胡善菊 張琪蒙，2 趙李洋 羅盛

(1濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2寧陽縣教育和體育局)

我國早于1999年就步入人口老齡化社會。伴隨著人口老齡化的發(fā)展，老齡人口在疾病診療、傷病護(hù)理、康復(fù)保健、心理支持等方面的需求也日益增長。為實(shí)現(xiàn)健康老齡化，國家積極鼓勵發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，推動醫(yī)養(yǎng)融合，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社區(qū)養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的作用日益凸顯。了解社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)外部條件，對進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)借助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式參與健康老齡化社會建設(shè)至關(guān)重要。本研究對近年出臺相關(guān)政策進(jìn)行梳理，運(yùn)用態(tài)勢(SWOT)分析法從社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢，外部機(jī)會、挑戰(zhàn)入手，對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體條件進(jìn)行全面評估，為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更好地參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供有益借鑒。

1 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢分析

1.1便于及時了解社區(qū)老年人的醫(yī)療護(hù)理需求 老年階段是各類疾病普遍高發(fā)的時期，老年人的健康狀況不同，對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求層次也不一樣。健康狀況較好、生活完全自理的老年人對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求層次相對較低，對疾病的預(yù)防保健、健康管理需求相對較高；健康問題頻發(fā)、失能半失能老年人群對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求層次較高，尤其是失能程度較高的老年人群，常涉及疾病診治、長期護(hù)理、功能康復(fù)等更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他層次的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相比，具有獨(dú)特的地緣優(yōu)勢，能近距離地了解和滿足老年人各種層次的醫(yī)療護(hù)理需求。《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕113 號)提出，從2009年開始逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理；到2020年初步建立起統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案制度。2018年，衛(wèi)生部頒布的《社區(qū)衛(wèi)生工作管理制度(試用稿)》規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)須為居民建立健康檔案。依托健康檔案的建立和完善，山東省社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可更加及時、方便地知曉社區(qū)老年人不同層次的健康需求并為其提供個性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，大大提高了社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入開展提供了極大的便利。

1.2可就近為老年人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的有效整合而并非簡單羅列。對山東省社區(qū)居民的相關(guān)調(diào)研表明，老年人養(yǎng)老生活最擔(dān)心的是健康問題，最迫切需要的服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)，“看病難”是其就診面臨的主要障礙之一。特別是隨著老齡人口的不斷增多，老年常見病、多發(fā)病例數(shù)和發(fā)病頻次都隨之增加，老年人失智、失能概率更顯著高于普通人群。而大醫(yī)院醫(yī)療資源相對緊張，排隊(duì)掛號、就診流程相對復(fù)雜、等候時間過長，輕癥及處于穩(wěn)定期、康復(fù)期的老年人去大醫(yī)院就診就較為耗時、耗力、耗財(cái)。而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所處的地緣優(yōu)勢、功能定位決定了其可方便地為社區(qū)居民尤其是老年人提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和康復(fù)服務(wù)，讓老年人實(shí)現(xiàn)“不出社區(qū)”就可滿足基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求。我國《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號)規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上以街道辦事處為范圍設(shè)置，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位主要是向社區(qū)居民就近提供“六位一體”服務(wù)。山東省《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見》(魯府政發(fā)〔2006〕39號)規(guī)定，大中型城市每個街道辦事處或每3～10萬人口設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，另還可設(shè)置多所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。國家、山東省的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃都從制度設(shè)計(jì)上為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更好地參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了便利。

1.3便于為行動不便的老人提供送醫(yī)上門服務(wù) 《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號)中就規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供以下基本衛(wèi)生服務(wù)：一是一般常見病多發(fā)病的診療、護(hù)理及診斷明確的慢性病治療；二是社區(qū)現(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)；三是家庭出診、護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)；四是轉(zhuǎn)診服務(wù)；五是康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等。其中大多與老年人群密切相關(guān)。山東省《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(魯政發(fā)〔2012〕34號)指出，到2020年基本實(shí)現(xiàn)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。每名醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)一般在兩千人左右，其中慢性病人、老年人等特殊人群占一定比例。山東省出臺了一系列制度規(guī)定，提出社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對重點(diǎn)人群開展定期隨訪，對有需要的病人進(jìn)行上門訪視；家庭醫(yī)生須按照協(xié)議為簽約居民提供送醫(yī)上門服務(wù)等多樣化的服務(wù)方式，2018～2020年，進(jìn)一步完善簽約服務(wù)機(jī)制，將簽約服務(wù)逐步擴(kuò)大到全部重點(diǎn)人群和普通人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。家庭醫(yī)生可根據(jù)老人的健康狀況和需求，制定個性化的簽約服務(wù)內(nèi)容，如康復(fù)指導(dǎo)、健康評估、家庭病床、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等，并為簽約老人設(shè)計(jì)專門的服務(wù)方式，如上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等，實(shí)現(xiàn)行動不便的老人足不出戶就能享受疾病診療、康復(fù)保健、長期護(hù)理等服務(wù)，為老人的健康養(yǎng)老提供了極大的便利。

1.4較易與社區(qū)居民構(gòu)建融洽的醫(yī)患關(guān)系 當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張態(tài)勢不減，主要原因在于醫(yī)患雙方缺乏有效溝通和相互信任，加之醫(yī)患雙方存在信息不對稱，患者需求一旦得不到滿足就很容易遷怒于醫(yī)生，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，可通過家庭醫(yī)生簽約、提供免費(fèi)體檢、上門診療、居家護(hù)理等服務(wù)來為社區(qū)居家老人解決健康問題，并在提供連續(xù)服務(wù)的過程中與被服務(wù)老人建立起相對穩(wěn)定和相互信賴的醫(yī)患關(guān)系，甚至產(chǎn)生見到熟人就親切的“曝光效應(yīng)”。

2 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的劣勢分析

2.1硬件設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)偏低 按照《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕240號)和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(建標(biāo)163-2013)》規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)不超過50張，建設(shè)面積1 400～2 000平方米，配備相對簡單的儀器設(shè)備。而綜合醫(yī)院的建筑面積至少要3萬平方米，床位數(shù)至少500張，儀器設(shè)備更加齊全、高端。山東省與其他各省社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置情況差不多。因此，與綜合醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模較小、設(shè)備簡單，僅能滿足社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，無法滿足社區(qū)老人的危重癥救治需求和高端住院需求。另外，從就診環(huán)境、就診設(shè)施的舒適度上來說，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也與大醫(yī)院有著較大差距。這些劣勢制約著社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深度和廣度。

2.2醫(yī)護(hù)人力資源短缺 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就需要為社區(qū)老人提供更為豐富、適宜的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，同時也要創(chuàng)新服務(wù)方式，提供諸如上門診療、居家護(hù)理、健康咨詢、設(shè)立家庭病床、設(shè)置養(yǎng)老床位等服務(wù)。但由于醫(yī)護(hù)資源數(shù)量的限制，使其很難從服務(wù)內(nèi)容、方式和時間上完全滿足社區(qū)老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求?！?017年山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》表明，2017年末，山東省衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)90.90萬人，而社區(qū)衛(wèi)生中心(站)3.74萬人，僅占總?cè)藬?shù)的4.1%，低于全國平均數(shù)(5.3%)。全省已設(shè)立的2 372個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)中，平均每中心(站)僅有15.77人。而一個社區(qū)人口少則3萬，多則10萬，因此每名社區(qū)衛(wèi)生人員的服務(wù)人口基本在2 000人以上。根據(jù)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號)，到2020年每萬名居民擁有2～3名全科醫(yī)生，即每名全科醫(yī)生至少承擔(dān)3 000多人的診療任務(wù)。而根據(jù)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)，要求每名簽約醫(yī)生服務(wù)人口不超過2 000人。從中不難看出，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所服務(wù)的人口較多、承擔(dān)的責(zé)任較大、工作負(fù)擔(dān)沉重，在這種情況下再與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，對老年人提供適宜的服務(wù)內(nèi)容和方式就顯得力不從心。

2.3醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力有限 《2017年山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2017年底，全省各級各類衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科及以上占36.10%，大專占41.46%，中專占21.13%，技校占0.09%，高中及以下占1.22%，略高于全國平均水平。而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其學(xué)歷層次和專業(yè)技術(shù)層次一般高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，低于城市綜合大醫(yī)院。如朱曉麗等〔1〕研究表明，2013年大學(xué)本科以上學(xué)歷的社區(qū)衛(wèi)生人員占33.3%(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有5.7%)，72.7%的大中專學(xué)歷人員是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主力〔1〕。相關(guān)研究也表明，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師大多為轉(zhuǎn)崗而來，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，能力不能滿足基層衛(wèi)生服務(wù)需求〔2〕。大多社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有外科業(yè)務(wù)逐漸萎縮甚至不能開展，內(nèi)科綜合診療水平也不高，因此承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的能力有限。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了醫(yī)技人才普遍短缺外，其對高素質(zhì)人才的吸引能力也有限。與大型綜合醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作報(bào)酬偏低，升遷機(jī)會較少，職業(yè)前景較差，社會認(rèn)可程度也明顯較低，大大降低了其對高端醫(yī)療技術(shù)人才的職業(yè)吸引力。人才的短缺、技術(shù)的落后，是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引居民社區(qū)首診的主要原因，也是影響社區(qū)居民、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與之自愿簽約、實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)有機(jī)融合的主要障礙。不僅是山東省，全國各地區(qū)均面臨上述困境。

2.4社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型困難 《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015～2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)及《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)都提出，公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)可轉(zhuǎn)型為康復(fù)、老年護(hù)理等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。山東省也在《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)社會辦醫(yī)的若干意見》中提出要推進(jìn)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)型。然而，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為康復(fù)、護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然有諸多障礙：首先，主管部門是否會發(fā)生變化？公共衛(wèi)生服務(wù)還能否繼續(xù)承接？相關(guān)補(bǔ)貼政策是否持續(xù)？其次，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源是否充足？人才吸引力是否會降低？規(guī)模是否需要繼續(xù)擴(kuò)張(過去有50張床位的限制)？再次，費(fèi)用水平是否會提高？醫(yī)保政策是否繼續(xù)傾斜？養(yǎng)老床位與醫(yī)療床位界限能否分割清楚？總之，轉(zhuǎn)型會面臨許多困難和問題，在醫(yī)療體系內(nèi)運(yùn)行多年的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)職工是否能適應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)身份上的變化實(shí)現(xiàn)順利轉(zhuǎn)型，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式能否發(fā)揮最大效用的關(guān)鍵。實(shí)踐證明，那些轉(zhuǎn)型成功的機(jī)構(gòu)大多并非小型社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，更多的是有一定人、財(cái)、物力基礎(chǔ)的城市二級以上醫(yī)院。

3 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展機(jī)遇

3.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求缺口較大 據(jù)推測，我國65歲以上老齡人口數(shù)量在2020年可能達(dá)到1.87億，占總?cè)丝跀?shù)的13.67%；到2050年，將達(dá)3.99億，占總?cè)丝诒壤?9.25%〔3〕。伴隨著人口的老齡化，老年人口中高齡、空巢、失智、失能、慢病等人群占比也在增加。各地老年人健康普查表明，無重要臟器疾病的所謂健康老年人僅占20%～25%，老年人群擁有較高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求〔4〕。老年人口中，只有極少部分能入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過協(xié)議，為中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。大部分老年人選擇在家養(yǎng)老，其健康服務(wù)更多地由周邊社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院提供。鑒于老年人群的疾病具有多發(fā)性、反復(fù)性、長期性、恢復(fù)慢的特點(diǎn)，去大醫(yī)院就診非常不便。而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量和住院量都難以與大醫(yī)院相比，其服務(wù)內(nèi)容的可拓展性、服務(wù)方式的靈活性、服務(wù)場所的便利性都決定了其最適宜向居家老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

3.2國家政策的大力支持 近年國家一直致力于推動醫(yī)養(yǎng)融合，發(fā)改委、民政部、衛(wèi)計(jì)委等部門都推出了一系列鼓勵性政策和措施。十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出要完善分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務(wù)關(guān)系。《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)提出要發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)應(yīng)具備為老年人提供日常護(hù)理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢、中醫(yī)保健等服務(wù)的能力，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸至居民家庭，做好上門巡診等健康延伸服務(wù)。民政部發(fā)布的《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》(民發(fā)〔2015〕33號)也提出“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入社區(qū)和居民家庭，加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作?！蛾P(guān)于進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕93號)提出有條件的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可設(shè)置臨終關(guān)懷、老年養(yǎng)護(hù)病床，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家護(hù)理服務(wù)，與相關(guān)部門配合協(xié)同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式?！蛾P(guān)于開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2015〕1021號)提出要拓展服務(wù)內(nèi)容，方便群眾就近獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量和素質(zhì)方面進(jìn)行合理配置，以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作需要。《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系(2015年版)》更是將出診服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等服務(wù)內(nèi)容及方式納入服務(wù)質(zhì)量的評審指標(biāo)體系。國家政策的大力支持為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的順利轉(zhuǎn)型提供了有力支撐，為各地探索實(shí)踐指明了方向。

3.3國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的有益借鑒 國外某些發(fā)達(dá)國家較早進(jìn)入人口老齡化社會，他們在社區(qū)養(yǎng)老方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。社區(qū)護(hù)理、社區(qū)照顧已成為美國、加拿大、澳大利亞、日本等國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分〔6,7〕。英國作為現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)照顧的發(fā)源地，有著世界公認(rèn)的服務(wù)功能及組織結(jié)構(gòu)最為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其內(nèi)容包括全科醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)護(hù)理與照顧兩大部分〔8〕。家庭保健和長期護(hù)理是美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容〔9〕。日本將保健所、保健中心、(老人)家庭護(hù)理站、老年人保健康復(fù)中心、老人院等都納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其社區(qū)護(hù)理尤其是老年社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容〔10〕。除了基本醫(yī)療服務(wù)外，國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為身體虛弱或殘疾的老年人提供諸如專業(yè)治療、護(hù)理、心理健康、家庭病床、物理治療、臨終關(guān)懷等服務(wù)〔11〕。國外的實(shí)踐探索為我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了有益借鑒，對我國豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理模式都有重要的參考價(jià)值。

3.4新醫(yī)改的逐步推進(jìn) 新醫(yī)改以來，進(jìn)行了許多衛(wèi)生服務(wù)體制的探索與改革，隨著醫(yī)改的繼續(xù)深入推進(jìn)，在基層衛(wèi)生服務(wù)方面還會有更多支持性政策和措施。如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制的全面推行就為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了更多便利。山東曲阜鼓樓社區(qū)衛(wèi)生中心開展的“居家醫(yī)養(yǎng)康”服務(wù)，就是以家庭醫(yī)生為切入點(diǎn)，整合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等資源，為老齡人口提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)〔12〕。推動基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大型綜合性醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體，便于大醫(yī)院醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，對提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對社區(qū)居民的吸引力、方便簽約居民的上下轉(zhuǎn)診提供了更多可能。分級診療制度的實(shí)施也開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制改革的進(jìn)程。隨著醫(yī)保體制與衛(wèi)生管理體制改革的日趨協(xié)調(diào)，不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向更加明晰，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“守門人”作用更能得到充分發(fā)揮，為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶來更多便利。

4 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的挑戰(zhàn)

4.1關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)競爭激烈 醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合是老齡化社會發(fā)展的必然要求。大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可通過內(nèi)設(shè)門診部、健康中心甚至直接舉辦老年護(hù)理院等方式來滿足入住老人的醫(yī)療服務(wù)需求，中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可通過向社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式獲得所需的醫(yī)療服務(wù)。在參與社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭投標(biāo)中，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人、財(cái)、物力資源等方面并不具有優(yōu)勢，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更愿意與二、三級大醫(yī)院合作，以便為老人就診開通綠色通道。只有那些偏好醫(yī)療服務(wù)便利性和快捷性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)才更愿與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作。社區(qū)居家老人也具有多樣化的就診選擇，如社區(qū)私人診所、二三級醫(yī)院、藥店等。實(shí)踐證明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并沒有普及到社區(qū)所有老人，很多社區(qū)居民對簽約服務(wù)不理解、不支持，就診意愿仍舊趨向于大醫(yī)院。而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源不足，在完成承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)之余，也難有余力開展好居家養(yǎng)老服務(wù)工作，如果無法讓社區(qū)居民充分感受到其競爭優(yōu)勢，其參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的愿景就難以實(shí)現(xiàn)，也就無法取得顯著的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)效果。

4.2社會支持力度不夠 政府雖然頒布了大量政策推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，卻并未建立起統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)融合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)如何與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合只能靠各地的實(shí)踐逐步探索。由于一直缺乏可靠的評價(jià)工具，推行至今依然不見效果。對于設(shè)置部分養(yǎng)老床位、開設(shè)家庭病床的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)保報(bào)銷制度一直難以具體落實(shí)和完全覆蓋。另外，由于社會對醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)識評價(jià)不同，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一旦轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)，就變成了另一種名義上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才的吸引力就會隨之下降。家庭對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也持有懷疑態(tài)度。有條件的家庭在老人健康狀況出現(xiàn)問題時，優(yōu)先選擇城市大醫(yī)院。提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員，其認(rèn)同感和成就感普遍不高，也打擊了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的熱情。而社會對于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政、房屋、土地供應(yīng)及人力資源流動、晉升等方面還依然設(shè)置諸多壁壘，這都約束了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深度和廣度。

4.3多頭管理導(dǎo)致合力不足 參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)至少涉及三個管理部門：民政部門負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)，人社部門負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷，客觀上產(chǎn)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)“多龍治水”現(xiàn)象。其他如老齡委、財(cái)政、土地、稅收等亦是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作繞不開的部門。導(dǎo)致各部門之間由于缺乏有效溝通而合力不足。一旦各部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制無法建立，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的真正落地就會難以實(shí)現(xiàn)。

綜上，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更能夠適應(yīng)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展趨勢。在精準(zhǔn)識別社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會、威脅基礎(chǔ)上研制有針對性的應(yīng)對策略，能進(jìn)一步優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)路徑，充分發(fā)揮其在健康老齡化社會建設(shè)中的作用，對于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵塑造和功能轉(zhuǎn)型、提高基層醫(yī)改的政策實(shí)效都具有重要意義。