薛夢婷 姜榮榮 徐桂華 孟娣娟 黃安樂 卜子涵 李青云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

隨著年齡的增長，老年人機(jī)體免疫功能逐漸下降，對不良刺激的易感性增加。然而，在疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后，慢性疾病的進(jìn)展及生活質(zhì)量的高低等方面卻存在很大的異質(zhì)性，衰弱則是導(dǎo)致這種差異的原因〔1～3〕。近年來，越來越多的國外學(xué)者對衰弱展開研究，2004年“衰弱”被列為老齡化研究的十大熱點問題之一〔4〕。本文通過系統(tǒng)整理國內(nèi)外的相關(guān)研究，就衰弱的現(xiàn)狀、影響因素、評估篩查工具、干預(yù)措施做一綜述。

1 衰弱的現(xiàn)狀

1.1概念 衰弱(Frailty)一詞最早于20世紀(jì)60年代末被提及，而正式被提出則是在1978年的美國老年聯(lián)邦會議上。雖然關(guān)于衰弱的研究不斷增多，但目前學(xué)術(shù)界尚沒有統(tǒng)一的定義。多數(shù)人認(rèn)為，衰弱是一種與年齡相關(guān)的多因素臨床綜合征，其核心是生理儲備下降，自我平衡被破壞，從而導(dǎo)致機(jī)體脆弱性增加、抗應(yīng)激能力減退，具有系統(tǒng)性、動態(tài)性、可逆性的特點，常見于老年人，亦可導(dǎo)致諸多不良健康結(jié)局〔3,5～7〕。

1.2流行病學(xué)現(xiàn)狀 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，高收入國家老年人衰弱和衰弱前期的發(fā)生率明顯低于中高收入國家〔8〕。研究表明〔9〕，65歲以上老年人衰弱發(fā)生率為7%～12%，80歲以上老年人衰弱發(fā)生率超過30%。奚興等〔10〕對北京市社區(qū)638名老年人進(jìn)行衰弱評估，結(jié)果顯示衰弱發(fā)生率為11.1%；任青卓等〔11〕對廣州市社區(qū)及養(yǎng)老院1 217名老年人進(jìn)行衰弱評估，結(jié)果顯示衰弱發(fā)生率為10.3%。此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)不同場所老年人衰弱檢出率差異也較大。趙雅宜等〔12〕對南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)479名老年人進(jìn)行衰弱評估，檢出率為30.7 %；衛(wèi)尹等〔13〕對279名65歲以上的住院老人進(jìn)行衰弱檢測，結(jié)果顯示衰弱發(fā)生率為34.4%；一項針對社區(qū)老年人衰弱狀況的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示〔9〕，65歲以上老人衰弱發(fā)生率為4.0%～59.1%，平均為10.7%。由此可見，住院老人以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人發(fā)生衰弱的可能性要遠(yuǎn)高于社區(qū)老人，這提示我們要提高對前兩者的關(guān)注度，同時加強(qiáng)對社區(qū)老人的評估篩查。

2 影響因素

2.1人口學(xué)因素

2.1.1性別和年齡 調(diào)查結(jié)果顯示〔11,14,15〕，高齡是老年人衰弱的危險因素，年齡越大，發(fā)生衰弱及衰弱前期的風(fēng)險也越大。這可能是由于隨著年齡的增長，老年人各器官功能發(fā)生退行性變化，生理儲備不斷降低，從而導(dǎo)致機(jī)體的脆弱性增加，對不良刺激更加易感。此外，也有研究顯示〔16〕，衰弱指數(shù)與一些炎癥標(biāo)記物(如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等)水平明顯相關(guān)，而加劇慢性炎癥反應(yīng)的疾病(如動脈粥樣硬化、阿爾茨海默病等)隨年齡的增長而逐漸發(fā)生并發(fā)展。衰弱的諸多生理特點，如握力下降、疲勞、活動量減少等，多數(shù)都可以用炎癥介質(zhì)的升高來解釋，因此，慢性炎癥被認(rèn)為是最有可能引起衰弱的病理生理機(jī)制〔16〕。女性的衰弱發(fā)生率高于男性，其原因可能是與雌激素水平有關(guān)，雌激素在女性絕經(jīng)后迅速下降，引起維生素D缺乏，從而使神經(jīng)-肌肉平衡和肌肉力量受到影響〔10〕。也有學(xué)者認(rèn)為，這也與男性較女性進(jìn)食量大、活動量多及體重指數(shù)(BMI)高有關(guān)〔17〕。

2.1.2文化程度和婚姻 文化程度和婚姻狀況對衰弱也有一定的影響。王會會等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)文化程度通過認(rèn)知來間接影響衰弱，其路徑系數(shù)為-0.15，可能是由于文化高的老年人腦力活動較多，與文化程度低的老人相比，其收入、社會地位也相對較高，保健意識更強(qiáng)，所能學(xué)習(xí)和接受的養(yǎng)生保健知識也更多。婚姻狀況對衰弱有直接效應(yīng)，路徑系數(shù)為0.09〔18〕，有配偶的老年人比沒有配偶的老年人發(fā)生衰弱的危險性更高，配偶不僅能提供身體上的照護(hù)，更能為老年人帶來心理和情感上的安慰。

2.2生理因素

2.2.1睡眠 睡眠可影響老年人的衰弱水平，睡眠情況良好的老年人衰弱的發(fā)生率低于有睡眠障礙的老年人〔19〕。睡眠形態(tài)紊亂是老年人的常見健康問題，可嚴(yán)重影響生理和心理健康，如抵抗力下降、軀體運(yùn)動功能降低、抑郁、焦慮等。然而睡眠如何影響衰弱的機(jī)制尚不明確，可能是通過其他因素來間接影響。有研究發(fā)現(xiàn)〔18〕，睡眠以抑郁為中介變量對老年人衰弱產(chǎn)生間接影響，其影響效應(yīng)為0.21。

2.2.2營養(yǎng)狀況 一項針對青島市173例住院老年人的橫斷面調(diào)查研究表明，衰弱組營養(yǎng)風(fēng)險高于衰弱前期及無衰弱組〔20〕。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示〔21〕，75～80歲營養(yǎng)不良的社區(qū)老年人中，有68%的老人處于衰弱狀態(tài)，25.8%處于衰弱前期。由此可見，營養(yǎng)狀況不佳是影響衰弱的重要因素，可能與維生素D的缺乏、蛋白質(zhì)和氨基酸等攝入不足有關(guān)〔22〕。另有學(xué)者認(rèn)為〔23〕，口頜系統(tǒng)作為消化系統(tǒng)的起點，在很大程度上影響了老年人的營養(yǎng)狀況。我國老年人存在牙齒保健意識缺乏、刷牙方法不正確、牙齒狀況不佳等問題，這些都將影響其咀嚼進(jìn)而影響消化吸收。

2.3疾病相關(guān)因素 共病與多重用藥 Woo等〔24〕進(jìn)行的一項關(guān)于中國老年人衰弱的隊列研究結(jié)果顯示，患有3種以上慢性病、服用4種以上藥物是老年人衰弱的危險因素。王會會等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)老年人的患病情況對衰弱水平有直接影響，效應(yīng)為0.17。有文獻(xiàn)指出〔25〕，多重用藥是衰弱綜合征的表現(xiàn)，尤其對患有心血管疾病〔26,27〕、慢性肺疾病〔13〕、糖尿病〔28,29〕、骨質(zhì)疏松〔30〕、慢性腎臟病〔29〕等慢性疾病的老年人影響更大，可能與老人生理儲備降低導(dǎo)致對疾病的易感性增加以及對藥物的代謝能力顯著下降有關(guān)。這提示我們，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)指導(dǎo)老年人如何規(guī)范用藥，告知其本人及主要照護(hù)者藥物的療效和不良反應(yīng)，盡可能減少多重用藥帶來的副作用。同時，在基礎(chǔ)衛(wèi)生保健中，應(yīng)更多地關(guān)注此類老年人的健康問題，通過有效的干預(yù)幫助其處于穩(wěn)定的健康狀態(tài)中。

2.4心理、社會因素

2.4.1健康狀況自評 有調(diào)查結(jié)果顯示〔10,11〕，老年人自評健康狀況越差，發(fā)生衰弱及衰弱前期的危險性越大。兩者的關(guān)系可以用衰弱認(rèn)同危機(jī)(frailty identity crisis) 理論〔31〕來解釋。該理論認(rèn)為衰弱是老年人由完全自理過渡到自理能力完全喪失的過程，而老年人能夠明顯感覺到這一過程中的身心變化〔31〕。針對這些改變，老年人會采取不同的應(yīng)對方式，自評健康狀況越差，越容易采取消極的自我保護(hù)行為，反而加速健康狀況的惡化，導(dǎo)致衰弱。因此，在評估過程中，尤其要重視老年人的自我報告。

2.4.2抑郁 抑郁被認(rèn)為是衰弱的重要影響因素，王會會等〔18〕的研究結(jié)果顯示衰弱與抑郁癥狀呈正相關(guān)，抑郁對衰弱直接作用的路徑系數(shù)高達(dá)0.59；Chang等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱狀況和抑郁高度相關(guān)。目前，老年人衰弱和抑郁的相關(guān)機(jī)制尚不明確。生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)〔33〕，衰弱患者和抑郁患者都存在炎性細(xì)胞因子水平的升高，通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸與衰弱相關(guān)的免疫過程，可能會導(dǎo)致衰弱到抑郁的路徑。這提示兩者可能具有相似的病理基礎(chǔ)，我們可以通過預(yù)防抑郁來降低衰弱發(fā)生的風(fēng)險。

2.4.3人格型態(tài)和心理彈性 國內(nèi)外研究顯示〔34～36〕，消極的人格型態(tài)是衰弱的危險因素，高水平的心理彈性是衰弱的保護(hù)因素。處于生活充實、不覺厭煩、與他人關(guān)系和諧、情緒高漲、無寂寞感等狀態(tài)中的老年人適應(yīng)能力較強(qiáng)，生活幸福感較高，致使其心理健康狀況良好，發(fā)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的可能性較低，罹患身心疾病的風(fēng)險更小。心理彈性〔36〕是指個體在重大逆境中成功保持或恢復(fù)心理健康的能力。擁有積極人格型態(tài)和高水平心理彈性的老年人對不良事件的反應(yīng)較好，表現(xiàn)得更加堅強(qiáng)，通常會采取正面的應(yīng)對方式，導(dǎo)致衰弱及衰弱前期的發(fā)生率也較低。然而，個人性格、人格型態(tài)和人生態(tài)度在早年就已基本定型，因此加強(qiáng)人類全生命周期教育，樹立積極樂觀的人生觀和世界觀，建立積極的人格型態(tài)，對延緩高齡失能老人的衰弱進(jìn)程，實現(xiàn)健康老齡化至關(guān)重要。

3 評估篩查工具

衰弱的發(fā)展是動態(tài)的、可逆的，因此有效的干預(yù)措施可以阻礙衰弱的進(jìn)一步發(fā)展，從而阻止不良結(jié)局的發(fā)生，而準(zhǔn)確的評估篩查正是提供科學(xué)有效措施的前提。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前國際上至少有20多種老年人衰弱評估的工具。由于評估工具的不同，所測得的研究結(jié)果也存在一定的差異。目前，衰弱評估工具尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。奚興等〔37〕將評估工具分為四大類，即自我報告式問卷〔如Tilburg衰弱指數(shù)(TFI)、愛特蒙特衰弱量表、格羅寧根衰弱量表等〕、準(zhǔn)則定義為基礎(chǔ)的量表〔如衰弱身體表型(FPP)、FRAIL衰弱量表等〕、累計指數(shù)類評估工具〔如衰弱指數(shù)(FI)、臨床衰弱水平量表等〕和生物學(xué)標(biāo)記物評估法(如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6等)。

3.1FPP FPP是2001年由Fried等〔15〕在衰弱循環(huán)模型的基礎(chǔ)上提出的一種衰弱評估篩查工具，包括以下5個身體狀況指標(biāo)：(1)自然體質(zhì)量下降：過去1年，出現(xiàn)無明顯誘因的體質(zhì)量下降>4.5 kg(10磅)或>5.0%體質(zhì)量；(2)自述疲乏：采用流調(diào)用抑郁自評量表(CES-D)中的兩個條目進(jìn)行評估；(3)握力低下：以正常握力的20%為基線，并根據(jù)性別及BMI進(jìn)行調(diào)整；(4)步行速度慢：測量步行4.6 m(15英尺)的時間，并根據(jù)性別及直立身高進(jìn)行調(diào)整；(5)身體活動量低：如男性<383 kCal/w，女性<270 kCal/w。具備3條及以上者視為衰弱期；1～2條為衰弱前期；0條為無衰弱。Fried衰弱身體表型主要反映軀體健康狀況，很多學(xué)者在此基礎(chǔ)上對測量方式和測量值進(jìn)行了調(diào)整，使其更加本土化，主要用于社區(qū)和住院老人的評估。靳秋露等〔20〕用FPP對青島市173例高齡住院老人進(jìn)行評估，衰弱檢出率為41.6%；Chen等〔38〕應(yīng)用FPP在臺灣社區(qū)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人中早期衰弱的發(fā)生率高達(dá)40.0%。

3.2TFI TFI由荷蘭學(xué)者Gobbens等〔39〕于2010年在整合衰弱模式的基礎(chǔ)上研發(fā)，用于老年人衰弱狀況的自評。該量表除了關(guān)注生理狀況之外，還包括心理、社會共3個維度，15個條目。其中生理衰弱8項：身體健康、不明原因的體質(zhì)量下降、行走困難、平衡能力差、視力問題、聽力問題、握力低下、疲勞感；心理衰弱4項：記憶力減退、抑郁癥狀、焦慮、應(yīng)對能力下降；社會衰弱3項：獨居、社會關(guān)系缺乏、社會支持減少。量表條目采取二分類計分法，計分范圍為0～15分，≥5分視為衰弱期，分?jǐn)?shù)越高表明衰弱程度越重。我國學(xué)者〔40,41〕將其漢化并調(diào)試，顯示出良好的信效度，并且預(yù)測效度較好，說明TFI通過對老年人進(jìn)行多維度的評估能夠更好地預(yù)測不良結(jié)局。

3.3FI FI是2002年Mitnitski等〔42〕在“累積健康缺陷”理論上開發(fā)的衰弱測量工具，可以對衰弱進(jìn)行分度并逐梯度描述。該量表根據(jù)具體問題分別采用二分類或三分類計分法，最后計算現(xiàn)存健康缺陷數(shù)目與健康缺陷總數(shù)目的比值。其特點在于所納入的各具體健康指標(biāo)及指標(biāo)的個數(shù)并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病、心理、自理能力、社會參與等各維度，一般在30～70個，研究者可以根據(jù)具體需求構(gòu)建該研究的衰弱指數(shù)〔43〕。該評估方法較少關(guān)注個體的某一特殊健康缺陷，而是對整體進(jìn)行描述，累積的健康缺陷越多，個體的衰弱程度就越嚴(yán)重，出現(xiàn)健康危險的可能性也就越大。但是由于該量表評估項目較多，評估時間較長，因此較少應(yīng)用于臨床的評估篩查工作之中。

3.4衰弱綜合評估工具(CFAI) 老年綜合評估被認(rèn)為是目前進(jìn)行老年人衰弱識別和分級最為全面可靠的方法〔44〕。CFAI由比利時學(xué)者De Witte〔45〕等開發(fā)，由王坤等〔46〕引進(jìn)翻譯。該量表為自評量表，并首次將環(huán)境評估納入老年人衰弱評估中，主要用于社區(qū)老年人的評估，且敏感性較高。漢化的CFAI包括4個維度，23個條目：身體衰弱(4～12分)，心理衰弱包括心情評估(5～20分)和情感評估(3～15分)，社會衰弱包括社會關(guān)系評估(3～15分)和社會支持(0～10分)；環(huán)境衰弱(5～25分)。量表總分20～97分，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越重。20～40分為輕度衰弱，41～50分為中度衰弱，51～97分為重度衰弱。量表總分Cronbach α=0.837，重測相關(guān)系數(shù)r=0.604～0.941(P<0.001)，量表具有較好的信效度〔46〕。安思琪等〔35〕應(yīng)用該量表對唐山市10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心75歲以上的高齡老人進(jìn)行衰弱綜合評估，結(jié)果顯示高齡失能老年人衰弱率為100%，其中輕度衰弱占15.81%，中度衰弱占32.99%，重度衰弱占51.20%。

4 干預(yù)措施

老年人衰弱的干預(yù)方法有藥物和非藥物兩種。已有的研究表明〔47,48〕，激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及中藥等對其有一定的改善作用，但是由于藥物干預(yù)針對性不強(qiáng)且禁忌證和不良反應(yīng)較多，加上大多數(shù)老年人本身已存在多重用藥的問題，因此藥物干預(yù)并不是老年人衰弱的最佳干預(yù)方式。較多研究顯示〔49～51〕，包括運(yùn)動干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、中醫(yī)非藥物干預(yù)等在內(nèi)的非藥物干預(yù)方法對老年人衰弱的改善效果較佳。因此，非藥物干預(yù)已成為如今的研究熱點。

4.1運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動可以對運(yùn)動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生效應(yīng)，對維持肌肉的質(zhì)量、力量和功能等起重要作用〔52〕。研究顯示〔52,53〕，運(yùn)動能夠改善老年人的衰弱狀況，包括改善神經(jīng)肌肉功能、提高軀體能力、降低跌倒發(fā)生率、提高認(rèn)知功能等。老年人肌少癥的發(fā)生常與缺乏運(yùn)動鍛煉有關(guān)，而肌少癥與衰弱在臨床表現(xiàn)上具有共性〔54〕，因此，運(yùn)動鍛煉被認(rèn)為是預(yù)防和延緩衰弱最有效、最有研究價值的干預(yù)措施。一項系統(tǒng)評價〔55〕顯示運(yùn)動鍛煉有益于衰弱老年人，能夠改善他們身體機(jī)能的多個方面，但仍需要更多的前瞻性研究來探索最有利的鍛煉計劃。

4.2營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)是影響老年人衰弱發(fā)生發(fā)展的重要可調(diào)節(jié)因素〔56〕。研究發(fā)現(xiàn)〔57〕老年女性衰弱發(fā)生率與蛋白的消耗量有關(guān)，作為能量的一部分，高蛋白消耗能夠降低老年人衰弱發(fā)生的風(fēng)險。另一項橫斷面調(diào)查〔58〕顯示，早餐蛋白質(zhì)攝入量的增加和午餐蛋白質(zhì)攝入量的輕微減少與衰弱患病率的降低有關(guān)，但仍需要進(jìn)一步的研究來證實蛋白質(zhì)攝入量的分布與衰弱有關(guān)。此外，維生素D、鈣、硒等微量元素的補(bǔ)充也十分重要，維生素D與神經(jīng)-肌肉平衡和肌肉質(zhì)量、力量有關(guān)，能夠降低老年人跌倒的風(fēng)險〔57〕。因此，攝入充足的蛋白質(zhì)和氨基酸、糾正微量元素的缺乏以及健康的飲食習(xí)慣對維持機(jī)體平衡起重要作用。

4.3中醫(yī)保健 主要包括中醫(yī)食療、中醫(yī)保健操(如太極拳、五禽戲等)、推拿、五行音樂療法等。目前，老年衰弱的相關(guān)中醫(yī)研究尚少，其病因病機(jī)、評估、治療原則等方面的研究仍處于起步階段。有學(xué)者認(rèn)為〔59〕從中醫(yī)十綱辨證解析，老年衰弱可導(dǎo)致陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、臟腑虛弱、多臟受損。王寶等〔60〕通過對部分中醫(yī)古籍中老年衰弱相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行梳理，歸納出老年衰弱的中醫(yī)干預(yù)兩大原則，即“未病先防，法于陰陽”和“補(bǔ)益脾胃，保精固腎”。賀戀詞等〔61〕將成都72例社區(qū)老年衰弱患者隨機(jī)分為對照組和試驗組，對照組給予常規(guī)健康教育，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上食用健脾益腎藥膳雌雞粥，結(jié)果顯示該藥膳粥能有效改善社區(qū)老年衰弱患者的衰弱狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，從而提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量。

4.4多領(lǐng)域干預(yù) 老年衰弱往往是由多因素引起的，且常累及多個器官系統(tǒng)，因此，與單一干預(yù)方式相比，多領(lǐng)域干預(yù)更能有效預(yù)防和改善衰弱狀態(tài)。一項系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示〔62〕，多領(lǐng)域干預(yù)往往比單一領(lǐng)域干預(yù)在虛弱評估得分、肌肉質(zhì)量和力量及身體功能方面更有效，但在認(rèn)知、社會功能方面未表現(xiàn)出明顯的效果，且證據(jù)有限。因此，今后需要進(jìn)行更多的研究來支持這一論點。

此外，心理關(guān)懷、健康教育、老年綜合評估及照護(hù)等也是預(yù)防和治療老年人衰弱的有效干預(yù)措施〔63〕。