郭 海， 趙曉峰， 皇玲玲， 陳 茜， 龔婕寧

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室，南京 210046)

吳鞠通是我國(guó)清代著名的溫病學(xué)家，著有《溫病條辨》，多數(shù)學(xué)者推崇其對(duì)溫?zé)岵〉闹委熤笇?dǎo)作用。但《溫病條辨》也有專門的篇章記載寒濕，其對(duì)于寒濕的病因病機(jī)、治療原則和治療方藥論述具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值，可以有效地指導(dǎo)臨床寒濕類疾病的治療。

1 寒濕發(fā)病為內(nèi)外合邪而傷陽(yáng)

1.1 病因發(fā)病強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合邪

寒濕是寒邪和濕邪合成，既可從外感受邪也可以是臟腑內(nèi)生之邪，同時(shí)包含寒性凝滯和濕邪黏滯的特性。而對(duì)于寒濕成病者，吳鞠通更強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合邪而致病，正如《溫病條辨·中焦篇》曰：“有自表傳來(lái)，有水谷內(nèi)蘊(yùn)，有內(nèi)外相合。[1]”寒邪和濕邪同氣相求，致病特性有相近之處，最容易相感相兼而成為寒濕病邪。《溫病條辨·中焦篇》曰：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也。蓋濕水同類，其在天之陽(yáng)時(shí)為雨露，陰時(shí)為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽(yáng)氣。[1]93”

寒濕病邪的來(lái)源，一方面寒濕來(lái)自于體外，寒濕外侵，感邪而發(fā)病。吳鞠通認(rèn)為，寒濕可“自表傳來(lái)，一由經(jīng)絡(luò)而臟腑，一由肺而脾胃”[1]93。主要是由于我國(guó)長(zhǎng)江中下游地區(qū)冬季不取暖，氣候寒冷而潮濕，外界寒濕容易侵犯人體而發(fā)病。侵犯人體的途徑可以從皮毛入侵，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)傳入臟腑，也可直接犯肺再內(nèi)傳入脾胃。另一方面吳鞠通強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣內(nèi)損，體內(nèi)寒濕內(nèi)伏發(fā)病，正如其曰：“內(nèi)外相合，客邪既從表入，而伏邪又從內(nèi)發(fā)也”[1]93，若患者過用苦寒之藥傷及脾陽(yáng)，或素體脾腎陽(yáng)虛感受濕邪，也可濕與寒合形成寒濕之證[2]?？傊?，吳鞠通強(qiáng)調(diào)寒濕致病多內(nèi)外合邪而發(fā)病。

1.2 病機(jī)演變易損人體陽(yáng)氣

寒濕病邪為陰邪，病機(jī)演變?nèi)菀讚p傷人體陽(yáng)氣，吳鞠通認(rèn)為寒濕“最損人之陽(yáng)氣”[1]93。在寒濕病變發(fā)展過程中，可出現(xiàn)上中下三焦陽(yáng)氣損傷病證，正如吳鞠通言：“其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合。[1]149”寒濕初起在上焦可以傷表陽(yáng)，中經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)身體怕冷、口不渴、經(jīng)絡(luò)拘束、舌淡苔白滑、脈緩等癥狀。寒濕傷肺可出現(xiàn)惡寒身痛、喘咳稀痰、胸悶胸滿、惡水不欲飲，甚則倚息不得臥、腹中微脹或支飲不得息、舌苔白滑等癥狀。至中焦可以傷脾陽(yáng)也可以傷胃陽(yáng)，甚至同時(shí)損傷脾胃陽(yáng)氣。吳鞠通認(rèn)為，損傷脾陽(yáng)在中焦則出現(xiàn)脾不健運(yùn)、痞滿，傳下焦則出現(xiàn)腹泄、腹痛，損傷胃陽(yáng)則出現(xiàn)嘔逆不能食，膈脹胸痛，若兩傷脾胃既有脾的表現(xiàn)又有胃的表現(xiàn)。寒濕入下焦則可損傷腎陽(yáng)而出現(xiàn)足跗浮腫、身痛、舌白等癥狀，甚則寒濕客于大腸可出現(xiàn)痔瘡下血或大便出血，客于肝腎和小腸可出現(xiàn)寒疝、腹痛?？傊?，吳鞠通認(rèn)為寒濕最易損人體陽(yáng)氣，而產(chǎn)生陽(yáng)氣虛損、寒飲內(nèi)停等病機(jī)變化。

有學(xué)者認(rèn)為寒邪是“最為殺厲之氣”，致病突然、明顯，可直接、明顯的損傷陽(yáng)氣，強(qiáng)烈抑制陽(yáng)氣的溫化能力。濕邪容易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，可干擾、困遏陽(yáng)氣流通，多在病情緩慢的發(fā)展過程中逐漸耗傷陽(yáng)氣。寒濕二邪同氣相求，一旦寒濕合病將會(huì)加重陽(yáng)氣的損傷，可使病情加重，遷延難愈[3]。有學(xué)者通過模擬寒濕環(huán)境，研究濕邪對(duì)不同梯度寒邪犯肺大鼠細(xì)胞因子變化的影響，經(jīng)發(fā)現(xiàn)各寒濕組大鼠肺組織勻漿中IL-6、TNF-α 水平較相同溫度的寒邪組顯著上升(P<0.01)。研究結(jié)果表明，寒濕病邪能夠明顯加重對(duì)肺臟的損害，并可引起炎癥相關(guān)細(xì)胞因子不同程度的變化，濕邪能明顯加重寒邪犯肺所導(dǎo)致的機(jī)體Th1/Th2免疫應(yīng)答不同程度的失衡[4]。因此，寒濕侵襲人體更易導(dǎo)致上呼吸道感染的發(fā)生，陽(yáng)氣損傷嚴(yán)重時(shí)可引起肺炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡。

2 治療當(dāng)祛濕護(hù)陽(yáng)而防變

2.1 注意顧護(hù)心脾腎陽(yáng)氣

由于寒濕容易損傷人體陽(yáng)氣，因此治療時(shí)當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)人體陽(yáng)氣。寒濕在上焦容易損傷肺臟，導(dǎo)致肺不主氣，全身氣化功能減退，同時(shí)肺病容易損傷心陽(yáng)導(dǎo)致心陽(yáng)虛損。正如吳鞠通所言：“肺病而心亦病也”[1]150，治療上焦寒濕當(dāng)宣開肺氣，挽救心陽(yáng)。故吳鞠通認(rèn)為：“上焦一以開肺氣，救心陽(yáng)為治”[1]150。寒濕至中焦，則損傷脾胃陽(yáng)氣，治療當(dāng)健脾滲濕，溫中補(bǔ)陽(yáng)，此即吳鞠通所謂“開溝渠，運(yùn)中陽(yáng)，崇剛土，作堤防之治，悉載中焦”[1]150。至于寒濕傳至下焦多損傷腎陽(yáng)，治療當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，同時(shí)通小便而利濕。正如吳鞠通所言：“治少陰之濕，一以護(hù)腎陽(yáng)，使火能生土為主。腎與膀胱為夫妻，泄膀胱之積水，從下治，亦所以安腎中真陽(yáng)也。[1]150”在溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)，也要兼顧治療脾陽(yáng)虛弱，達(dá)到脾腎同治、相得益彰的效果，故曰：“脾為腎之上游，升脾陽(yáng)，從上治，亦所以使水不沒腎中真陽(yáng)也。[1]150”

故吳鞠通對(duì)于寒濕在三焦時(shí)時(shí)注意顧護(hù)心脾腎陽(yáng)氣，同時(shí)給予宣肺化濕、健脾滲濕、通小便利濕等多種方法，使陽(yáng)氣恢復(fù)而寒濕倶去。臨床當(dāng)根據(jù)寒濕損傷不同臟腑陽(yáng)氣的情況選擇藥物，如上焦表陽(yáng)不足者用桂枝，心陽(yáng)不足者亦用桂枝通陽(yáng)化氣，肺陽(yáng)不足者用干姜溫肺化飲，中焦脾胃陽(yáng)氣不足者用干姜、蜀椒、半夏溫中陽(yáng)，若下焦腎陽(yáng)不足者主用附子、干姜、肉桂等補(bǔ)真陽(yáng)；如肝陽(yáng)不足者主要用吳茱萸、附子等溫肝散寒；如下焦肝腎之陽(yáng)不足主用鹿茸、巴戟天、葫蘆巴等溫補(bǔ)奇經(jīng)，只要三焦、經(jīng)絡(luò)、臟腑有真寒，均可用附子補(bǔ)真陽(yáng)而助氣化[5]。

2.2 后期變證有寒化熱化、傷氣傷血

濕性黏滯，后期變化多端，可出現(xiàn)多種變證，如濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃痹、腫脹、瘧疾、痢疾、便血、淋癥、帶癥、疝氣、痔瘡、癰膿等病證，當(dāng)注意后期這些疾病的防治。正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“其變證也，則有濕痹、水氣、咳嗽、痰飲、黃汗、黃痹、腫脹、瘧疾、痢疾、淋癥、帶癥、便血、疝氣、痔瘡、癰膿等證，較之風(fēng)火燥寒四門之中，倍而又倍，茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者。[1]151”尤其對(duì)于寒濕痔瘡下血，為吳鞠通闡前人所未發(fā)，啟發(fā)后學(xué)[6]。寒濕后期變證多由于濕郁太久，隨著患者體質(zhì)產(chǎn)生從化其與治療用藥有關(guān)，容易引起醫(yī)患雙方的忽視。但還兼具濕邪黏滯而不易速愈的特性，容易傷氣傷血，臨床治療當(dāng)細(xì)心分辨，精心診治，以免產(chǎn)生誤診誤治。

3 呼吸系統(tǒng)疾病運(yùn)用

吳鞠通寒濕理論對(duì)于病因、病機(jī)、發(fā)病、治療的論述和所載方藥，可廣泛用于臨床呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、經(jīng)絡(luò)肢體疾病和生理性退化等多種疾病的治療，只要辨證屬于寒濕傷陽(yáng)，臨床均可辨證守機(jī)，據(jù)證治療。肺病寒濕不僅肺氣不得宣化，而且可以損傷上焦心陽(yáng)，導(dǎo)致心陽(yáng)虛證。對(duì)于呼吸系統(tǒng)寒濕疾病的治療，要宣肺散邪與通陽(yáng)化濕兼顧，同時(shí)要兼顧心陽(yáng)以免寒濕耗散心陽(yáng)。楊進(jìn)認(rèn)為濕未化熱，臨床特點(diǎn)為惡寒而無(wú)汗，發(fā)熱不著，治療以宣肺芳化透邪為主[7]。有學(xué)者也認(rèn)為治療寒濕犯肺者，不僅要開肺氣化寒濕，還要注意溫通心陽(yáng)[5]。

3.1 寒濕外感

若外界寒濕太盛，加之人體正氣不足，可從外感受寒濕，侵犯人體衛(wèi)表和經(jīng)絡(luò)肌肉，出現(xiàn)全身怕冷、惡寒無(wú)汗、口不渴、全身肌肉酸痛、肢體拘急不適、舌質(zhì)淡苔白滑、脈緩等病癥，多見于寒濕初起，傷人衛(wèi)表陽(yáng)氣，出現(xiàn)各種肌表衛(wèi)分表現(xiàn)。正如《溫病條辨·上焦篇》曰：“寒濕傷陽(yáng)，形寒脈緩，舌淡或白滑，不渴，經(jīng)絡(luò)拘束，桂枝姜附湯主之。[1]56”對(duì)于其病機(jī)吳鞠通自解為“寒濕傷表陽(yáng)，中經(jīng)絡(luò)之證”[1]56。吳鞠通提倡使用桂枝姜附湯苦辛熱法治療，具體方藥組成：桂枝六錢，干姜三錢，生白術(shù)三錢，熟附子三錢，水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯服用。本證形寒脈緩，舌白不渴，經(jīng)絡(luò)拘束，全系寒證。故以姜附溫中，白術(shù)燥濕，桂枝通行表陽(yáng)，也可在方中酌加柴胡、葛根、藿香、羌活等升陽(yáng)化濕之品。在長(zhǎng)江中下游地區(qū)如湖北、湖南、江蘇、安徽及武漢、南京地區(qū)，因冬季寒冷潮濕不取暖，居民體內(nèi)寒濕較重，容易內(nèi)外合邪而發(fā)病，尤其在冬季發(fā)生外感疾病或者傳染病流行，易出現(xiàn)以發(fā)熱或未發(fā)熱、倦怠乏力、肌肉酸痛、周身困重、咳嗽、納差、胸悶、脘痞或嘔惡、便溏、舌質(zhì)淡或淡紅、苔白或白膩、脈濡等為主要的臨床癥狀，以濕邪易困阻衛(wèi)表肌肉和中焦脾胃為特征的病證。尤其是中老年人年齡偏大，體態(tài)偏胖，體內(nèi)濕邪較重，更容易內(nèi)外相感而發(fā)病。肌表之濕則以辛溫表散祛濕為主，強(qiáng)調(diào)要掌握時(shí)機(jī)，中病即止，不宜久用[6]。

若外感寒濕不能外解，內(nèi)蘊(yùn)過久可郁而化熱，出現(xiàn)濕郁化熱證，主要臨床表現(xiàn)為咳喘，氣息喘促，咳吐稀痰，咽痛喑啞，脈洪數(shù)，右脈大于左脈。正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主。[1]154”治療當(dāng)用辛涼甘淡法組方的麻杏石甘湯，藥物組成為麻黃三錢，杏仁三錢，石膏三錢，炙甘草二錢，煎煮方法為用水8杯，先煮麻黃成6杯去沫，納諸藥，煮取3杯，先服1杯，以喉亮為度。吳鞠通認(rèn)為本證型發(fā)生于濕郁化熱后，氣息喘促，為濕邪在上焦；咳吐涎稀，為濕邪在肺；方中麻黃達(dá)表，杏仁降氣，石膏辛寒，與麻杏合用可宣氣分之郁熱。本次武漢等地發(fā)生的新冠狀病毒感染，有患者出現(xiàn)發(fā)熱不明顯，倦怠乏力，肌肉酸痛，周身困重及咳嗽、口苦、咽痛、納差、胸悶、脘痞或嘔惡、便溏、舌質(zhì)淡或淡紅、苔白或白膩、脈濡等主要臨床癥狀，就表現(xiàn)出濕郁化熱的征象，可以參照本證進(jìn)行治療。有學(xué)者觀察麻杏石甘湯合葶藶大棗湯治療小兒肺炎，研究結(jié)果顯示總有效率高于常規(guī)西藥治療對(duì)照組(P<0.05)，認(rèn)為麻杏石甘湯合葶藶大棗湯治療小兒肺炎寒濕化熱證有較好療效[8]。

3.2 寒濕咳嗽

若外界寒濕傷肺引起肺氣不宣，輕者可出現(xiàn)咳嗽，重者則為喘息痰飲。寒濕傷肺衛(wèi)，出現(xiàn)咳嗽、頭脹如裹、脘悶不饑、肢體困倦、舌白等癥狀。正如吳鞠通所言：“風(fēng)暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽頭脹，不饑，舌白，肢體若廢，杏仁薏苡湯主之。[1]111”吳鞠通認(rèn)為主要病機(jī)為“氣不主宣”，用杏仁薏苡湯治療，立法為苦辛溫法。藥用杏仁三錢，薏苡三錢，桂枝五分，生姜七分，厚樸一錢，半夏一錢五分，防己一錢五分，白蒺藜二錢，用水5杯煮3杯，渣再煮1杯，分溫三服。本證為寒濕犯肺輕癥，主要為濕礙氣機(jī)，肺氣不宣。孫玉信從濕論治咳嗽，認(rèn)為寒濕之邪可因外寒內(nèi)侵與內(nèi)濕相合，亦可因外寒挾濕襲表內(nèi)傳入于肺，或者飲食生冷傷及脾胃，或陽(yáng)氣不足、寒濕內(nèi)生，上干于肺而致寒濕肺咳。臨床表現(xiàn)寒濕咳嗽以咳白黏痰、受涼咳甚、畏寒怕冷、舌質(zhì)淡胖、苔薄或白為特點(diǎn)，用五苓散加減治療。認(rèn)為五苓散加味有溫陽(yáng)祛濕止咳之功效，使寒濕得運(yùn)、氣機(jī)通暢而咳嗽自愈[9]。

3.3 寒濕咳喘

若外感寒濕不得外散，壅聚于肺，可出現(xiàn)惡寒、身體疼痛、咳喘、咳痰淸稀、胸部悶滿、不欲飲水甚至不能平臥、腹中脹滿、舌白滑、脈緊無(wú)汗等癥狀。正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“秋濕內(nèi)伏，冬寒外加，脈緊無(wú)汗，惡寒身痛，喘稀痰，胸滿舌白滑，惡水不欲飲，甚則倚息不得臥，腹中微脹，小青龍湯主之；脈數(shù)有汗，小青龍去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，減干姜，加麻黃根。[1]153”吳鞠通認(rèn)為，本證以咳喘痰稀、不欲飲水、胸滿腹脹、舌苔白為辨證要點(diǎn)，病機(jī)為伏濕痰飲所致。因患者表現(xiàn)為脈緊無(wú)汗，故用辛溫甘酸法的小青龍湯外散表寒而內(nèi)蠲寒飲，主要用藥為麻黃三錢，炙甘草三錢，桂枝五錢，芍藥三錢，五味子二錢，干姜三錢，半夏五錢，細(xì)辛二錢。煎煮方法為水8碗，先煮麻黃，減1碗許，去上沫納諸藥，煮取3碗去渣，溫服1碗，得效緩后服，不知再服。若患者自汗而脈數(shù)，不可再予麻黃、細(xì)辛誤汗傷陽(yáng)故減去。如果汗出多則桂枝加倍，汗出甚則可再加麻黃根收斂止汗。老年肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“咳喘證”范疇，實(shí)驗(yàn)組采用小青龍湯加減治療，總有效率93.8%,明顯優(yōu)于常規(guī)基礎(chǔ)治療對(duì)照組(64.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究結(jié)果顯示，小青龍湯加減治療老年肺炎，能夠減輕臨床各種癥狀與體征，改善肺功能，臨床療效確切[10]。

3.4 寒濕支飲

外感寒濕不能外解，停聚肺內(nèi)可化為痰飲支撐胸肺，出現(xiàn)胸部脹滿、呼吸困難、氣息不暢等癥狀，正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。[1]155”本證主要病機(jī)為寒濕內(nèi)伏，胸肺支飲停聚，用苦辛甘法的葶藶大棗瀉肺湯治療。藥物組成為苦葶藶三錢，大棗五枚，煎煮方法為水5杯，煮成2杯，分2次服，得效減其制，不效再作服，衰其大半而止。吳鞠通曰：“本證支飲上擁胸膈，直阻肺氣，不令下降，呼息難通，非用急法不可……性急之葶藶，急瀉肺中之壅塞。[1]155”肺心病急性發(fā)作屬于“肺賬”“喘證”范疇，多因咳嗽、肺癆、哮喘等病癥長(zhǎng)期不愈而導(dǎo)致。有學(xué)者用葶藶大棗瀉肺湯治療肺心病急性發(fā)作期，觀察組患者接受含葶藶大棗瀉肺湯的中西醫(yī)聯(lián)合治療，臨床治療總有效率達(dá)到92.6%，明顯高于對(duì)照組的65.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為葶藶具有強(qiáng)心、減少患者心率的功效，結(jié)合辨證加減給藥治療，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者各項(xiàng)臨床癥狀的有效改善，顯著提高臨床療效[11]。

總之，吳鞠通的寒濕理論強(qiáng)調(diào)寒濕疾病為內(nèi)外合邪而發(fā)病，病機(jī)演變?yōu)橐讚p人體陽(yáng)氣。治療寒濕疾病當(dāng)注意顧護(hù)心脾腎陽(yáng)氣，后期變證有寒化熱化、傷氣傷血等多種變化。其寒濕理論可廣泛用于治療寒濕引起的感冒、咳嗽、咳喘、支飲和痰熱咳喘等疾病，對(duì)上呼吸道感染、哮喘、肺炎、肺心病急性發(fā)作以及寒濕疫病多種呼吸系統(tǒng)疾病的治療具有重要指導(dǎo)作用。