魯 凡，黃 婷，尹海燕

（暨南大學附屬第一醫(yī)院1急診科，2婦產(chǎn)科，3重癥醫(yī)學科，廣東廣州510630）

新型冠狀病毒自2019年底以來在全球范圍內(nèi)持續(xù)傳播，對全世界人類的身體健康和生產(chǎn)生活造成了嚴重的影響［1］。雖然佩戴口罩、保持安全的社交距離等公共衛(wèi)生干預措施對于控制疫情起到了非常重要的作用，但目前普遍認為徹底結(jié)束此次疫情需要通過實現(xiàn)群體免疫，而接種疫苗是最安全有效的方法［2-3］。目前新冠疫苗采取了不同的技術(shù)路線，如核酸類疫苗、病毒載體類疫苗、基因工程重組疫苗、病毒滅活疫苗等。其中基于腺病毒載體技術(shù)研發(fā)的疫苗Ad5-nCoV、AZD1222、Ad26.COV2.S和Sputnik V均取得了較快的研究進展，但AZD1222和Ad26.COV2.S在大規(guī)模的接種中均被報道有少量血栓形成的病例出現(xiàn)［4］，部分國家目前暫停了相關(guān)疫苗的接種工作，同一技術(shù)研發(fā)的其它疫苗也因此受到質(zhì)疑。為更好地了解基于腺病毒載體技術(shù)研制的新型冠狀病毒疫苗，本文對其特點及研發(fā)進展進行綜述。

1 腺病毒載體技術(shù)的發(fā)展

病毒載體技術(shù)是利用病毒具有感染細胞并將其基因組轉(zhuǎn)入宿主細胞內(nèi)的能力，因而被廣泛應用于基礎(chǔ)研究、基因治療和疫苗的制備。目前常用來制備載體的病毒主要有：腺病毒、副流感病毒和麻疹病毒［5］。其中腺病毒作為載體與其它病毒相比具有一定的優(yōu)勢：宿主范圍較廣，可以感染分裂細胞和非分裂的細胞；病毒的顆粒穩(wěn)定不易產(chǎn)生突變；具有在宿主細胞內(nèi)進行高效復制的能力；重組病毒顆粒的致病力弱；攜帶保護性抗原的病毒可以刺激機體產(chǎn)生強烈的免疫應答；可制備成不同的劑型便于運輸和接種等［6-7］。

腺病毒載體技術(shù)主要經(jīng)歷3個發(fā)展階段：第1代腺病毒載體［8］是將具有病毒編碼轉(zhuǎn)錄功能的E1/E3區(qū)基因序列敲除，此類型為復制缺陷型載體，只能在人胚腎細胞HEK293內(nèi)完成復制，使用較為安全；第2代技術(shù)是在第1代的基礎(chǔ)上，將E2區(qū)或E4區(qū)的基因部分或全部敲除，因此增加了可插入的外源基因容量，同時降低了病毒的毒力［9］；第3代技術(shù)是將病毒具有編碼蛋白功能的基因組序列全部敲除，僅保留末端反向重復序列和病毒包裝元件，此類病毒載體的復制、包裝均需要輔助病毒協(xié)助完成［10］。目前針對新冠病毒的腺病毒載體疫苗在設(shè)計中多采用的是第1代技術(shù)，如Ad5-nCoV和Sputnik V等。

2 疫苗的設(shè)計與載體的選擇

病毒載體疫苗是將具有保護性抗原的基因重組到病毒基因組，通過活病毒作為載體，使抗原在宿主體內(nèi)進行表達，并誘導其產(chǎn)生相應的免疫反應。腺病毒載體疫苗的主要設(shè)計步驟為：（1）將目的基因進行酶切和優(yōu)化，構(gòu)建出含有目的基因的穿梭質(zhì)粒載體；（2）將含有目的基因的穿梭質(zhì)粒與腺病毒載體質(zhì)粒進行定點重組，制備出重組腺病毒骨架重組子；（3）通過酶切鑒定選出正確的克隆；（4）將篩選到的重組腺病毒運用脂質(zhì)體法等方式轉(zhuǎn)染到人胚腎細胞HEK293中，利用帶有E1基因的HEK293細胞作為包裝細胞，短期內(nèi)可包裝出相應的腺病毒載體，通過擴增，可大量生產(chǎn)病毒顆粒［11］。

疫苗的研發(fā)首先需要選擇合適的腺病毒載體。Ad5是一種被研究較多的腺病毒血清型，我國曾成功上市一款針對埃博拉病毒的疫苗Ad5-EBOV。Ad5相對于其它血清型可以在體內(nèi)誘導出更高的抗體表達水平和T細胞反應，且有一定的臨床使用經(jīng)驗。但腺病毒作為一種常見的呼吸道病原體，在部分人群中的感染率較高，人群感染后產(chǎn)生的抗體會影響疫苗接種后的效果。Wang等［12］在研究中得到結(jié)論，在中國Ad5腺病毒中和抗體的血清陽性率達到了70%以上。Ad5-nCoV的Ⅱ期臨床試驗中，508名參與者中有266名（52%）體內(nèi)存在有針對Ad5腺病毒的抗體，這些抗體不僅會降低疫苗所誘導的特異性免疫反應水平，還會加劇疫苗誘導產(chǎn)生的中和抗體滴度衰減［8］。Li等［13］認為，對于此類人群接種一次疫苗不足以誘導高水平的體液免疫反應，在第3個月至第6個月給予靈活的額外劑量可能是增強免疫應答的潛在解決方案。因此，部分研究團隊為減少體內(nèi)針對腺病毒的中和抗體的影響，在研發(fā)疫苗的過程中嘗試使用其它類型的腺病毒載體，如牛津Jenner研究所使用的是黑猩猩腺病毒載體Ch‐AdOx1［14］；俄羅斯加馬利亞研究所［15］使用重組腺病毒26型（rAd26）和重組腺病毒5型（rAd5）兩種載體組成了一種疫苗；還有部分團隊［16］在研究中嘗試使用不同的病毒載體（Ad5/MVA）或不同的疫苗（Ad5/DNA，Ad5/蛋白疫苗）等方式，可能會減少因體內(nèi)腺病毒中和抗體導致的免疫原性下降的問題。但相關(guān)疫苗的安全性和免疫原性還需要進一步的臨床試驗證實。

3 抗原靶點的選擇

在疫苗的研發(fā)過程中，選擇合適的抗原基因重組到病毒載體上決定了疫苗是否能引起足夠的免疫反應。目前多數(shù)疫苗在設(shè)計中將刺突糖蛋白（以下稱S蛋白）作為抗原位點。S蛋白是一種高度糖基化的I型膜蛋白，以三聚體的形式存在，可以被furin蛋白酶切割產(chǎn)生S1亞基和S2亞基。S1亞基由N端結(jié)構(gòu)域（N-terminal domain，NTD）和受體結(jié)合結(jié)構(gòu)域（receptor binding domain，RBD）組成，其作用為識別細胞的受體；S2亞基的作用為介導病毒和細胞膜融合［17］。S1亞基的受體結(jié)合域可與宿主細胞表面的受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-converting en‐zyme 2，ACE2）結(jié)合，并被跨膜絲氨酸蛋白酶2（transmembrane serine protease 2，TMPRSS2）在S2位點進行切割，組織蛋白酶B和組織蛋白酶L可引起觸發(fā)S1亞基的解離和S2亞基折疊成融合后構(gòu)象。S2亞基中的七肽重復序列1（HR1）和七肽重復序列2（HR2）相互作用形成融合核心，導致病毒與宿主細胞的融合。目前普遍認為S蛋白可以促進冠狀病毒進入細胞，是宿主產(chǎn)生中和抗體的重要作用位點，針對S蛋白的多克隆抗體可以抑制冠狀病毒進入細胞，故S蛋白是現(xiàn)階段相關(guān)疫苗設(shè)計中的關(guān)鍵靶點［18］。

部分疫苗如AZD1222［19］可以編碼全長野生型SARS-CoV-2刺突蛋白，蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)域包括N端結(jié)構(gòu)域、受體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、融合肽、七肽重復序列1、中心螺旋結(jié)構(gòu)域、連接器結(jié)構(gòu)域和跨膜結(jié)構(gòu)域，在N端有額外的組織纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）分泌信號。疫苗可以編碼產(chǎn)生一個包括跨膜結(jié)構(gòu)域的野生型S蛋白序列，通過tPA信號序列轉(zhuǎn)運到細胞表面，進而刺激細胞產(chǎn)生免疫反應。部分團隊［10］在設(shè)計中通過引入突變來增加S蛋白的穩(wěn)定性或者增加S蛋白的表達，如Ad26.COV2.S的設(shè)計中在furin蛋白酶切割位點引入突變，并且引入了增加穩(wěn)定性的兩個脯氨酸突變，表達全長跨膜S蛋白；部分團隊設(shè)計的疫苗如hAd5-COVID-19，可同時在體內(nèi)表達病毒內(nèi)部核衣殼和外部刺突蛋白，但該疫苗的臨床試驗進度目前較為緩慢，效果尚未明確。

4 疫苗在動物試驗中可誘導免疫反應

多數(shù)團隊選擇在動物試驗中采用BALB/C小鼠和恒河猴模型驗證疫苗的安全性和免疫原性，多數(shù)疫苗在給予動物模型進行接種后可檢測到體液免疫反應和細胞免疫反應。

Doremalen等［19］在小鼠模型上接種AZD1222疫苗，9～14 d后通過檢測觀察到S蛋白特異性中和抗體（neutralizing antibody，NAb）、特異性IgG和IgM等抗體的表達升高，分析IgG的亞類和細胞因子后顯示疫苗引起的免疫反應受到Th1細胞調(diào)節(jié)；再通過干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ）酶聯(lián)免疫斑點（enzymelinked immunosorbent spot，ELISpot）法和細胞因子染色等方式測定脾臟內(nèi)的免疫細胞，結(jié)果顯示接種組IFN-γ和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表達明顯增高，證實接種組在接種疫苗后產(chǎn)生了細胞免疫反應；但該疫苗在恒河猴的攻毒模型中效果不佳，接種組6只恒河猴里有2只的支氣管肺泡灌洗液中檢測到病毒基因組RNA（gRNA）和亞基因組RNA（sgRNA），而接種組鼻拭子中的病毒載量與對照組相比無明顯差異，但接種組的肺部未觀察到明顯的病理性變化。Graham等［20］在小鼠和豬的模型上通過單劑量接種與單劑量接種+加強免疫2種接種方式進行比較，試驗中通過病毒中和試驗和假病毒中和試驗證實疫苗組單次接種后產(chǎn)生的中和抗體滴度與人類無癥狀感染患者的血清中滴度大致相當，而加強免疫后的中和抗體滴度接近于恢復期的COVID-19患者血清中的滴度，病毒中和抗體隨著加強免疫的方式表達增高。Silva-Cayetano等［21］研究中檢測到AZD1222在成年小鼠體內(nèi)單劑量接種后，可以誘導產(chǎn)生Th1細胞、Foxp3+調(diào)節(jié)性T細胞和抗原特異性CD8+T細胞；S蛋白特異性IgG和IgM可以通過濾泡外B細胞反應和濾泡輔助性T細胞調(diào)控的生發(fā)中心反應產(chǎn)生；而AZD1222在老年小鼠體內(nèi)接種后觀測到的免疫反應比成年小鼠低，進行二次接種后可以增強老年小鼠的B細胞、輔助性T細胞和CD8+T細胞反應。因此，Silva-Cayetano等［21］認為結(jié)合臨床試驗的數(shù)據(jù)，加強免疫可能是一種提高老年人免疫原性和療效的可行策略。

中和抗體的滴度在流感疫苗等疫苗的研發(fā)中被認為與疫苗的保護效力有關(guān)，研究人員不需要進行大規(guī)模臨床試驗來測試疫苗的保護效力，而是通過檢測疫苗能否誘導受試者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生足夠水平的中和抗體。McMahan等［22］在研究中從康復的恒河猴血液中提取IgG抗體，按不同劑量注射到恒河猴體內(nèi)進行攻毒試驗，結(jié)果表明隨著IgG抗體劑量增加，保護效力提高；隨后他們再將CD8+抗體注射到恒河猴體內(nèi)清除CD8+T細胞，結(jié)果顯示，感染并康復的猴子再次暴露時感染的幾率顯著增加，這一結(jié)果證實了CD8+T細胞可能對于病毒起到一定的防感染作用。

5 腺病毒載體疫苗臨床進展

5.1 臨床試驗的設(shè)計 由于新冠疫情發(fā)展較為迅速，相關(guān)疫苗在動物試驗取得一定的進展后即開始了臨床試驗。如Ad5-nCoV的I期臨床試驗［23］是一項劑量增加、單中心、開放標簽、非隨機的臨床試驗：試驗的樣本量較小，108名受試者分為低劑量組、中劑量組和高劑量組；研究的持續(xù)時間相對較短（數(shù)據(jù)報道時僅包含接種后28 d的數(shù)據(jù)）；缺乏隨機對照組；受試者的年齡均低于60歲，僅有16%的受試者超過50歲。在Ⅱ期臨床研究中［12］由于國內(nèi)疫情基本得到控制，沒有參與者在接種疫苗后接觸到SARS-CoV-2病毒，故研究團隊無法評估疫苗的有效性或接種組產(chǎn)生免疫反應時可能出現(xiàn)的相關(guān)風險；其次Ⅱ期臨床試驗研究的對象不包括兒童。Ⅲ期臨床試驗是全球多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，目前還在繼續(xù)進行。Sputnik V疫苗的I/Ⅱ期試驗［24］同樣存在一定的問題：隨訪時間較短，只有42 d；參與的受試者數(shù)量較少，僅有76例，同時還分成冷凍劑型和凍干劑型兩種劑型分別進行試驗；試驗沒有設(shè)置安慰劑組或者對照疫苗組；試驗是一項開放標簽、非隨機研究的試驗，其干預手段和試驗結(jié)果之間的聯(lián)系可能會受到其他因素的影響，比如醫(yī)生的治療等；受試者普遍較年輕，需要進一步評估該疫苗在老年人群和免疫力較低的人群中的應用效果。AZD1222和Ad26.COV2.S的I/Ⅱ期試驗均采用了多中心、隨機對照設(shè)計，后者還設(shè)立了65歲以上年齡組觀察老年人群對于疫苗的反應。

5.2 劑量選擇和接種方案 對于疫苗中病毒顆粒的選擇，多數(shù)團隊根據(jù)既往同載體其他類似疫苗的經(jīng)驗進行選擇，隨后根據(jù)臨床試驗中表現(xiàn)的免疫原性和安全性進行調(diào)整。如Ad5-nCoV疫苗的研究團隊［12，23］曾設(shè)計出5×1010、1×1011和1.5×1011三種劑量，在I期和Ⅱ期的臨床研究中觀察到更高的劑量并不具有更強的免疫原性，反而帶來更多的副作用如疼痛、發(fā)熱等。Sputnik V的研究團隊［24］根據(jù)動物實驗的結(jié)果確定每劑含有1011個病毒顆粒。AZD1222的研究團隊［25］在試驗中采取了兩種方案，部分受試者接種兩劑標準劑量（5×1010），部分受試者接種一半劑量作為第1次注射劑量，標準劑量作為第2次注射劑量，Ⅲ期試驗中低劑量后接種標準劑量組的有效性高于前者。對于腺病毒載體疫苗的使用劑量和接種方案，并不存在一個統(tǒng)一的標準，可能會根據(jù)疫苗的種類，接種人群以及體內(nèi)中和抗體的水平存在一定的變化。

目前多數(shù)疫苗的給藥方式為肌肉注射給藥，而部分團隊嘗試其它方式進行接種，如使用口服給藥的方式的疫苗有VXA-CoV2-1和hAd5 S-Fusion+NETSD；使用鼻內(nèi)給藥的方式進行接種的BBV154疫苗，吸入用Ad5-nCoV目前也在進行臨床試驗。Doremalen等［26］使 用 倉 鼠 和 恒 河 猴 模 型 評 估AZD1222疫苗鼻內(nèi)接種的潛力，研究人員使用的是帶有D614G突變的SARS-CoV-2病毒，與對照組相比，經(jīng)鼻接種的倉鼠鼻拭子中的病毒載量顯著降低，在攻毒模型和傳播模型中的肺組織內(nèi)均未觀察到病毒RNA或傳染性病毒。經(jīng)鼻接種疫苗后恒河猴可減少病毒的脫落，減少支氣管肺泡灌洗液和下呼吸道組織中的病毒載量。鼻腔接種在兩種不同的動物模型中減少了病毒脫落，證明了鼻腔黏膜接種途徑具有一定的可行性。對于疫苗接種來說，如能完成口服接種或者鼻腔吸入接種，將大大加快疫苗接種的速度，有利于控制疫情的發(fā)展。對于腺病毒載體疫苗可以有更多的接種方式可進行相關(guān)研究。

5.3 臨床試驗中具有一定的免疫原性和安全性

疫苗首先需要在臨床試驗中驗證免疫原性和安全性才能進一步推廣接種。Ad5-nCoV的I期和Ⅱ期臨床試驗中［12，23］，研究團隊可在疫苗接種14 d時可檢測到RBD結(jié)合抗體，28 d時RBD結(jié)合抗體可升高至4倍以上；疫苗誘導的中和抗體滴度水平相對較低，低、中劑量組的中和抗體血清轉(zhuǎn)化率分別是47%和59%、通過IFN-γELISpot法測定到的接種28 d后低、中劑量組特異性T細胞反應率分別是88%和90%?？傮w上接種28 d后有91%和95%的疫苗組成員出現(xiàn)了細胞或者體液反應。

Sputnik V疫苗Ⅲ期臨床試驗中［27］，疫苗組接種42 d后，RBD特異性抗體幾何平均滴定度為8 996，血清轉(zhuǎn)化率為98.25%，中和抗體幾何平均數(shù)滴定度為44.5，血清轉(zhuǎn)化率95.83%。通過IFN-γ的分泌水平顯著升高證明在抗原表達后產(chǎn)生了T細胞免疫反應。在有效性方面，所有年齡組中觀察到的疫苗效力均大于87%。值得注意的是，在60歲以上的參與者中，疫苗的有效性為91.8%，疫苗對中度或重度COVID-19的有效性為100%。

AZD1222疫苗的Ⅲ期臨床試驗采取了兩種不同的接種方式［25］，中期療效分析報告后顯示：在接受兩種標準劑量的參與者中，疫苗的有效性為62.1%；低劑量后標準劑量組的疫苗有效率為90%；兩組參與者總體的疫苗有效力為70.4%。減少初始劑量的接種反而帶來了更高的中和抗體表達，這類似的結(jié)果在其它疫苗［28］上也有所體現(xiàn)，具體的機制還需要進一步的研究。

Ad26.COV2.S的Ⅲ期試驗［29］顯示疫苗接種28 d后對中重度感染病例的預防總體有效率達66%，對于嚴重病例的有效預防率達到了85%。該疫苗在不同地區(qū)的研究中存在差異，在美國的有效率為72%，而在拉丁美洲和南非的有效率分別為68%和64%，這一不同地區(qū)的疫苗有效率之間的差異可能是由于地區(qū)之間的COVID-19病毒的變異所造成的。

目前評價疫苗有效性時常采取的方式是測定疫苗誘導體內(nèi)產(chǎn)生的中和抗體的滴度。Anand等［30］對32名COVID-19康復患者體內(nèi)的中和抗體滴度進行了追蹤研究，患者出現(xiàn)癥狀31周后，只有38%和54%的患者的血漿樣本中可以檢測到針對S蛋白的IgM和IgA，100%的患者樣本能檢測到IgG；樣本的平均中和抗體滴度從出現(xiàn)癥狀后第6周的155.6降低到第31周的60.0，而77%的患者在最后一個時點無法檢測到中和抗體活性；中和抗體的Fc端介導淋巴細胞的效應作用，可以殺死被COVID-19細胞感染的細胞，降低COVID-19感染的嚴重程度；研究人員還觀察到抗體依賴性細胞毒性（antibody dependent cellular cytotoxicity，ADCC）活性與第6周時相比有降低，85%的患者在31周后仍能激發(fā)強烈的ADCC活性；而針對S蛋白受體結(jié)合域具有特異性的記憶B細胞水平在出現(xiàn)COVID-19癥狀后的8個月內(nèi)逐步上升并保持穩(wěn)定。根據(jù)研究結(jié)果Anand等［30］認為，中和抗體的滴度雖然隨著時間逐步下降，但由于存在細胞免疫反應，中和抗體滴度的下降不代表保護能力的降低，因此對于疫苗誘發(fā)的中和抗體反應和細胞反應，有可能會有類似的保護效果，疫苗保護效力的評價需要多方面的進行。

6 存在的問題

盡管腺病毒載體疫苗在研發(fā)過程中取得了較快的進展，但在此次新冠疫情之前，被正式批準使用的腺病毒載體疫苗只有兩種埃博拉疫苗，分別是Ad5-EBOV［31］和Zabdeno［32］。其中Ad5-EBOV被研制后處于國家應急儲備階段，并未進行大規(guī)模量產(chǎn)；而Zab‐deno是一種和Mvabea組成雙劑接種的埃博拉疫苗，到2020年為止Zabdeno的接種量才達到21.5萬。目前AZD1222等腺病毒載體疫苗在未完全完成臨床試驗就進行了大規(guī)模的接種。因此，相關(guān)團隊可能會進一步觀察到在臨床試驗階段未表現(xiàn)出的問題。

6.1 病毒變異可能導致疫苗失效 2020年12月以來，在英國、印度、巴西以及南非等國家先后報道了新冠病毒的變異毒株。如在英國出現(xiàn)的B.1.1.7變異毒株［33］，在南非報道出現(xiàn)的B.1.351變異［34］等。目前印度出現(xiàn)的B.1.617變異毒株，RNA序列有多處突變，其中E484Q位點的突變與英國變種、南非變種相似，L452R位點的突變則與美國B.1.427和B.1.429變種相似。研究顯示，這兩個位點的突變都能增強病毒的傳染性，并能降低人體內(nèi)抗體的識別率［35］。Ad26.COV2.S在Ⅲ期試驗中不同地區(qū)的研究中存在差異，可能是病毒變異株所產(chǎn)生的影響［29］。Hacisuleyman等［36］觀察到突變株引起的感染占紐約新發(fā)病例的72%，主要來自B.1.1.7突變株和B.1.526突變株，而兩名患者均接種過疫苗，通過假病毒中和試驗檢測到，患者體內(nèi)存在較高水平的中和抗體，體外血清樣品檢測其對野生型病毒、E484k突變和B.1.526突變株具有有效性，抗體識別了這些突變，然而并不足以防止感染。因此，對于接種疫苗后感染突變病毒的病例，還需要持續(xù)監(jiān)測多種新冠病毒突變，包括對有癥狀和無癥狀人群進行病毒檢測，對病毒RNA進行測序，以及監(jiān)測中和抗體的效價。

6.2 部分疫苗可能誘發(fā)罕見血栓 腺病毒載體疫苗在臨床試驗階段中［8，23-24］報道的并發(fā)癥多數(shù)為疲勞、頭痛、肌肉疼痛和注射部位疼痛等。AZD1222疫苗在臨床試驗中出現(xiàn)了2例橫向脊髓炎［14，25］，獨立委員會調(diào)查后認為與疫苗具有相關(guān)性的可能性較小，還有4例非COVID-19肺炎相關(guān)的死亡病例，均被認為與疫苗無關(guān)。Ad26.COV2.S在Ⅲ期試驗［28］中疫苗組出現(xiàn)11例靜脈血栓栓塞，對照組出現(xiàn)3例。但在進行大規(guī)模接種后，AZD1222和Ad26.COV2.S均被報道出現(xiàn)血栓形成事件［37］。Schultz等［38］報道了5例靜脈血栓形成和血小板減少的患者，均在接種AZD1222后7～10 d出現(xiàn)，患者的血液中可以檢測到高水平的針對PF4-聚陰離子復合物的抗體，這些抗體能激活血小板，導致血栓的不正常形成和游離血小板數(shù)目的下降，研究團隊認為這些病例代表一種非常罕見的與疫苗相關(guān)的肝素誘導血小板減少癥變體。Greinacher等［39］對11名接種AZD1222疫苗后出現(xiàn)血栓的患者進行分析，所有患者在接種AZD1222疫苗的5～16 d后出現(xiàn)了一次或多次血栓形成事件，并伴有血小板減少，他們認為這些癥狀類似于除肝素以外的其它因素如陰離子藥物、病毒或細菌感染所誘導的臨床癥狀，在檢測后同樣觀察到血清中攜帶高水平針對PF4的抗體。他們在研究中未能明確抗體形成的原因，但認為輸入高劑量的免疫球蛋白可以抑制Fcγ受體介導的血小板激活的過程，而這些病人的癥狀與肝素誘導血小板減少癥非常相似，在檢測排除肝素的作用之前建議使用非肝素類抗凝血藥物。

6.3 人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）可能影響腺病毒疫苗的安全性 部分學者認為，Ad5疫苗可能會增加對HIV的易感性。由于在先前的Step和Phambili 2b期研究中，Ad5載體HIV-1疫苗增加了接種者對于HIV-1的易感性，而參與Phambili研究的異性戀男性也存在HIV感染增加的風險，故Buchbinder等［40］認為Ad5疫苗在HIV流行地區(qū)的使用會增加相應人群感染HIV的風險。Fauci等［40］認為，Ad5疫苗的這種副作用可能是HIV疫苗特有的，在HIV流行地區(qū)進行Ad5疫苗試驗后，應檢測HIV的發(fā)病率。

6.4 疫苗使用的安全性尚未覆蓋全部群體 感染COVID-19病毒的重癥患者多為老年人或存在基礎(chǔ)性疾病的患者，但在臨床試驗中選擇的對象多為健康成年人。相關(guān)疫苗對于這部分人群的保護作用和安全性評價尚在研究，報道相對較少。例如在Ad5-nCoV疫苗I期臨床試驗［23］的初步結(jié)果顯示：18～44歲接種者中和抗體的血清陽轉(zhuǎn)率高于45～60歲接種者，但I期臨床試驗的志愿者中僅16%的受試者年齡超過50歲，且沒有納入60歲以上人群。因此，I期臨床試驗的結(jié)果所提供的信息有限，所以試驗人員在Ⅱ期試驗中納入了60歲以上的志愿者。Sputnik V疫苗Ⅲ期臨床試驗的中期報告表明，疫苗對于老年人群具有保護作用，特別是在2144名60歲以上的志愿者中（1 611名疫苗組，533名安慰劑組），疫苗的有效性達到了91.8%，其中有1 369名60歲以上的志愿者接受了2次劑量的接種［27］，疫苗對于老年人群的保護效力更有助于在此次疫情中降低易感人群的死亡率。Ad26.COV2.S的Ⅲ期試驗中有34%（n=14 672）的志愿者年齡達到60歲以上，并且有41%的志愿者患有與進展為重癥新冠肺炎風險相關(guān)的合并癥：肥 胖（41%）、2型 糖 尿 ?。?.3%）、高 血 壓（10.3%）、艾滋?。?.8%）［28］；其他免疫功能低下的志愿者也參與了研究，具體數(shù)據(jù)還在進一步研究中。對存在基礎(chǔ)疾病的患者，目前尚缺乏具體的臨床試驗研究數(shù)據(jù)，這可能是疫情后期需要重點關(guān)注的問題之一。

綜上所述，基于腺病毒載體技術(shù)研制的新冠疫苗在相關(guān)研究中表現(xiàn)了一定的安全性和合適的免疫原性，但仍需要在臨床的大規(guī)模接種中繼續(xù)嚴密觀察副作用和對病毒變異株的有效性。腺病毒載體技術(shù)在疫苗研制的方向具有很高的科研和臨床研究價值，在未來對于可能出現(xiàn)的其它病毒的防治具有重要的意義。