的低血糖管理也是非常重要的，本指南提出：1級(jí)低血糖是指血糖濃度為3.0～3.9 mmol/L；2級(jí)低血糖是指血糖濃度＜3.0 mmol/L，通常導(dǎo)致低血糖的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；3級(jí)低血糖是已出現(xiàn)以精神和（或）身體功能改變?yōu)樘卣鞯呐R床事件，需要對(duì)癥治療才能康復(fù)。2、3級(jí)低血糖需要立即糾正血糖［25］。對(duì)于有糖尿病史的腫瘤患者，既往3個(gè)月內(nèi)如未進(jìn)行HbA1c檢測(cè)，則需進(jìn)行HbA1c檢測(cè)；有糖尿病史的患者還應(yīng)詢問既往有無低血糖事件，判斷低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和程度。醫(yī)院應(yīng)預(yù)先制定好低血糖防范方案，為每例患者制定預(yù)防和治療低血糖的計(jì)劃。同時(shí)，應(yīng)借助最新的人工智能技術(shù)來提高血糖管理的效率，減少低血糖事件的發(fā)生。我們團(tuán)隊(duì)最新的研究［26］顯示，信息整合化全院血糖管理系統(tǒng)對(duì)腫瘤合并高血糖患者的血糖管理具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可改善患者血糖水平，減少高風(fēng)險(xiǎn)血糖事件的發(fā)生，縮短平均住院日，提升患者治療質(zhì)量，這與本指南的推薦相吻合，后期隨著國家政策的推進(jìn)，主動(dòng)健康模式下的人工智能可穿戴設(shè)備的廣泛應(yīng)用將在多個(gè)慢病領(lǐng)域大顯身手，在腫瘤相關(guān)性高血糖方面的應(yīng)用和管理也將是熱點(diǎn)之一，這點(diǎn)也將在我們后面指南的更新中得到體現(xiàn)。

胰島素治療是很多住院腫瘤相關(guān)性高血糖患者普遍接受的一種療法，對(duì)于危重患者而言，本指南推薦制定個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注并根據(jù)血糖波動(dòng)和胰島素劑量調(diào)整是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的最有效方法［27］。在重癥監(jiān)護(hù)病房外，基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)方案是非危重病住院患者口服降糖藥物控制不佳或限制口服降糖藥物的首選治療方案。與很多普通糖尿病患者的推薦方案不同，對(duì)于營養(yǎng)攝入良好的腫瘤患者，預(yù)混胰島素方案推薦首選，這點(diǎn)根據(jù)患者的依從性來作出選擇。同時(shí)，本指南認(rèn)為對(duì)于接受每天多次注射胰島素的腫瘤患者，在能夠安全管理胰島素泵的前提下應(yīng)考慮使用胰島素泵治療，尤其對(duì)于老年患者，胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注是值得推薦和提倡的方式［12，25］。餐時(shí)可以通過短效或速效胰島素提供胰島素的量，根據(jù)食量的大小調(diào)整胰島素劑量，不進(jìn)食正在接受持續(xù)的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的腫瘤患者，可每4～6 h注射1次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素劑量［28-29］。由于低血糖發(fā)生率較高，預(yù)混胰島素方案在住院期間的使用不常規(guī)推薦［30-31］。同時(shí)，指南也不鼓勵(lì)患者在住院期間總是根據(jù)檢測(cè)血糖的結(jié)果臨時(shí)來決定胰島素注射劑量，而是需要根據(jù)患者病情將胰島素的使用劑量進(jìn)行長期的規(guī)劃，一方面有利于患者的依從性，保持大致恒定的胰島素注射劑量，另一方面，這也便于為患者后期康復(fù)出院做準(zhǔn)備。

由于相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在腫瘤相關(guān)性高血糖患者中的缺乏，針對(duì)腫瘤相關(guān)性高血糖患者的一些特殊情況，本指南中關(guān)于住院期間患者的血糖管理措施，包括酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)，圍手術(shù)期血糖管理，非進(jìn)食腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)情況下血糖的管理，妊娠合并高血糖或糖尿病的管理主要根據(jù)專家組的推薦意見［12］。住院期間，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的系統(tǒng)化的評(píng)估，具體包括：①確定糖尿病或高血糖的診斷，并回顧患者既往的血糖控制情況和可能的危險(xiǎn)因素；② 評(píng)估糖尿病并發(fā)癥和共病情況；③強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)共同參與制定住院期間及后續(xù)的管理。針對(duì)腫瘤治療過程中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，國外通常推薦中效胰島素作為標(biāo)準(zhǔn)方案，但由于中效胰島素在中國各個(gè)醫(yī)院已很少有使用，故本指南中仍列出了基礎(chǔ)胰島素+必要時(shí)使用餐時(shí)胰島素或口服降糖藥物進(jìn)行控制［12，32-34］。在腫瘤相關(guān)性高血糖患者的臨終關(guān)懷方面，血糖、血脂等指標(biāo)的控制并非是最重要的，必要時(shí)可以降低強(qiáng)度甚至停止這些方面的控制措施，以提高腫瘤患者總體舒適度，減輕痛苦，維持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)［36］。由住院向門診和出院的過渡同樣需要作好對(duì)腫瘤患者個(gè)性化的出院計(jì)劃和院外培訓(xùn)［37］。

3 藥物對(duì)血糖的影響

目前的研究發(fā)現(xiàn)，一些抗腫瘤藥物會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生影響，同時(shí)，很多降糖藥物也會(huì)對(duì)腫瘤產(chǎn)生影響。作為使用最廣泛的抗糖尿病藥物，胰島素在腫瘤患者中的使用備受爭(zhēng)議。有學(xué)者在一些體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，胰島素與腫瘤細(xì)胞的增殖及分化有一定的相關(guān)性［38］；在一些回顧性分析中也發(fā)現(xiàn)，胰島素尤其是甘精胰島素的使用似乎與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定的聯(lián)系［39-40］。但同時(shí)也有大型的隨機(jī)對(duì)照研究［41-42］并未發(fā)現(xiàn)甘精胰島素或地特胰島素的使用與腫瘤發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，其大劑量的致癌性還需進(jìn)一步探討，而德谷胰島素在這方面尚缺乏相應(yīng)的證據(jù)。也有研究［43-45］發(fā)現(xiàn)，部分磺脲類降糖藥的使用與惡性腫瘤相關(guān)的死亡率及患癌風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，但缺乏進(jìn)一步的嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究證據(jù)。二甲雙胍作為廣泛用于2型糖尿病的一線藥物，大量的臨床研究均證實(shí)其具有一定抗腫瘤作用，尤其是在乳腺癌領(lǐng)域［46］，基礎(chǔ)研究證明其主要機(jī)制是通過AMP活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）依賴性和非依賴性途徑多靶點(diǎn)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和分化［47-50］。但有專家指出，部分研究存在多種偏倚，有可能導(dǎo)致結(jié)果夸大其詞，二甲雙胍對(duì)癌細(xì)胞的直接抑制作用還缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)的支持［51］。有研究［52-53］發(fā)現(xiàn)，噻唑烷二酮類藥物的使用可抑制部分腫瘤細(xì)胞的生長，但也有研究［54］發(fā)現(xiàn)，吡格列酮的使用似乎與膀胱癌的發(fā)生有一定的聯(lián)系，但該研究隨后的結(jié)果又顯示這種趨勢(shì)隨著時(shí)間的推移消失。而羅格列酮在這方面的研究比較少且時(shí)間較短，評(píng)價(jià)其安全性尚待時(shí)日［55］。腸促胰素類似物和DPP-4抑制劑對(duì)于腫瘤的影響也是眾說紛紜。有研究［56］發(fā)現(xiàn)，胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）似乎與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)，而在臨床研究中并未能重現(xiàn)該結(jié)果，同時(shí)GLP-1可促進(jìn)降鈣素的釋放，增加患甲狀腺髓樣癌的風(fēng)險(xiǎn)，但大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于其他類型的甲狀腺癌，GLP-1的使用是安全的，因此，GLP-1主要禁用于胰腺癌和甲狀腺髓樣癌。而對(duì)于DPP-4抑制劑來說，有研究［57-59］發(fā)現(xiàn)，其促進(jìn)部分腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，而在另一些研究［60］中，DPP-4抑制劑不僅與腫瘤發(fā)生率無關(guān)，甚至增加化療的敏感性，還有研究［61］認(rèn)為，DPP-4抑制劑對(duì)于腫瘤主要是促進(jìn)其侵襲和轉(zhuǎn)移，與發(fā)生、發(fā)展無關(guān)。因此，DPP-4抑制劑對(duì)腫瘤的影響較為復(fù)雜，需要進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)研究。對(duì)于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)子2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑而言，目前有少量研究［62-63］發(fā)現(xiàn)，SGLT2抑制劑的使用與部分惡性腫瘤的發(fā)病率升高有相關(guān)性，但也有研究［64-66］指出，使用SGLT2抑制劑與未使用SGLT2抑制劑相比并未增加惡性腫瘤的發(fā)生率，甚至有抗癌作用，因此，其安全性尚需進(jìn)一步大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。

在腫瘤治療過程中，部分藥物和技術(shù)手段也可能引起血糖的升高，導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性的高血糖或糖尿病。藥物包括化療過程中所使用的糖皮質(zhì)激素、鉑類藥物、5-氟尿嘧啶和L-天冬氨酸酶，靶向藥物中mTOR抑制劑（依維莫司等）和酪氨酸激酶抑制劑（尼洛替尼等）和免疫檢查點(diǎn)抑制劑中的程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）抑制劑（伊匹單抗或派姆單抗等）以及部分內(nèi)分泌治療藥物，其機(jī)制可能與直接破壞胰島β細(xì)胞，抑制胰島素的合成和降低胰島素分泌及加重胰島素抵抗有關(guān)［67-71］。有研究［72-73］顯示，放療也可以導(dǎo)致血糖升高，其分子機(jī)制不明。關(guān)于這方面的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)也在不斷增加，如對(duì)于mTOR抑制劑所誘導(dǎo)的高血糖，有專家建議：在開始治療前應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖及糖化血紅蛋白，治療后第1個(gè)月應(yīng)每兩周檢測(cè)1次空腹血糖，之后每個(gè)月檢查1次，同時(shí)每3個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白，一旦血糖水平＞13.9 mmol/L，則應(yīng)迅速請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診［74］；此外，還有專家針對(duì)應(yīng)用胰島素抵抗相關(guān)或阻斷胰島素受體的抗癌藥物的患者之高血糖提出了一些管理方案［75］，期望在下一次指南的更新中得到體現(xiàn)。同時(shí)，有很多基礎(chǔ)研究認(rèn)為，自噬與糖酵解及腫瘤密切，是否可以通過自噬的調(diào)控和糖酵解的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞生命周期的管控也是一個(gè)值得探討的話題。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，對(duì)于有合并糖尿病和存在糖尿病高危因素的腫瘤患者來說，應(yīng)用藥物前后監(jiān)測(cè)血糖，有利于早期發(fā)現(xiàn)血糖紊亂，同時(shí)增加對(duì)生活方式的改善力度，提前實(shí)施干預(yù)，為患者帶來更好的預(yù)后。

4 腫瘤相關(guān)性高血糖的長期門診隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診意見解讀

對(duì)于糖尿病患者而言，患腫瘤的概率顯著上升，因此，早期接受腫瘤的篩查和隨訪管理，對(duì)于糖尿病患者來說可以降低患癌風(fēng)險(xiǎn)［76-77］；而對(duì)于腫瘤患者來說，若合并糖尿病或高血糖，也會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后，僅在住院期間控制好血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，長期的門診隨訪且管理好血糖、糖尿病對(duì)于腫瘤患者來說意義重大，可以延長預(yù)期壽命并改善生活質(zhì)量［78-79］。因此，本指南也為腫瘤患者提出了個(gè)性化的門診和長期隨訪管理的推薦意見。

與普通糖尿病和高血糖患者不同，門診的腫瘤患者應(yīng)根據(jù)腫瘤病情變化和治療進(jìn)展制定相應(yīng)的目標(biāo)和管理方案。本指南認(rèn)為需要根據(jù)患者的具體情況制定針對(duì)性的長期的門診血糖控制目標(biāo)和定期隨訪內(nèi)容，包括持續(xù)且規(guī)律的血糖自我監(jiān)測(cè)結(jié)果，患者一般情況，用藥及不良反應(yīng)情況，以及針對(duì)高血糖患者的輔助檢查和生化指標(biāo)如肝腎功能、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、尿蛋白，眼底篩查，踝肱指數(shù)和血管彩超，心電圖和心臟超聲，神經(jīng)傳導(dǎo)速率等。并根據(jù)腫瘤患者的個(gè)體情況，在不同時(shí)期隨訪不同的內(nèi)容?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程管理對(duì)腫瘤相關(guān)性高血糖的控制可能增強(qiáng)患者的依從性，提高診療效率，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

分級(jí)診療是中國的基本醫(yī)療保障制度之一，腫瘤高血糖患者出現(xiàn)多種情況，如病因和分型不能明確、兒童或青少年糖尿病患者、妊娠和哺乳期血糖異常者、血糖長期控制不達(dá)標(biāo)者、出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥或合并癥者，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；而在診斷明確、并發(fā)癥和合并癥病情控制穩(wěn)定、長期的診療方案明確后，則需要轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診方面，由于缺乏針對(duì)中國腫瘤患者血糖管理分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診方面相關(guān)的臨床研究證據(jù)，專家組主要參考《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《2型糖尿病分級(jí)診療與質(zhì)量管理專家共識(shí)》和《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識(shí)》等相關(guān)的共識(shí)和指南［80-82］，很多推薦的意見均為專家個(gè)人和集體討論的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，相信隨著對(duì)中國腫瘤患者血糖長期管理和隨訪的研究結(jié)果揭曉，指南會(huì)根據(jù)最新的更高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作出相應(yīng)的更新。

5 總結(jié)與展望