曾斌 陳德強(qiáng)

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 252023；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

骨質(zhì)疏松(OP)是一種以骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)退變?yōu)樘卣鞯娜硇源x性骨骼疾病〔1〕，常見于老年人，根據(jù)人口普查數(shù)據(jù)顯示目前中國(guó)60歲以上人口超過2.1億(約占總數(shù)的15.5%)〔2〕，隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，OP的發(fā)病率逐年上升。骨折作為OP的主要并發(fā)癥，隨著 OP 的逐年增加，其發(fā)病率也逐年上升。OP性椎體壓縮骨折(OVCF)具有骨痂成熟緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合，臥床制動(dòng)期間骨量丟失迅速，再骨折風(fēng)險(xiǎn)較大等特點(diǎn)〔3〕，不僅給患者帶來痛苦，影響生活質(zhì)量，而且每年消耗著國(guó)家大量的醫(yī)療資源，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，給OVCF的防治工作帶來巨大挑戰(zhàn)。通過中醫(yī)藥“整體觀”及“治未病”等思想的應(yīng)用，發(fā)揮中醫(yī)藥預(yù)防疾病的特色及安全、系統(tǒng)、便宜等治療疾病的優(yōu)勢(shì)，不僅能夠減輕患者痛苦、減少疾病發(fā)生，而且能夠減輕醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)。本文旨在通過對(duì)中醫(yī)藥防治OVCF的研究進(jìn)行綜述，探究其中醫(yī)藥防治策略。

1 老年OVCF的中醫(yī)病因病機(jī)

根據(jù)OP的臨床表現(xiàn)，往往將OVCF歸屬于中醫(yī) “痿證”范疇，病變?cè)诠?，其本在腎?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸澳I主腎之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿” ?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸澳I藏骨髓之氣也”，腎精充盛則髓有所養(yǎng)而骨堅(jiān)韌；腎精不足，則骨髓空虛，骨失其養(yǎng)而痿弱乏力。腎藏精主骨，肝藏血主筋。乙葵同源，精血互用，筋骨相連。腎精的充盛，需要肝血的充養(yǎng)，肝血匱乏，則形體衰敗，筋虧骨痿。脾胃乃后天之本，運(yùn)化水谷，生化氣血，主四肢百骸?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觯骸笆枪手?jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”?？梢娊罟菑?qiáng)健柔韌有賴后天滋養(yǎng)，故OP及其并發(fā)骨折與肝、脾、腎三臟具有緊密聯(lián)系，尤其是與腎臟關(guān)系最為密切。

2 老年OVCF的治療

OVCF治療的主要目的是緩解疼痛，早期恢復(fù)活動(dòng)，維持脊柱的穩(wěn)定〔4〕，中醫(yī)藥在治療骨折疼痛，改善脊柱功能，改善骨質(zhì)，促進(jìn)骨愈合上具有重要作用。一項(xiàng)Meta分析〔5〕表明中醫(yī)藥是治療OVCF的一個(gè)重要方法，能夠顯著改善OVCF患者的脊柱功能。陳建勇等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療OVCF在有效減輕疼痛等癥狀的同時(shí)也不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。楊吉春等〔7〕發(fā)現(xiàn)自擬壯骨湯能夠有效調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成，提高骨密度，增大骨強(qiáng)度，加快骨愈合。

2.1標(biāo)本兼顧 OVCF病變?cè)诠?，其本在腎，骨斷筋傷所致氣血瘀滯為“標(biāo)”，肝脾腎虧虛，骨失所養(yǎng)所致OP為 “本”，臨床治療應(yīng)標(biāo)本兼顧。對(duì)OP性胸腰椎壓縮性骨折除給予常規(guī)治療、功能鍛煉的同時(shí)，給予藥物進(jìn)行有效的抗OP治療不僅可以提高療效，而且能夠有效減少再骨折的發(fā)生率〔8〕。陳一帆〔9〕以益氣活血、補(bǔ)腎壯骨為治療原則的補(bǔ)腎壯骨湯治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者獲得滿意療效。張玉民等〔10〕臨床觀察96例應(yīng)用補(bǔ)腎健脾、活血通絡(luò)為組方原則制成的壯骨活血顆粒治療老年OP性腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)壯骨活血顆粒能夠顯著增加骨密度，明顯減輕疼痛程度。賈芝和等〔11〕也報(bào)道例了28例以補(bǔ)腎壯骨，活血化瘀的仙靈骨葆膠囊治療獲得滿意療效的OP性胸腰椎骨折患者。雖然中藥內(nèi)治在減輕骨折疼痛，改善骨質(zhì)，促進(jìn)骨愈合上獲得滿意療效，但單純的藥物治療無法使骨折復(fù)位，也不能降低Cobb角〔6〕。

2.2內(nèi)外兼治，筋骨并重 “內(nèi)外兼治”，“筋骨并重”是中醫(yī)骨傷科治療骨折的基本原則，在臨床治療OVCF中除內(nèi)服中藥治療外，應(yīng)配合應(yīng)用手法復(fù)位外固定、中藥熏洗外敷等外治法來提高療效。觀察92例單純性胸腰椎骨折患者發(fā)現(xiàn)給予紅花、蘇木、桑枝、桂枝、獨(dú)活、五加皮等中藥實(shí)施熱熨法治療不僅可以顯著提高療效、減輕疼痛，而且能夠有效促進(jìn)排便〔12〕。應(yīng)用中藥熱敷緩解OP性胸腰椎壓縮骨折pkp術(shù)后殘留痛，促進(jìn)腰背部功能康復(fù)也能夠獲得滿意效果〔13〕。針灸作為中醫(yī)特色療法也是治療OVCF的有效手段〔14〕，配合針灸應(yīng)用中藥外敷可以有效減輕患者疼痛，提高患者治療滿意度〔15〕。筋骨相連，傷骨必傷筋，正骨先練筋，臨床研究表明應(yīng)用改良五禽戲治療OVCF可以有效緩解疼痛癥狀〔16〕，進(jìn)行漸進(jìn)性腰背肌功能鍛煉能夠緩解骨丟失進(jìn)而增加骨密度〔17〕。壓縮性骨折之后如何有效恢復(fù)椎體高度是減輕患者臨床癥狀的關(guān)鍵，也是評(píng)價(jià)臨床療效的一項(xiàng)重要指標(biāo)。呂振超等〔18〕應(yīng)用平樂正骨手法治療OVCF，發(fā)現(xiàn)正骨手法可有效恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)缺乏有力支撐，患者下床負(fù)重后，椎體高度降低，隨著時(shí)間的推移，患者椎體的高度與后凸角往往接近傷后水平〔19〕。高宏文等〔20〕單純運(yùn)用骨盆牽引下手法復(fù)位治療OVCF僅能在短時(shí)間內(nèi)部分恢復(fù)椎體高度，糾正脊柱后凸畸形，不能長(zhǎng)期維持。仝尊等〔21〕通過對(duì)手法復(fù)位治療老年OVCF研究的現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)單純的手法復(fù)位治療目前仍存在一定問題，其療效存在較大爭(zhēng)議。單一手法治療遠(yuǎn)期療效往往不甚理想，無法有效改善骨質(zhì)，減少骨量丟失，也不能有效維持椎體高度減緩椎體高度丟失。單一中藥內(nèi)治也存在無法恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形等問題。臨床研究表明應(yīng)用中醫(yī)綜合療法往往能夠獲得更加理想的療效。張彥軍等〔22〕采用脊柱后伸復(fù)位、背部墊枕結(jié)合骨折3期辨證及中藥外敷治療OP性脊椎壓縮骨折，表明中醫(yī)綜合療法可以有效地緩解疼痛，恢復(fù)患椎高度，重建椎體的穩(wěn)定性，改善脊柱功能活動(dòng)。何樟寧等〔23〕采用手法復(fù)位+可調(diào)式脊柱外固定器固定聯(lián)合骨密葆方治療OVCF，不僅可以較好地維持骨折復(fù)位，而且可以有效減輕疼痛，矯正畸形。鐘曉輝等〔24〕采用牽引過伸復(fù)位、腰部墊枕、腰背肌功能鍛煉、骨折三期辨證施藥及OP病因治療等中醫(yī)綜合療法治療老年原發(fā)性O(shè)P性胸腰椎壓縮性骨折患者。結(jié)果表明中醫(yī)綜合療法療效突出，能夠有效減輕患者疼痛癥狀及椎體壓縮率，提高椎體復(fù)位率。

2.3中西結(jié)合 中醫(yī)藥綜合治療OVCF雖然能夠取得較好療效，但相關(guān)研究〔22〕表明經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP)與中醫(yī)綜合療法相比短期內(nèi)止痛效果更加迅速，可有效穩(wěn)定椎體，能更好地恢復(fù)患椎高度，矯正椎體后凸畸形。陳發(fā)〔25〕研究也發(fā)現(xiàn)PKP技術(shù)治療OVCF短期內(nèi)療效優(yōu)于中醫(yī)非手術(shù)治療，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看無顯著差異。通過171例胸腰椎單節(jié)段OVCF患者發(fā)現(xiàn)雖然椎體成形術(shù)在早期緩解疼痛方面優(yōu)于非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療的再次骨折發(fā)生率明顯小于手術(shù)治療〔26〕。中醫(yī)非手術(shù)治療與手術(shù)治療各具特點(diǎn)，手術(shù)在早期緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形等具有明顯優(yōu)勢(shì)，但單純椎體成形術(shù)后再骨折發(fā)生率較高，而中醫(yī)非手術(shù)治療能夠有效降低再骨折發(fā)生率，且積極抗OP治療是改善骨質(zhì)避免椎體骨折和減少椎體再骨折的關(guān)鍵，而根據(jù)中醫(yī)藥治療OP的Meta分析〔27〕結(jié)果表明較其他療法相比中醫(yī)藥是治療原發(fā)性O(shè)P的更優(yōu)選擇，在改善臨床癥狀及提高骨密度上具有更加理想的效果。故臨床上采用PKP或經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)結(jié)合中醫(yī)藥治療往往能夠獲得更加理想的療效，不僅能夠更好地緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度，而且能夠改善骨質(zhì)，降低再次骨折發(fā)生率。周金全等〔28〕研究就表明PKP聯(lián)合補(bǔ)腎壯骨湯治療老年OP性脊柱壓縮骨折不僅可以明顯提高骨密度，改善脊柱側(cè)彎程度，而且可以顯著減輕疼痛程度，降低術(shù)后再骨折發(fā)生率。魏軍義〔29〕研究也表明與單純PKP相比采用PKP結(jié)合補(bǔ)腎活血湯治療OVCF在疼痛程度改善、椎體高度恢復(fù)、再骨折發(fā)生率上都具有更加理想的療效。但椎體成形術(shù)在OP性骨折上的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議，Buchbinder等〔30〕進(jìn)行了一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)回顧，得出無法對(duì)新鮮或亞新鮮OVCF推薦常規(guī)使用椎體成形術(shù)的結(jié)論。椎體成形術(shù)不僅費(fèi)用較高，而且還存在骨水泥滲漏等安全問題〔31〕。

3 老年OVCF的預(yù)防

防止OP發(fā)生及發(fā)展是預(yù)防老年OVCF的關(guān)鍵，根據(jù)“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的OP防治策略〔32〕，對(duì)老年人等OP高發(fā)人群應(yīng)該“未病先防”，大力宣傳普及健康知識(shí)、合理增加活動(dòng)及鍛煉，改善生活方式，適當(dāng)增補(bǔ)氣血，補(bǔ)益肝脾腎。運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠增強(qiáng)體質(zhì)、調(diào)理身體，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)和鍛煉對(duì)提高骨質(zhì)、防止骨質(zhì)丟失，預(yù)防OP有著積極作用〔33〕。陳文亮等〔34〕就通過益氣溫經(jīng)方聯(lián)合新編五禽戲的綜合療法來改善絕經(jīng)后骨量減低，提升骨密度，降低OP發(fā)生率。而對(duì)于已診斷OP患者應(yīng)注重“既病防變”，在防止摔倒、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)骨折發(fā)生的高危因素的同時(shí)，積極抗OP治療是關(guān)鍵。季偉等〔35〕應(yīng)用歸龜壯骨片治療肝腎虧虛型OP獲得良好效果。潘永苗等〔36〕發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾通絡(luò)湯在提高OP患者骨密度、緩解疼痛、改善臨床癥狀方面效果顯著。對(duì)于OP致骨折患者應(yīng)注意“瘥后防復(fù)”，OP 的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過程，OP致老年骨折患者長(zhǎng)期規(guī)范的抗OP治療是預(yù)防再次骨折的關(guān)鍵。相關(guān)研究表明〔37〕OP患者采用中醫(yī)藥治療較西醫(yī)治療能夠獲得更加滿意的療效，對(duì)改變的預(yù)防和病程的延緩有積極的意義。中醫(yī)藥治療在預(yù)防術(shù)后傷椎再骨折及鄰近椎體骨折方面起主導(dǎo)作用。

綜上，老年OVCF和常規(guī)外傷骨折不同，在進(jìn)行骨折復(fù)位，緩解骨折疼痛等針對(duì)性的治療時(shí)，還應(yīng)把握骨質(zhì)疏松的根本，老年人OP易導(dǎo)致骨折復(fù)位后椎體高度的再次丟失，導(dǎo)致椎體再次骨折等問題。所以抗OP治療是防治OVCF的關(guān)鍵，但抗OP治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程，堅(jiān)持抗OP治療的依從性從6個(gè)月時(shí)的70%下降到24個(gè)月時(shí)的4%〔38〕。所以尋找一個(gè)恰當(dāng)有效、患者能接受的治療方法尤為重要。中醫(yī)治療講求標(biāo)本兼顧的治則，擅長(zhǎng)內(nèi)治法與外治法的結(jié)合應(yīng)用。中醫(yī)通過骨折三期辨證施藥及OP病因治療不僅緩解骨折疼痛，而且能夠有效改善骨質(zhì)，提高骨密度。通過手法復(fù)位外固定、中藥熏洗外敷等外治法不僅能夠減輕疼痛、恢復(fù)并維持椎體高度，而且能夠減少便秘、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。堅(jiān)持“標(biāo)本兼顧”“內(nèi)外兼治”“筋骨并重”的中醫(yī)藥綜合療法在此病上的前景廣闊，不僅療效突出，而且安全、便宜易于患者接受。但目前臨床上尚未形成一套完善的綜合防治方案，尤其是臨床中與“治未病”理論的結(jié)合較少〔39〕，存在重治不重防等問題，只有防治結(jié)合才能更好地應(yīng)對(duì)OVCF。所以應(yīng)大力宣傳普及健康知識(shí)，充分發(fā)揮“治未病”思想在預(yù)防OP及并發(fā)骨折上的指導(dǎo)作用，通過合理增加活動(dòng)及鍛煉，改善生活方式，適當(dāng)增補(bǔ)氣血，補(bǔ)益肝脾腎等方式對(duì)高危老年人進(jìn)行干預(yù)。