余海龍， 張馨月， 江 玉

(1.西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合學院附屬中醫(yī)醫(yī)院， 四川 瀘州 646000；2.瀘州市人民醫(yī)院， 四川 瀘州 646000)

玄府理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷探索豐富，不僅在應(yīng)用方面卓有成效，還以玄府為基礎(chǔ)凝練出多種相關(guān)的應(yīng)用型理論，豐富了玄府理論作為中醫(yī)藏象理論的內(nèi)涵，現(xiàn)筆者對其相關(guān)理論進行初步歸類梳理和探析。

1 玄府概念及演進

“玄府”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指汗孔，寓孔竅、通道。《素問·水熱穴論篇》：“客于玄府，行于皮里……所謂玄府者，汗空也。[1]285”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。[1]298”此后張景岳《類經(jīng)》注釋：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。[2]”劉完素的《素問玄機原病式·六氣為病》言：“一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……乃氣出入升降之道路門戶也。[3]”并認為“人之眼耳鼻舌身意神識能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞則不能用也”[3]，拓寬了玄府概念，為玄府學說的發(fā)揚奠定了重要基礎(chǔ)。元末明初王履“熱自內(nèi)而達于外，郁其腠理”[4]，清·吳瑭“風濕郁于孫絡(luò)毛竅”[5]，以及周學?！吧涎陨囿w隱藍，為濁血滿布于細絡(luò)，細絡(luò)即玄府也”[6]所論的“腠理、孫絡(luò)、細絡(luò)”和“郁”的內(nèi)容也與玄府特點以及生理病理相吻合。

當代對于玄府的認識日臻完善，常富業(yè)[7-12]等對玄府概念進行了較為詳細的系列詮釋，認為玄有“遠”“神妙、深奧”“透徹、通達”之意，且明確指出玄府與腠理類似而又不同，可以分為狹義和廣義，狹義指在氣門、鬼門、汗孔、汗空等具孔或門結(jié)構(gòu)的名詞中升華出的一個概念，因而在結(jié)構(gòu)上具有孔或門的屬性；廣義則是遍布機體各處、無所不有的一種至微至小的組織結(jié)構(gòu)，在功能上主要是與升降出入、流通氣(津)液、滲灌氣血和運轉(zhuǎn)神機有關(guān)。王明杰所著《玄府學說》[13]認為，玄府可定義為一種遍布人體、網(wǎng)絡(luò)全身、溝通內(nèi)外的孔道狀微觀結(jié)構(gòu)，并提出玄府的5個特性：一為廣泛存在性，一切有氣機升降出入的生物皆存；二為結(jié)構(gòu)上的微觀性，是中醫(yī)學有關(guān)人體結(jié)構(gòu)層次上最細微的單位；三為數(shù)量至多性；四為功能至全性，是氣機運行和氣化場所，也是氣、血、津、液、精、神的通道基礎(chǔ)；五為竅道合一，以通為用。崔笛[14]評價其概述了玄府的普遍性和廣泛性，將宏觀和微觀結(jié)合起來，點明了玄府的“貴開忌闔”的生理特性，和為氣的升降出入、津血的灌注、神機的運轉(zhuǎn)提供通道的生理功能。隨著研究進一步深入，目前已有研究者從現(xiàn)代醫(yī)學研究角度探尋了玄府的現(xiàn)代醫(yī)學實質(zhì)，提出了一些與玄府概念及其特點高度吻合的生理組織結(jié)構(gòu)，如血腦屏障[15]、離子通道[16]、微循環(huán)[16]、細胞間隙[17]、水通道蛋白[18]、氣血屏障[19]、腎小球濾過屏障[20]、肝篩結(jié)構(gòu)[21]、哈弗氏系統(tǒng)管道-黏合線-骨小梁[22]等，為臨床治療提供了更廣闊的思路。

2 玄府相關(guān)應(yīng)用理論研究

2.1 玄府-氣液理論及其應(yīng)用

氣是構(gòu)成和維持生命的基本物質(zhì)，走行上中下焦，出入于內(nèi)外，帶動津液潤澤皮毛，好似霧露之溉。液指營血、衛(wèi)氣、津液等具有濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)骨髓、滋養(yǎng)腦髓等精微物質(zhì)。玄府-氣液理論的核心觀點認為，在通道開闔正常的情況下，氣機的升降、津液的運行能夠維持人體自身的氣血流動和體內(nèi)外的動態(tài)平衡，只要玄府通暢，營衛(wèi)、氣血、津液等精微物質(zhì)在人體內(nèi)運行通利，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、百骸、肌膚得以滋養(yǎng)，從而維持正常的生理活動。這種正常的現(xiàn)象即為“玄府氣液宣通”[23]。所以，玄府閉塞會引起氣液不行的疾患，也是氣血津液代謝障礙的微觀病理基礎(chǔ)，而通利玄府是其主要治法[24]。

有學者以玄府-氣液理論治療鼻鼽，認為鼻鼽是玄府郁結(jié)、氣液代謝失常、熱氣郁里所致，以清解郁熱、疏暢鼻竅為治法，用辛藥宣之，苦藥燥之，寒藥清之[25]。任麗珠[26]等提出用玄府氣液理論治療痿證，認為經(jīng)脈得不到濡養(yǎng)則萎，需調(diào)通玄府郁滯，使營衛(wèi)調(diào)達，郁火不生，治法用辛涼透表之藥，促郁火有出路，使其郁火發(fā)散，玄府開闔有度，恢復(fù)氣液流通滲灌，從而使痿廢肢體煥發(fā)生機。秦蕾[27]認為，過敏性紫癜病的病位核心在玄府，病機為熱郁玄閉、津停濕生、水淫玄府、神機失用，甚者累及三焦、脾、腎等臟，治療強調(diào)開通玄府怫郁。范洪橋[28]等認為，陰證瘡瘍的病位在于玄府，玄府郁閉、氣液阻塞是陰證瘡瘍發(fā)生的可能機制，故治療強調(diào)和陽通玄。李祥雨[29]等立足玄府-氣液理論，根據(jù)臨床實踐，闡釋了骨傷科熏洗療法的作用機制。除此，尚有學者用以論治哮喘、消渴等疾病[30，31]。

2.2 玄府-絡(luò)脈理論及其應(yīng)用

絡(luò)脈橫行交錯，網(wǎng)絡(luò)周身，內(nèi)而臟腑，外而五官九竅，四肢百骸無處不到[32]。玄府絡(luò)脈理論認為，玄府與絡(luò)脈均為微觀結(jié)構(gòu)，玄府的實質(zhì)是絡(luò)脈網(wǎng)狀“通絡(luò)”的“門戶”,二者是相互補充的細微結(jié)構(gòu)，功能上相互作用，玄府開闔不利與絡(luò)脈通利不及是疾病發(fā)生的病機[33]。玄府開闔功能可影響脈絡(luò)運行氣血津液等精微物質(zhì)，脈絡(luò)的疏利、濡養(yǎng)、滋潤作用又對玄府開闔起到相輔相成的作用。有學者將絡(luò)脈的病機概括為“絡(luò)氣郁滯，絡(luò)脈絀急，絡(luò)脈瘀阻，絡(luò)脈瘀塞及絡(luò)虛不榮”[34]，絡(luò)病對應(yīng)體現(xiàn)在玄府上為絡(luò)脈中氣血虧虛，玄府開闔推動能力減弱或不能得氣血以滋養(yǎng)；絡(luò)中郁阻，久病及血則玄府閉塞不用；且絡(luò)脈運行氣血，運輸精微物質(zhì)，代謝掉陳舊糟粕，玄府不通則容易引起痰、濕、熱、瘀的堆積。玄府-絡(luò)脈理論認為，在采用調(diào)理絡(luò)脈氣血藥物基礎(chǔ)上配以開通玄府之藥，使玄府得開，絡(luò)脈得通，可以認為開通玄府即可達到通利絡(luò)脈的作用，用藥上應(yīng)使用能辛散解表、開門逐邪及通達氣機達到開通玄府目的中藥，如麻黃、薄荷、川芎、荊芥、郁金、柴胡、陳皮等[23,35]。這與《風藥新識與臨床》中風藥可開通玄府、活血通絡(luò)，用于多種絡(luò)病治療的觀點相合[36]。

陸鵬[37]等學者提出“肺玄府-絡(luò)脈”與氣血屏障論，認為肺玄府-絡(luò)脈病機是玄府閉阻，影響肺失宣降，氣機交換受阻，從而易導(dǎo)致痰瘀濕阻，治法是恢復(fù)玄府開闔功能，玄府通暢則肺郁得以宣發(fā)，郁熱得以肅降，治以“辛”藥為重，在固護肺中氣血藥物基礎(chǔ)上配以開通玄府之藥，玄府開通則絡(luò)脈通利。王洮[38]等認為，絡(luò)脈“亢、變、增”是玄府萎閉的前提，玄府萎閉是肺腺癌“絡(luò)阻風動”的結(jié)果，而內(nèi)風竄動是肺腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，認為可采用風藥開通玄府，抑制侵襲轉(zhuǎn)移。陸鵬[39]等提出“腎玄府-絡(luò)脈”觀點，因腎小球濾過屏障與玄府通道結(jié)構(gòu)和功能相似，兩者有著密切聯(lián)系，都是氣、血、津液生成、布散和排泄通道，能使精微物質(zhì)正常流動、吸收，腎氣調(diào)節(jié)玄府開闔，玄府為腎臟濾過提供通道，從而調(diào)節(jié)水液代謝平衡。張茂平[40]認為，玄府閉塞、腎絡(luò)壅堵，是糖尿病腎病出現(xiàn)腎痿的重要原因，在治法上注重“通補結(jié)合”，既要補氣助玄府開闔，也要幫助玄府排除濕毒瘀等毒素。李紅梅[41]等基于“玄府-氣血-絡(luò)脈”論治動脈粥樣硬化，認為其急性發(fā)作是因玄府閉塞造成絡(luò)風內(nèi)動，以“開玄府、行氣血、息絡(luò)風”為治療大法，主張在理氣血的基礎(chǔ)上合理配伍開通玄府、調(diào)理氣機的風藥。所以有人認為，“玄府-絡(luò)脈”理論為治療慢性復(fù)雜性疾病提供了重要思路[43]。隨著絡(luò)病學說和玄府理論研究的深入，玄府-絡(luò)脈理論正在成為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容之一。

2.3 玄府-天癸理論及其應(yīng)用

天癸是具有促進人體生長、發(fā)育、生殖的特殊精微物質(zhì)，它有規(guī)律地生成和排泄。玄府-天癸理論認為，玄府網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是天癸運行之道，玄府之氣是天癸運行之力，兩者存在一種互行互通、互補互助的關(guān)系[43]。天癸至和太沖脈盛都是氣血充足的表現(xiàn)，而任脈通和月事以時下則是玄府通道打開、氣血能夠正常運行的表現(xiàn)。所以有學者進一步認為，玄府是體內(nèi)激素生成、分布、代謝的重要路徑，可以調(diào)控“腎-天癸-沖任-胞宮”女性生殖軸，玄府閉郁會導(dǎo)致天癸的泌至異常，因而出現(xiàn)系列女科病證[44]。

謝秀超[45]等從“玄府-天癸”角度治療多囊卵巢綜合征，認為其病機是玄府閉郁，天癸分泌失常，根本治法是“開玄調(diào)癸法，開玄養(yǎng)癸”，意在發(fā)揮玄府流通氣血和滲灌津液的作用，恢復(fù)天癸 “體陰而用陽”的特性，促進人體生長發(fā)育、生殖，使“腎-天癸-沖任-胞宮”的月經(jīng)生殖軸功能正常。李紹林[46]等基于此治療原發(fā)性痛經(jīng)，認為玄府郁閉、天癸泌至不足或失常會導(dǎo)致月經(jīng)生殖軸調(diào)控不及，沖任失調(diào)，胞脈不榮或不通而作痛，認為開通玄府、調(diào)理天癸應(yīng)貫穿于治療中，并運用補虛、活血、辛散、清熱之法開通玄府。由此看來，將玄府通道和性腺軸并言對治療生殖系統(tǒng)疾病具有重要的啟迪意義。林琪明[47]認為，“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸可類比下“丘腦-垂體-腎上腺”軸，生殖軸異常是月經(jīng)期哮喘的生理基礎(chǔ)，沖任、胞宮與玄府關(guān)系密切，玄府不通對肺的宣降和腎精藏泄以及胞宮的開闔有重要影響，主張圍繞月經(jīng)期哮喘病的治療應(yīng)兼顧開通玄府。

3 討論

玄府-氣液理論、玄府-絡(luò)脈理論、玄府-天癸理論是源于玄府的幾種應(yīng)用型理論，既有對玄府研究的細化也有升華，豐富了玄府的應(yīng)用內(nèi)涵，為中醫(yī)認識微觀病變與微觀辨證提供了更寬的思路。當然除上有關(guān)玄府理論外，尚有較多關(guān)于臟腑玄府的理論與實踐，這均是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的創(chuàng)新進步，應(yīng)在基礎(chǔ)與臨床研究中加以發(fā)展利用。