劉博宇 李松濤 趙晴

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130031)

腦卒中同腫瘤、心臟病并列為導(dǎo)致人類死亡的3個(gè)主要因素。腦卒中后出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥如肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、心境障礙等，為患者的身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。疼痛與抑郁和生活質(zhì)量降低相關(guān)，對(duì)患者的康復(fù)過(guò)程有重要影響。腦卒中后疼痛(PSP)患病率為10%～50%〔1〕，而其中70%發(fā)生慢性疼痛綜合征，表現(xiàn)為每天疼痛。臨床上通常以藥物治療PSP為主，然而不論口服還是注射，單純的藥物治療都會(huì)由于藥物擴(kuò)散范圍廣、劑量大等因素，不可避免地產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，如口服巴氯芬等藥物，會(huì)出現(xiàn)頭暈、嗜睡、肌力下降，反而使患者康復(fù)進(jìn)程滯后。因此，通過(guò)藥物局部注射進(jìn)行疼痛的緩解和治療，可以減少藥物代謝相關(guān)的不良反應(yīng)。但傳統(tǒng)的盲穿對(duì)于PSP治療的效果和可靠性尚不確定，而超聲卻易于觀察到肌肉、韌帶、血管甚至神經(jīng)等組織〔2〕，所以開(kāi)展超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部藥物注射治療PSP十分必要。本文對(duì)超聲引導(dǎo)下藥物注射治療PSP的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 PSP分類

PSP常見(jiàn)類型有中樞性腦卒中后疼痛(CPSP)、復(fù)雜性局部疼痛綜合征(CRPS)、腦卒中后頭痛、肩痛和肌痙攣相關(guān)性疼痛。但常以混合形式出現(xiàn)。

1.1CPSP 在腦卒中患者中發(fā)生率為11%〔3〕，由軀體感覺(jué)束受損導(dǎo)致。致殘率高，不易識(shí)別是該病的特點(diǎn)，患者常會(huì)伴有輕微的運(yùn)動(dòng)癥狀，關(guān)節(jié)的位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)的傳入也相應(yīng)下降〔4〕。且該病也極為難治，有研究利用硬膜外腦刺激(EBS)、經(jīng)顱磁刺激(TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)等技術(shù)對(duì)原發(fā)性運(yùn)動(dòng)皮層(M1)進(jìn)行腦刺激，以對(duì)CPSP進(jìn)行治療，但治療效果并不理想，腦內(nèi)的相關(guān)組織結(jié)構(gòu)破壞，在某種程度上限制了各種技術(shù)的治療效果〔5〕。雖然對(duì)大腦皮層進(jìn)行的各種電刺激或磁刺激由于組織結(jié)構(gòu)的限制，并未產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果。但Peyron等〔6〕在研究刺激中央前回治療腦卒中后中樞性疼痛患者的腦血流動(dòng)力學(xué)和電生理變化時(shí)發(fā)現(xiàn)，疼痛的調(diào)節(jié)更依賴于軀體的調(diào)控，而并非必須進(jìn)行軀體感覺(jué)皮層和丘系信號(hào)的整合，即丘腦和腦干通過(guò)其下行傳導(dǎo)束完成傷害性反射，引起疼痛。因此也為在超聲引導(dǎo)下注射藥物進(jìn)行治療CPSP提供了可能。

1.2CRPS CRPS又稱反射性交感神經(jīng)骨營(yíng)養(yǎng)不良，主要分為兩型：Ⅰ型為無(wú)明顯神經(jīng)損傷(此型居多) ，Ⅱ型有明顯神經(jīng)損傷。主要表現(xiàn)為皮膚水腫、疼痛、蒼白等交感神經(jīng)興奮癥狀，也會(huì)呈現(xiàn)骨化不良等內(nèi)分泌改變。在病理?xiàng)l件下，交感神經(jīng)和傳入神經(jīng)耦聯(lián)，麻痹血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，患肢交感神經(jīng)興奮性增加，從而導(dǎo)致局部營(yíng)養(yǎng)障礙、代謝異常、血管通透性異常及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛等病理改變。因此針對(duì)該類型的PSP，阻止交感神經(jīng)的異?；顒?dòng)是關(guān)鍵。超聲引導(dǎo)下阻滯星狀神經(jīng)節(jié)〔2〕可解除交感神經(jīng)緊張狀態(tài)，使受自主神經(jīng)支配的血管擴(kuò)張，阻斷交感神經(jīng)興奮的惡性循環(huán)。自主神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)活動(dòng)均可得到相應(yīng)改善，局部血液供應(yīng)也得到恢復(fù)，減輕炎癥和腫脹。

1.3腦卒中后頭痛 頭痛發(fā)病率并不低，高達(dá)38%〔7〕，其中持續(xù)性頭痛達(dá)23%，更為頻繁也更為嚴(yán)重〔8〕。頭痛的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論，主要有血管源性、神經(jīng)源性和三叉神經(jīng)血管源性等學(xué)說(shuō)，但腦卒中后頭痛中自主神經(jīng)性頭痛為大家所公認(rèn)〔9〕，主要以緊張性頭痛為主。也有觀點(diǎn)推測(cè)腦卒中后頭痛機(jī)制為三叉神經(jīng)血管刺激。三叉神經(jīng)在顱內(nèi)與小腦橋腳相鄰，當(dāng)三叉神經(jīng)或頸神經(jīng)根受到腦脊液中膽紅素等物質(zhì)刺激時(shí)，誘發(fā)頸部肌肉收縮，壓迫其內(nèi)走行的枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等就會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)〔10〕。從屬于緊張性頭痛的頸源性頭痛的發(fā)生可能與局部軟組織損傷和炎癥刺激相關(guān)〔11〕。因此超聲引導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)神經(jīng)的阻滯及局部炎癥的治療，不失為治療腦卒中后的好辦法。

1.4腦卒中后肩痛 30%～82%的患者在腦卒中后都會(huì)有肩痛〔12〕，多在腦卒中發(fā)生1個(gè)月后出現(xiàn)〔13〕，且有賴于通過(guò)患者體檢發(fā)現(xiàn)。肩痛是由多重因素導(dǎo)致，沒(méi)有任何一種病理改變可以單獨(dú)解釋所有肩痛，根據(jù)病因可分為肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊粘連等原因〔14～16〕。肩部周圍肌肉力量薄弱，關(guān)節(jié)窩寬大，關(guān)節(jié)囊松弛，腦卒中后上肢肌肉松弛無(wú)力〔17〕，患者上肢屈曲痙攣及姿勢(shì)異常等原因，造成解剖位置的異常，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位，神經(jīng)受到擠壓，軟組織受損產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，都會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)〔18〕。肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛的進(jìn)展及上肢功能預(yù)后相關(guān)〔19〕。

1.5肌痙攣相關(guān)性疼痛 患者常主訴在疼痛時(shí)痙攣會(huì)加重，表明肌肉和韌帶的異常收縮都會(huì)產(chǎn)生疼痛感〔20〕。因此緩解上肢肌肉痙攣，減少肌肉的異常收縮對(duì)于腦卒中后肩痛的治療十分重要。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行藥物注射治療疼痛，可以有效緩解肌肉痙攣，減輕疼痛感且促進(jìn)軟組織損傷導(dǎo)致的炎癥消退。72%的痙攣患者都會(huì)出現(xiàn)疼痛〔21〕。神經(jīng)肌肉接頭高度集中于運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，肌電圖/電刺激協(xié)助下，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)點(diǎn)集中注射，對(duì)于肌肉痙攣的治療效果更有益〔22〕。

2 危險(xiǎn)因素

多種患者特征被視為PSP發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔23〕，如老年患者更易發(fā)展為PSP，缺血性腦卒中患者相比出血性腦卒中患者更易出現(xiàn)PSP〔23,24〕。①CPSP的危險(xiǎn)因素有既往抑郁、當(dāng)前吸煙等，但研究證實(shí)，年輕腦卒中者罹患CPSP的可能性是正常人的兩倍〔25〕。②CRPS的危險(xiǎn)因素常與受累肩部的創(chuàng)傷相關(guān)，肩關(guān)節(jié)無(wú)力和活動(dòng)受限都與CRPS發(fā)生的可能性相關(guān)，且該類型疼痛在肩關(guān)節(jié)半脫位患者中更為常見(jiàn)〔26〕。臂神經(jīng)叢損傷、下呼吸道感染、冠心病等也顯著增加CRPS的風(fēng)險(xiǎn)〔27〕。③腦卒中后頭痛以緊張性頭痛為主，具有緊張性頭痛或血管性頭痛病史的患者更易發(fā)生腦卒中后頭痛〔14,28〕。④腦卒中后肩痛的主要危險(xiǎn)因素有上肢無(wú)力和腦卒中嚴(yán)重程度〔29〕，此外感覺(jué)異常、風(fēng)濕免疫檢查異常、痙攣、Barthel指數(shù)降低都與肩痛的發(fā)生相關(guān)。⑤痙攣相關(guān)性疼痛的危險(xiǎn)因素中，入院時(shí)偏癱、左側(cè)虛弱、吸煙史及第7天Barthel指數(shù)降低被認(rèn)為與痙攣的發(fā)生顯著相關(guān)〔30〕。CPSP相關(guān)危險(xiǎn)因素：年輕、既往抑制郁、吸煙、基線卒中嚴(yán)重程度的增加；CRPS：肩關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)受限程度、受累肩部的創(chuàng)傷、肩部半胱位、軟組織損傷、滑囊炎、臂神經(jīng)叢損傷、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良、下呼吸道感染、尿路感染、抑郁、冠心病；腦卒中后頭痛：腦卒中前頭痛史、女性、年輕；腦卒中后肩痛：上肢無(wú)力、腦卒中嚴(yán)重程度、感覺(jué)異常、風(fēng)濕病檢查異常、痙攣、右半球病變和Barthel指數(shù)低；肌痙攣相關(guān)性疼痛：第7天Barthel指數(shù)評(píng)分低、入院時(shí)偏癱、左側(cè)虛弱、吸煙史。

3 治療指征

多數(shù)研究以腦卒中后偏癱肩痛、肩-手綜合征等為研究對(duì)象，肩痛在PSP中也最為常見(jiàn)〔29～31〕。對(duì)于患者的入選標(biāo)準(zhǔn)，除了腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡、生命體征平穩(wěn)、簽署知情同意書(shū)等非特異性指標(biāo)，還有疼痛評(píng)分、影像診斷等特異性指征。但對(duì)于這些指征，不同的研究選取的各有不同，并沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。其中：①腦卒中的診斷應(yīng)符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診。②對(duì)于年齡的入選標(biāo)準(zhǔn)，并沒(méi)有嚴(yán)格的具體要求，基于腦卒中的發(fā)病人群多為中老年人，因此年齡通常在18歲以上〔32〕，并無(wú)具體要求。③生命體征平穩(wěn)、簽署知情同意書(shū)并配合治療、凝血功能正常及排除穿刺局部及全身感染性疾病、重要臟器功能不全、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等，是臨床有創(chuàng)操作的常規(guī)要求。④疼痛的病程通常至少要持續(xù)7 d以上，且腦卒中前6個(gè)月沒(méi)有肩痛病史〔18,33,34〕。⑤疼痛評(píng)分通常采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，但入選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分?jǐn)?shù)的要求并不統(tǒng)一，通常要求VAS≥3分或VAS≥4分〔35〕。⑥影像診斷，經(jīng)X線檢查有無(wú)關(guān)節(jié)脫位，肌骨超聲診斷明確有無(wú)軟組織損傷、關(guān)節(jié)積液等情況。⑦肢體活動(dòng)受限程度，對(duì)于這一項(xiàng)指征，采用的研究并不多，以上肢改良Ashworth分級(jí)≤2級(jí)為納入標(biāo)準(zhǔn)較為多見(jiàn)〔34,36〕。但對(duì)于不能進(jìn)行有效交流的患者，作者們并未提及或納入，但在臨床中，由于聽(tīng)力、視力、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能受損或喪失，患者并不能準(zhǔn)確描述疼痛的程度、頻率及部位。同時(shí)意識(shí)水平降低，也會(huì)影響對(duì)疼痛感的表達(dá)，影響預(yù)后〔37〕。因此，對(duì)于不能進(jìn)行有效交流患者的研究有待進(jìn)一步開(kāi)展。此時(shí)，一些生理行為指標(biāo)應(yīng)被記錄和重視，如聲音(呻吟)，身體某些部位的動(dòng)作(包括守衛(wèi)動(dòng)作)，面部表情，肌肉緊張，暗示壓力的生命體征(血壓、心率的上升及出汗)等〔1〕。

4 常用藥物

4.1藥物種類 超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PSP治療的藥物，目前應(yīng)用于研究的藥物種類并不是很多，主要有類固醇類藥物、麻醉藥、肉毒毒素、中藥注射液及其他藥物。

4.1.1麻醉藥 神經(jīng)阻滯時(shí)常用的麻醉藥有利多卡因、羅哌卡因，其與糖皮質(zhì)激素(多為曲安奈德)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可增強(qiáng)激素的治療效果，緩解疼痛。除提高神經(jīng)興奮閾值，降低傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位幅度，以阻斷感覺(jué)神經(jīng)發(fā)生沖動(dòng)和傳導(dǎo)沖動(dòng)外，神經(jīng)阻滯時(shí)，麻醉藥還可以降低局部炎癥因子的釋放以減緩疼痛〔38〕。

4.1.2類固醇類藥物 即糖皮質(zhì)激素，通常與麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用(麻醉藥以利多卡因?yàn)橹?。一方面，可以通過(guò)麻醉藥阻滯神經(jīng)，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)。另一方面，糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥反應(yīng)〔39〕，減少炎癥介質(zhì)的釋放和炎細(xì)胞滲出，防止組織機(jī)化，同時(shí)改善血管通透性，減輕局部水腫，減輕有害刺激。同時(shí)糖皮質(zhì)激素還可以抑制疼痛的外周敏化和中樞敏化，即抑制后根神經(jīng)節(jié)的異常放電及與交感神經(jīng)的耦聯(lián)，以及抑制后角神經(jīng)元的興奮和膠質(zhì)細(xì)胞活化〔40〕。雖然糖皮質(zhì)激素對(duì)于疼痛的治療效果顯著，但只起到對(duì)癥治療的作用，不能清除疼痛的根本病因。且考慮到糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用該類藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)增加,如組織變性、肌腱斷裂等。常見(jiàn)的類固醇藥物有曲安奈德、復(fù)方倍他米松。

4.1.3肉毒毒素 肉毒毒素是一種神經(jīng)毒性蛋白，目前臨床應(yīng)用以A型肉毒毒素為主(BTX-A)，其作用機(jī)制為抑制神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜的囊泡量子性釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛，快速緩解肌肉痙攣，因此神經(jīng)肌肉接頭密集的部位更易產(chǎn)生松弛效果〔41〕，也更適合肌痙攣相關(guān)性疼痛的治療。而且結(jié)合體外超聲波沖擊治療可以進(jìn)一步改善神經(jīng)肌肉接頭的信號(hào)傳導(dǎo)，療效更好〔42〕。BTX-A雖然已被美國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)院作為成人腦卒中肢體局部痙攣的 A級(jí)推薦藥物〔43〕，但目前應(yīng)用肉毒毒素治療PSP的案例并不多，可能由于肉毒毒素注射的風(fēng)險(xiǎn)更高，難度更大。但Wissel等〔44〕證明肉毒毒素不僅可以緩解痙攣，還可以改善疼痛和工作功能。盲穿注射風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，但超聲引導(dǎo)下可以清晰看到軟組織損傷，痙攣肌肉的纖維增粗，提高注射的準(zhǔn)確率，減少用藥劑量。肌痙攣相關(guān)性疼痛多為肌肉韌帶異常收縮、牽拉壓迫神經(jīng)導(dǎo)致，所以肉毒毒素對(duì)于PSP的治療有重要意義。

4.1.4中藥注射液 中藥注射液在研究中應(yīng)用的不是很多，主要為活血化瘀功效的中藥制劑，鄧小東〔45〕應(yīng)用丹香冠心注射液治療患者60例，證明其有效。丹香冠心注射液主要成分為丹參和降香，丹參是中藥中最常用的單藥和處方〔12〕。這一類中藥制劑可以改善局部血液循環(huán)、抗凝、擴(kuò)張血管，增加局部氧供，減少乳酸等代謝產(chǎn)物產(chǎn)生及堆積，緩解有害刺激，減輕局部疼痛。

4.1.5促進(jìn)組織修復(fù)藥物 盡管糖皮質(zhì)激素常被用于PSP的治療，但不乏有人對(duì)其長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用擔(dān)憂，因此有學(xué)者〔46〕嘗試用透明質(zhì)酸(HA)治療腦卒中后偏癱肩痛，收獲實(shí)驗(yàn)效果顯著。HA可以保護(hù)軟骨，抑制其變性，并改善滑膜、肌腱和韌帶的代謝，肩袖損傷時(shí)，肩峰下注射HA對(duì)減輕疼痛有積極作用〔47,48〕。因此，HA能夠有效改善患者肩部的疼痛和功能。對(duì)于軟組織損傷，高滲葡萄糖溶液作為一種刺激液，注射在肌腱、韌帶入骨處等部位，可以引發(fā)炎癥過(guò)程，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)膠原組織的愈合。其原因可能與其促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的表達(dá)及增加細(xì)胞中DNA編碼因子有關(guān)〔49〕。雖然幾乎沒(méi)有人使用高滲葡萄糖溶液治療PSP，但其對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的治療明顯有效，所以促進(jìn)軟組織損傷的修復(fù)也應(yīng)成為PSP治療的重點(diǎn)。

4.2給藥途徑 常見(jiàn)的超聲引導(dǎo)下給藥途徑有①關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶周圍及軟組織激痛點(diǎn)的局部注射：經(jīng)超聲篩查病變，并進(jìn)行定位，經(jīng)超聲引導(dǎo)下直接對(duì)病變部位進(jìn)行積液的抽取或根據(jù)炎癥情況，給予相應(yīng)劑量的藥物注射，但對(duì)于病變嚴(yán)重程度和給藥劑量之間，并沒(méi)有嚴(yán)格的定量關(guān)系〔50〕。②單根神經(jīng)的阻滯：如在肩痛時(shí)阻滯肩胛上神經(jīng)，因肩胛上神經(jīng)可以接受肩關(guān)節(jié)的感覺(jué)輸入，與疼痛敏感性相關(guān)，故其成為偏癱肩痛的主要干預(yù)靶點(diǎn)〔51〕。③關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：對(duì)于肩關(guān)節(jié)部位的病變、積液等情況，可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)積液的抽取及關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物，滑囊內(nèi)藥物注射，對(duì)于肩關(guān)節(jié)疼痛也很有效。④神經(jīng)根、干、從的阻滯：對(duì)于腦卒中后的中樞性神經(jīng)病理性疼痛，可根據(jù)疼痛部位確定相應(yīng)的感覺(jué)平面，并對(duì)所屬神經(jīng)節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根阻滯，神經(jīng)根阻滯起效快，效果更明顯，更早地消除炎癥和水腫，改善神經(jīng)末梢的異常點(diǎn)活動(dòng)。⑤特殊神經(jīng)節(jié)阻滯：CRPS源于交感神經(jīng)異常興奮，對(duì)于該病因引起的疼痛，可以通過(guò)超聲引導(dǎo)，阻滯交感神經(jīng)節(jié)緩解疼痛。如對(duì)于CRPS的肩痛問(wèn)題，可以經(jīng)超聲引導(dǎo)下阻滯C6-C7橫突水平的星狀神經(jīng)節(jié)。Ozudogru等〔52〕對(duì)一位外側(cè)髓質(zhì)腦卒中后發(fā)展為慢性難治性伴有自主神經(jīng)癥狀的短持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛患者進(jìn)行拉莫三嗪聯(lián)合蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯治療，治療有效。

4.3給藥方案和觀察時(shí)間 對(duì)于藥物的給藥方案，并沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)具體的給藥方案。甚至同一藥物、針對(duì)同一部位，不同研究所采用的給藥方案也不盡相同，比如肉毒毒素的給藥劑量100 U BoNT/A是否為注射到肩峰下三角肌下的最佳劑量有爭(zhēng)議〔36〕。而且療效的觀察時(shí)間也各不相同，觀察時(shí)間因藥物的種類、治療方案等的不同而有所差別，可以在治療結(jié)束后再定期觀察療效〔33,34〕，也可以在治療過(guò)程中觀察〔45〕。但通常采取的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為治療前、治療當(dāng)天、治療中或治療后第1周和第4周，也可延長(zhǎng)至1個(gè)月甚至數(shù)個(gè)月。如對(duì)于偏癱肩痛的糖皮質(zhì)激素治療，Chang〔53〕采取的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為使用激素前、治療1個(gè)月和2個(gè)月。而張芳等〔50〕以治療當(dāng)天、治療1 w及4 w為時(shí)間節(jié)點(diǎn)。因此，對(duì)于不同藥物的最佳治療劑量，給藥頻次及最佳的觀察節(jié)點(diǎn)有待于進(jìn)一步研究。

5 療效評(píng)價(jià)

對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)有助于檢驗(yàn)及改進(jìn)治療方案、調(diào)整用藥劑量及了解患者病情變化和需要。研究中對(duì)療效的評(píng)價(jià)主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

5.1功能改善程度 對(duì)于功能改善的評(píng)價(jià)多指上肢及肩部的功能評(píng)價(jià)，常見(jiàn)的指標(biāo)有：①簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定量表(FMA)〔36〕，可用于評(píng)價(jià)患者上肢功能的改善，總分66分，小于33分為嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可在無(wú)痛范圍下，用量角器測(cè)量可活動(dòng)角度大小，包括外展、前屈、后伸、內(nèi)旋及外旋的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度。此外肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)〔54〕等指標(biāo)也有應(yīng)用。

5.2疼痛及相關(guān)癥狀緩解程度 可以根據(jù)程度高低進(jìn)行分級(jí)，如治愈、好轉(zhuǎn)、減輕、無(wú)效等。主要是描述患者疼痛相關(guān)癥狀的變化情況，如情緒的改變、睡眠質(zhì)量有無(wú)改善、炎癥或水腫的消退程度，對(duì)于肩-手綜合征等情況還有肌肉痙攣或萎縮程度、皮溫有無(wú)恢復(fù)等指標(biāo)，緩解程度還可以和VAS等量化指標(biāo)結(jié)合，進(jìn)行更精確的程度分級(jí)。疼痛嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，因此睡眠質(zhì)量的評(píng)定也可反映疼痛的緩解程度和治療效果，常用量表有：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)和睡眠質(zhì)量評(píng)分(QS)等。抑郁自評(píng)量表及焦慮自評(píng)量表，如Beck抑郁量表等，可對(duì)患者抑郁及焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，分值和患者焦慮狀態(tài)呈正比〔53,55〕，長(zhǎng)期慢性疼痛會(huì)對(duì)患者身心健康帶來(lái)影響，因此患者抑郁及焦慮狀態(tài)的評(píng)定，更有助于促進(jìn)患者恢復(fù)健康。

5.3疼痛強(qiáng)度變化 對(duì)于疼痛強(qiáng)度的描述最為常用的是VAS。作為一種疼痛參數(shù)〔56〕， 使評(píng)價(jià)量化是其一大優(yōu)點(diǎn)。然而即便疼痛是患者的主觀感受，VAS評(píng)分都是通過(guò)視覺(jué)感官去反映疼痛程度，可能會(huì)有不同程度的誤差，且不同人的敏感性不同，結(jié)果也因人而異。Yamamoto等〔57〕在研究腦卒中后患者皮質(zhì)脊髓誘發(fā)電位時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)麻醉的清醒狀態(tài)下，VAS的變化程度和皮質(zhì)脊髓誘發(fā)電位的D波幅度變化顯著相關(guān)，因此，誘發(fā)電位變化與VAS評(píng)分結(jié)合對(duì)于量化疼痛評(píng)分可能更有幫助。此外，在對(duì)緊張性頭痛及神經(jīng)病理性疼痛的研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放的各種炎癥介質(zhì)與疼痛明顯相關(guān)，其中腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β起主要作用，在腦脊液和血清中含量明顯上升〔58,59〕。因此，對(duì)于多發(fā)性疼痛，范圍更廣的疼痛，血清中相關(guān)炎癥因子水平的檢測(cè)對(duì)于疼痛療效的評(píng)價(jià)也很重要。

5.4不足與缺陷 目前所采用的疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)，都是針對(duì)能進(jìn)行有效交流的患者，對(duì)于不能進(jìn)行有效交流卻遭受疼痛的患者，并未有相應(yīng)有效的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此一些客觀量化的指標(biāo)如腦電圖、肌電圖、血清標(biāo)志物等的應(yīng)用有必要進(jìn)行深入研究。同時(shí)，疼痛發(fā)作頻率的變化也很少有人提及，47%的患者在任何時(shí)間都會(huì)感到疼痛〔1〕，因此對(duì)于發(fā)作頻率的評(píng)價(jià)，有利于掌握患者病情變化。

6 不良反應(yīng)

超聲引導(dǎo)下藥物注射治療PSP的不良反應(yīng)很少發(fā)生，但口服藥物聯(lián)合超聲引導(dǎo)下藥物注射會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的副反應(yīng)，如口服普瑞巴林聯(lián)合超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯，會(huì)出現(xiàn)頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率僅為7.89%，而對(duì)照組在20%以上〔60〕，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)下藥物注射治療相對(duì)口服藥物治療更安全。但對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)，并沒(méi)有有效的臨床證據(jù)，因此對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用超聲引導(dǎo)下注射治療藥物的隨訪調(diào)查及數(shù)據(jù)的積累有必要。

7 機(jī)遇與挑戰(zhàn)

通過(guò)超聲可以清楚觀察到肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織結(jié)構(gòu)及針頭的位置，相對(duì)于徒手注射，超聲引導(dǎo)下藥物注射更準(zhǔn)確、安全。與口服藥物或靜脈注射藥物相比，其所需藥物劑量更小，不良反應(yīng)也相應(yīng)減少，起效也更快。但目前也面臨一些需要解決的問(wèn)題：①超聲診斷也會(huì)存在誤診，結(jié)果準(zhǔn)確性因人而異，而結(jié)合肌電圖/電刺激等手段能否增加注射的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究；②截至目前，采用的治療都是以糖皮質(zhì)激素抗炎為主，藥物種類的選擇性也很有限，對(duì)藥物長(zhǎng)期治療有無(wú)不良反應(yīng)的證據(jù)不足，因此在今后的治療中結(jié)合具體疼痛病因，采取對(duì)應(yīng)藥物進(jìn)行更精確的對(duì)癥治療，以及對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察隨訪，需要進(jìn)一步探索。③雖然目前采用VAS作為主要評(píng)價(jià)方法，但VAS能否更精確地量化疼痛強(qiáng)度，以及能否結(jié)合相應(yīng)客觀指標(biāo)(如誘發(fā)電位、血清標(biāo)志物等)進(jìn)行更精確的描述，也值得進(jìn)一步研究。且當(dāng)前的評(píng)價(jià)只專注于疼痛強(qiáng)度，而對(duì)于頻率等屬性并未提及，因此評(píng)價(jià)方法也需要完善。④對(duì)于不能進(jìn)行有效交流的患者，雖然目前幾乎沒(méi)有以此為研究對(duì)象的臨床實(shí)驗(yàn)，但對(duì)于這些患者的疼痛癥狀更應(yīng)重視，能否通過(guò)觀察腦電活動(dòng)變化、超聲對(duì)疼痛常見(jiàn)部位進(jìn)行檢查、結(jié)合不同類型疼痛發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及關(guān)注呻吟、面部表情、心率加快等生理行為變化等途徑進(jìn)行篩查，及早發(fā)現(xiàn)疼痛患者，以預(yù)防損傷加重，改善患者預(yù)后，也需要進(jìn)一步的研究與實(shí)踐。但無(wú)論如何，超聲可以清楚地觀察軟組織結(jié)構(gòu)，經(jīng)其引導(dǎo)下藥物注射治療PSP的方法值得推廣。