陳多學(xué) 楊光耀 卜令同 江榮炎

(亳州市人民醫(yī)院，安徽 亳州 236800)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)可以持續(xù)快速完全的開通閉塞血管，是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血運重建的重要方法。慢血流或無復(fù)流是急診PCI時常見的并發(fā)癥，會增加死亡率和主要心臟不良事件的發(fā)生，其發(fā)生機制主要與微循環(huán)痙攣水腫和血栓、斑塊碎屑等引起微循環(huán)栓塞有關(guān)。血栓抽吸導(dǎo)管可以減輕或清除血栓或者斑塊碎屑，減少遠端血管栓塞，改善心肌灌注，改善預(yù)后。故以往的國內(nèi)外指南〔1，2〕推薦常規(guī)血栓抽吸，但是以所有STEMI患者為對象的常規(guī)血栓抽吸在具體臨床實踐中也受到質(zhì)疑，新近的大規(guī)模隨機對照研究〔3，4〕發(fā)現(xiàn)，常規(guī)血栓抽吸并不能改善心肌灌注和預(yù)后。本研究探討在高血栓負荷STEMI患者中支架植入術(shù)時選擇性血管抽吸的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1研究對象 本研究為單中心回顧性研究。選取2015年6月至2019年6月在亳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科行急診介入治療的75例高血栓負荷的STEMI患者為研究對象，發(fā)病時間均在12 h以內(nèi)，STEMI的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會心血管分會2015年修訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔1〕及2002年Yip等〔5〕提出的標準，即滿足以下至少2項特征即可以稱為高血栓負荷：(1)齊頭閉塞；(2)閉塞近端存在漂浮的血栓；(3)存在大于參照血管直徑3倍的長條形血栓；(4)梗死相關(guān)參照血管直徑大于4 mm；(5)閉塞近段有大于5 mm的條形血栓；(6)閉塞血管遠端持續(xù)有造影劑滯留。

1.2冠狀動脈造影 在冠狀動脈造影前，患者常規(guī)嚼服阿司匹林300 mg，硫酸氫氯吡格雷片300 mg或替格瑞洛180 mg，常規(guī)穿刺首選右側(cè)橈動脈，經(jīng)過橈動脈鞘管給予普通肝素3 000 U，造影發(fā)現(xiàn)罪犯血管需要進一步介入治療后，補充普通肝素至70～100 U/kg，左冠造影常規(guī)3～4個體位〔肝位、蜘蛛位、右頭位和(或)左頭位〕，右冠造影常規(guī)2個體位(左前斜和頭位)，參照高血栓負荷病變特征，如果符合其中2項特征，則考慮高血栓負荷病變，進行選擇性血栓抽吸。

1.3血栓抽吸術(shù) 血栓抽吸導(dǎo)管包括EXPORT Adance，ZEEK或Thrombuster Ⅱ等幾個品牌，在導(dǎo)引導(dǎo)絲通過病變后，沿著導(dǎo)引導(dǎo)絲送入抽吸導(dǎo)管接近血栓近端，撤出導(dǎo)管內(nèi)預(yù)留鋼絲，連接注射器，抽至最大負壓狀態(tài)并鎖定。由近至遠緩慢抽吸。如果遇見回血減慢提示導(dǎo)管前端接觸到血栓。稍作停留后如果回血極其緩慢或者停止，提示血栓可能堵塞管腔，可以緩慢前送或者回拉，或伴適度的旋轉(zhuǎn)，往往血栓可以抽出，如果還不行，提示血栓質(zhì)地較韌體積較大，可以保持在足夠負壓和指引導(dǎo)管同軸性良好的前提下，緩慢回撤進入指引導(dǎo)管(防止血栓中途脫落至冠脈其他分支或者主動脈)，然后盡快撤出指引導(dǎo)管(以免負壓驟降血栓脫落在指引導(dǎo)管)，充分打開和沖洗Y閥并回抽指引導(dǎo)管內(nèi)血液(防止脫落在指引導(dǎo)管內(nèi)的血栓碎片在后續(xù)的造影操作中被再次推入體內(nèi)引起栓塞)，檢查抽吸導(dǎo)管頭端情況，在體外用肝素鹽水將抽吸導(dǎo)管內(nèi)腔和表面后沖洗干凈，才能再次送入體內(nèi)開始下一次抽吸。當出現(xiàn)以下情況時可以考慮停止抽吸：血栓負荷明顯減輕，血流能夠達到心肌梗死溶栓治療(TIMI)2～3級，反復(fù)抽吸效果仍然不理想，殘余大量血栓負荷，操作時間過長或者回抽血量過多，超過200 ml以上。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或者Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 男性42例，女性33例，年齡38～77歲，平均年齡(61±8.3)歲，合并高血壓30例，糖尿病13例，高脂血癥28例，大量吸煙15例，肥胖9例，心功能狀態(tài)Killip分級Ⅰ級72例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。

2.2罪犯血管分布情況 罪犯血管以前降支最多(36例)，左主干(4例)發(fā)病最少而后果也最嚴重，回旋支和右冠發(fā)病分別為11例和26例，2個病例同時有前降支和回旋支血栓存在。參考血管直徑≥4 mm的病變23例，其中16例在右冠。

2.3冠脈造影顯示的血栓負荷特點 對于閉塞近段有漂浮血栓(21條)、閉塞近段血栓堆積大于5 mm(46條)和血栓線性尺寸大于參考血管直徑3倍(34條)這3種情況，共101條，術(shù)者采取血栓抽吸的比較多，對于梗死相關(guān)血管參考直徑≥4 mm(23條)、齊頭閉塞(19條)和閉塞遠端持續(xù)對比劑滯留(16條)3種情況，共58條，術(shù)者采用血栓抽吸的比較少。如果把前3種情況分為A組，后3種情況分為B組，進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，選擇確實存在偏好。對于前3種影像特點，術(shù)者可能認為血栓負荷更加嚴重而采取血栓抽吸措施，對于后3種影像特點，術(shù)者可能會認為血栓負荷較輕，這就提示術(shù)者對于標準的認識把握有個體化特點。更加簡明的診斷標準可能更加有助于不同術(shù)者采取相同的治療方法。

2.4血栓抽吸前后罪犯血管血流改善情況 抽吸前0級18例、1級32例、2級22例、3級3例，抽吸后TIMI 0級4例，1級2例，2級10例，3級59例，抽吸無效6例，有效69例，抽吸有效率92%。抽吸無效6例患者中，其中1例為右冠近段支架植入后近段支架內(nèi)部立即出現(xiàn)的支架內(nèi)球型血栓，前向血流3級，但是反復(fù)抽吸無效，1個月后復(fù)查冠脈造影血栓消失；1例患者為前降支PCI后半年出現(xiàn)胸悶胸痛8 h，造影顯示支架內(nèi)血栓，反復(fù)抽吸8次無效，用高壓后擴張球囊多次擴張后血流恢復(fù)至TIMI 2級，操作時間較長，術(shù)中心力衰竭死亡；1例為前降支中遠段血栓，發(fā)病后8 h就診，反復(fù)抽吸無效，20萬冠脈內(nèi)溶栓有效；1例為左主干中段急性閉塞，溶栓也無效，死亡；1例為右冠近中段長血栓，換用guidezilla延長導(dǎo)管抽吸有效；1例患者為前降支齊頭閉塞，先用球囊擴張，前向血流稍有改善，TIMI 0～1級，再用抽吸導(dǎo)管抽吸前向血流無明顯改善，患者反復(fù)室顫，電除顫后重新送入導(dǎo)絲在前降支平開口植入支架后恢復(fù)3級血流。

2.5術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥4例，其中1例患者因不穩(wěn)定性心絞痛1 w前行PCI，因突發(fā)胸悶胸痛3 h就診，造影顯示支架內(nèi)血栓，給予血栓抽吸和高壓球囊擴張后，恢復(fù)3級血流，術(shù)后48 h出現(xiàn)腦梗死；其中3例出現(xiàn)血栓移位，1例左主干分叉處血栓蔓延至前降支和回旋支近段，2根分支血流均為1～2級，前降支血栓抽吸后，前降支血栓負荷減輕，而回旋支血栓負荷明顯加重，很快死亡，2例前降支近段漂浮血栓抽吸后血栓移位至回旋支，1例嚴重影響回旋支血流，術(shù)中很快死亡，1例沒有影響回旋支血流，采用補救性回旋支抽吸后回旋支恢復(fù)正常。

2.6住院期間病情及出院后1個月隨訪情況 抽吸有效的病例69例，其中有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例因為血栓移位術(shù)中死亡，1例PCI后出現(xiàn)腦梗死，治療后神經(jīng)缺損癥狀明顯。出院后1個月隨訪，2例患者出現(xiàn)上消化道出血，2例因心力衰竭再次住院治療，沒有出現(xiàn)支架內(nèi)血栓或者心臟性死亡。

3 討 論

STEMI是動脈粥樣硬化斑塊破裂或者侵蝕基礎(chǔ)上，繼發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致血管急性閉塞，從而引起心肌缺血性壞死。沒有血栓就沒有心血管事件。血栓抽吸導(dǎo)管通過物理學(xué)作用減輕或清除血栓或者斑塊碎屑，減少遠端血管栓塞，改善心肌灌注，改善預(yù)后。有研究〔6〕表明，與常規(guī)PCI相比較，急診PCI聯(lián)合血栓抽吸可以改善心肌灌注，減少慢血流發(fā)生，并改善預(yù)后。2012年歐洲指南〔2〕對常規(guī)血栓抽吸的推薦級別為Ⅱa(B級證據(jù))。我國學(xué)者也做了大量研究，發(fā)現(xiàn)血栓抽吸確實可以減少遠端血管栓塞，改善心肌灌注〔7，8〕。

但是，隨后的大規(guī)模隨機對照臨床試驗TASTE和TOTAL研究卻發(fā)現(xiàn)血栓抽吸并不能減少慢血流、改善心肌灌注，也不能降低術(shù)后30 d的全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建和心功能惡化級及腦卒中等〔3，4〕。故2017年的指南〔9〕把常規(guī)血栓抽吸降為Ⅲ(A級證據(jù))，建議必要時選擇性抽吸。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對血栓嚴重的STEMI患者進行直接PCI時選擇性使用血栓抽吸，能夠改善術(shù)中及術(shù)后梗死相關(guān)動脈的血流情況〔10〕。

多種因素可以影響血栓抽吸的效果。首先是病變因素：罪犯病變及其鄰近的血管的解剖特點、血栓負荷的大小和血栓成分的質(zhì)地等是重要影響因素。如果局部血栓負荷嚴重、參考血管粗大、血栓較松散，則抽吸效果好。如果血栓小且很松散，導(dǎo)絲一通過，血栓可能就被血流沖走，則抽吸效益就不大。如果血管嚴重狹窄迂曲成角和鈣化，導(dǎo)管難以通過，而血栓不多，則抽吸可能耽誤血運重建的時間。如果血栓在前降支或者回旋支近段甚至開口，血栓很可能脫落移位，而產(chǎn)生嚴重后果。如果是左主干病變血栓，由于心肌缺血面積太大，血栓抽吸后血管再通導(dǎo)致的嚴重再灌注性心律失常也會產(chǎn)生嚴重不良后果，從而減弱和掩蓋血栓抽吸的益處。第二是術(shù)者的技術(shù)因素。規(guī)范的和熟練的操作是保證血栓抽吸有效而無害的重要條件。對于不能熟練規(guī)范操作的術(shù)者而言，不選擇血栓抽吸是合理的。在我們的研究中，早期工作確實出現(xiàn)過幾例血栓移位的嚴重并發(fā)癥，所以要進一步學(xué)習(xí)和熟練規(guī)范掌握抽吸技術(shù)。如果血栓負荷過于嚴重，可以適當結(jié)合替羅非班、尿激酶原等藥物治療，也可以使用字母導(dǎo)管和guidezilla延長導(dǎo)管配合抽吸。即使如此，還有一部分血栓，無論如何都抽吸不出來。第三，總?cè)毖獣r間是影響再灌注治療效果的決定性因素，同樣也是影響和評價血栓抽吸效果的因素。

國外的幾個著名的大規(guī)模隨機對照研究〔3，4〕納入的研究對象都是所有符合入選條件的STEMI患者，而不是真正的血栓負荷嚴重，常規(guī)處理效果不佳的患者不多。對新指南的理解應(yīng)該是，不要對所有的STEMI患者行急診PCI時都常規(guī)實施血栓抽吸，必要時實施選擇性血栓抽吸也是可行的，尤其是當梗死相關(guān)血管粗大、完全閉塞和血栓負荷大時，血栓抽吸導(dǎo)管能夠清除較大較多的血栓而即刻改善血流〔11～13〕。

目前還沒有專門針對血栓負荷明顯的患者比較抽吸和不抽吸的隨機對照臨床研究。對TAPAS、TOTAL和TASTE的薈萃分析〔14〕顯示，高血栓負荷亞組(TIMI血栓分級≥3級)進行抽吸比不抽吸30 d的死亡率減少，而腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)展發(fā)生率增加。高血栓負荷病變不宜直接支架植入，支架植入前首先要對血栓減負，可以采用溶栓、強化抗栓抗凝或者抽吸等手段，出于安全性和倫理學(xué)角度，不宜設(shè)立不對高血栓負荷減負的對照組。

如何確定高血栓負荷呢？2001年，Gibson等〔15〕根據(jù)血栓負荷的最大線性尺寸提出TIMI血栓分級：0級，未見血栓影；1級，可疑血栓，管腔模糊呈云霧狀，管壁斑塊輪廓不規(guī)則或者閉塞部位有突出管腔的新月形影；2級，血栓≤血管直徑的一半；3級，血栓為血管直徑的一半到2倍；4級，血栓大于等于血管直徑的2倍；5級，血栓形成導(dǎo)致完全閉塞。由于冠狀動脈內(nèi)急性血栓多不穩(wěn)定，對于完全閉塞性血栓性病變，在用導(dǎo)引導(dǎo)絲或者小球囊通過病變后再進行血栓分級才可靠。血栓負荷≥4級時為高血栓負荷，血栓負荷≤3級時為低血栓負荷。這種只看血栓線性尺寸的分類方法易于認識和操作。Yip等〔5〕的分類方法更加細致具體，但是不同的術(shù)者容易發(fā)生認識偏差，比如我們的研究發(fā)現(xiàn)部分術(shù)者對參考血管大于4 mm、齊頭閉塞和遠端造影劑滯留等情況不傾向于血栓抽吸。所以也需要有一個更加能夠為大家接受的標準出來。

綜上，選擇性血栓抽吸術(shù)在高血栓負荷急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI中是有效和安全的。急診PCI的首要目標就是恢復(fù)前向血流，不要追求完美，能簡單就不復(fù)雜，盡量多取出，少植入。急診支架植入前預(yù)處理，包括球囊擴張、冠脈內(nèi)給藥、血栓抽吸都有各自的指征，不能搞一刀切的固定模式，根據(jù)具體情況，個體化地選擇處理方式，以達到最佳效果。