蘇顯林 劉安軍 葛禮正 楊萍 焦洋

[關(guān)鍵詞]顴顳部;皮膚腫瘤;顳淺動脈額支;皮瓣;缺損修復(fù)

顴部位于眼睛的外下方，顳部位于額部的兩側(cè)，顴顳部作為面部容貌的重要組成部位，常在該部位發(fā)現(xiàn)腫瘤。臨床主要通過手術(shù)切除治療顴顳部皮膚腫瘤，具有良好的效果。然而，腫瘤切除后通常會出現(xiàn)顴顳皮膚軟組織缺損，不僅對患者的身心健康造成威脅，同時(shí)影響患者的容貌外觀，降低視覺美感[1]。因此，及時(shí)修復(fù)顴顳部腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損對恢復(fù)患者正常顴顳部形態(tài)和功能具有重要意義。目前，皮瓣修復(fù)術(shù)是面部皮膚缺損的主要治療手段之一[2]。顳淺動脈額支皮瓣是顳淺動脈的終末分支，位于前額及顱頂部皮膚。顳淺動脈血管位置表淺、解剖關(guān)系恒定，與周圍血管之間相互吻合形成豐富的穿支血管吻合網(wǎng)，且血供豐富、血管蒂較長、轉(zhuǎn)移靈活，可提供較大面積的皮瓣用于皮膚軟組織缺損的修復(fù)[3-5]。本研究對10例顴顳皮膚缺損患者進(jìn)行顳淺動脈額支皮瓣修復(fù)，觀察其臨床療效。具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2019年10月筆者醫(yī)院收治的顴顳部皮膚腫瘤患者10例， 男性5例， 女性5例;年齡66～80歲;病程1個(gè)月～8年;皮膚腫瘤大小1.5cm×1.0cm～3.0cm×5.0cm;病理性質(zhì)：皮脂腺痣1例，鈣化棘皮瘤1例，表皮囊腫伴感染1例，基底細(xì)胞癌3例，鱗狀細(xì)胞癌4例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 病灶切除：術(shù)前應(yīng)根據(jù)病灶位置和大小設(shè)計(jì)切口切除病灶。如基底細(xì)胞癌切除應(yīng)包括周圍0.5～2.0cm的正常皮膚，鱗狀細(xì)胞癌切除應(yīng)離腫瘤邊緣1.0～2.0cm，且腫瘤大小<2.0cm，切除深度應(yīng)至真皮，擴(kuò)大4mm切除;腫瘤大小>2.0cm，深度應(yīng)至皮下脂肪，擴(kuò)大6mm切除。術(shù)中送病理檢查明確性質(zhì)，如為惡性腫瘤，則根據(jù)腫瘤類型、分化程度、切緣及基底是否侵犯殘留等因素進(jìn)一步確定切除廣度，確保惡性病灶切除干凈無殘留。為防止術(shù)后五官移位、局部組織畸形，應(yīng)對組織缺損較深、伴有顴骨眶骨外露者選用合適的皮瓣修復(fù)缺損。

1.2.2 修復(fù)方法：術(shù)前采用多普勒血流探測儀測定并標(biāo)出顳淺動脈額支走行，根據(jù)受區(qū)缺損形態(tài)和功能設(shè)計(jì)皮瓣。顴顳部皮膚腫瘤病灶切除后繼發(fā)組織缺損，不能通過松解周緣筋膜皮瓣直接縫合修復(fù)，需要皮瓣移植修復(fù)。按設(shè)計(jì)線，自皮瓣遠(yuǎn)端切開，充分剝離皮瓣，皮瓣蒂部靠近耳前顳淺動脈，以保證皮瓣蒂部有足夠的血流灌注壓。皮瓣剝離層次需精細(xì)準(zhǔn)確，不能傷及深部重要神經(jīng)、血管。通過松解創(chuàng)面兩側(cè)筋膜皮瓣，筋膜皮瓣皮下與創(chuàng)面基底組織向心性縫合縮小創(chuàng)面，必要時(shí)做輔助切口推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)局部皮瓣縮小創(chuàng)面寬度。殘余創(chuàng)面再切取相應(yīng)大小或略大的顳淺動脈額支皮瓣，皮瓣切口近發(fā)際緣、長軸為橫向，在骨膜上分離層次分離，以顳淺動脈額支血管為軸線兩側(cè)旁開約0.5～1.0cm，保留皮下蒂寬約1.0～2.0cm，分離一定長度的蒂，通過寬松的皮下隧道方式無張力轉(zhuǎn)移至顴顳部修復(fù)皮膚軟組織缺損，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合修復(fù)。

2 結(jié)果

本組共10例患者，皮膚腫瘤切除后繼發(fā)缺損創(chuàng)面大小2.0cm×2.0cm～4.0cm×6.0cm，伴顴骨外露4例，通過松解創(chuàng)面周緣筋膜皮瓣，皮瓣皮下與創(chuàng)面基底組織向心性縫合，縮小創(chuàng)面至2.0cm×1.0cm～2.0cm×6.0cm，切取顳淺動脈額支前額皮瓣大小約2.0cm×1.0cm～2.5cm×7.0cm。本組10例顴顳部皮膚軟組織缺損患者，顳淺動脈額支皮瓣經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣均完全成活，供區(qū)直接縫合，切口甲級愈合。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，患者對顴顳部皮瓣外形及功能滿意，鬢角再造2例。額部供區(qū)無瘢痕，毛發(fā)遮擋看不見切口痕跡。所有患者術(shù)中冰凍和術(shù)后病理報(bào)告相符，皮脂腺痣1例，鈣化棘皮瘤1例，表皮囊腫伴感染1例，基底細(xì)胞癌3例，鱗狀細(xì)胞癌4例。惡性病灶切緣基底未累及。本組7例惡性腫瘤均無復(fù)發(fā)。

3 典型病例

某男，77歲，查體：左側(cè)顴顳部（鬢角）見一大小約2.0cm×2.0cm表皮囊腫，近圓形，明顯突出皮膚表面，邊界清晰，表皮破潰。病灶切除后繼發(fā)創(chuàng)面缺損，進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)。設(shè)計(jì)顳淺動脈額支帶毛發(fā)皮瓣，切取顳淺動脈額支皮瓣，縮小受區(qū)創(chuàng)面，并通過在供瓣區(qū)切口兩側(cè)外置皮膚吻合器以減輕皮瓣張力。術(shù)后3個(gè)月隨訪，顴顳部病灶切除，鬢角再造，外形美觀，供瓣區(qū)毛發(fā)覆蓋無痕，患者對外貌和功能效果均較滿意。見圖1～7。

4 討論

4.1 顴顳部皮膚腫瘤治療原則：顴顳部是顏面部的重要組成部分，該部位的皮膚腫瘤臨床較為常見，嚴(yán)重影響美觀及功能，通常該處皮膚腫瘤病灶以手術(shù)根治切除治療為首選[6]。一般情況下在病灶周緣約0.5cm做切口，在面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)筋膜淺層切除病灶，術(shù)中送病理檢查明確性質(zhì)。本組病例良性腫瘤3例，惡性皮膚腫瘤7例（基底細(xì)胞癌3例、鱗狀細(xì)胞癌4例）。惡性皮膚腫瘤則需要根據(jù)腫瘤類型、分化程度、切緣及基底是否侵犯殘留等因素進(jìn)一步確定切除廣度。鑒于基底細(xì)胞癌生長緩慢，雖為惡性，程度較低，浸潤有限，轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后較好，切除廣度要求為基底及切緣（-）。鱗狀細(xì)胞癌生長較快，大部分外向生長，常向深層及臨近組織浸潤，切除廣度要求為病灶外緣不小于1.0cm[7]。4.2 顳淺動脈額支皮瓣應(yīng)用解剖依據(jù)：顳淺動脈額支是顳淺動脈主要終末分支，分布于前額及顱頂部皮膚。顳淺動脈額支位置表淺、恒定，其終末支與滑車上動脈分支及對側(cè)動脈終末支之間有豐富的吻合網(wǎng)[8-10]。前額攜帶額肌皮瓣組織容量近似于顴顳部，色澤質(zhì)地相當(dāng)。利用顳淺動脈額支靈活設(shè)計(jì)和切取顳淺動脈額支前額皮瓣修復(fù)顴部無毛發(fā)區(qū)皮膚腫瘤切除術(shù)后缺損創(chuàng)面，切取顳淺動脈額支帶毛發(fā)的皮瓣修復(fù)顳部再造鬢角，外形美觀[11]。顳淺動脈額支皮瓣骨膜淺面游離，鄰位皮瓣，蒂長，旋轉(zhuǎn)幅度大，操作簡便[12]。

4.3 顳淺動脈額支皮瓣修復(fù)顴顳部修復(fù)缺損符合美學(xué)要求：顴顳部位于顏面部，特殊的輪廓是面部美學(xué)重要組成部分，該處皮膚腫瘤不僅要徹底切除，還要兼顧修復(fù)后外形美觀和功能效果。這要求修復(fù)創(chuàng)面組織的厚度、膚色、質(zhì)地等與周圍皮膚近似，無明顯瘢痕，放在整個(gè)面部視覺上對稱性和協(xié)調(diào)性良好。根據(jù)患者顴顳部缺損情況，由簡至繁靈活選用原位縫合、皮片移植、局部皮瓣等修復(fù)方法[13-14]。組織缺損大原位直接縫合不能滿足。皮片組織容量小、色差較大、會有不同程度攣縮，且部分顴骨外露皮片移植難以修復(fù)。顴顳部創(chuàng)面周緣局部皮瓣選擇有限，眶下皮瓣轉(zhuǎn)移牽拉易致眼瞼畸形、面頰角形皮瓣輔助切口多又長且推進(jìn)幅度有限、隨意皮瓣不含軸心血管長寬比例有一定限制[15]。攜帶額肌的顳淺動脈額支不帶毛發(fā)的前額皮瓣可修復(fù)顴面無毛發(fā)區(qū)、帶毛發(fā)的頭皮瓣可修復(fù)顳部缺損并能再造鬢角。顴顳部皮膚腫瘤切除后中小創(chuàng)面修復(fù)顳淺動脈額支皮瓣能滿足其形態(tài)功能需要，避免增加顏面輔助切口;供區(qū)位于發(fā)際緣或發(fā)內(nèi)，切口相對隱蔽;切取小面積皮瓣供瓣區(qū)直接縫合，避免供區(qū)植皮二次修復(fù)，切口愈合痕跡不明顯或毛發(fā)遮擋不可見[16]。

4.4 注意事項(xiàng)：本組10例患者，經(jīng)顳淺動脈額支皮瓣修復(fù)顴顳皮膚缺損后，皮瓣均完全成活，供區(qū)直接縫合，切口甲級愈合。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，患者對顴顳部皮瓣外形及功能滿意，額部供區(qū)無瘢痕。筆者認(rèn)為，由于該組病例均為老年患者，老年人皮膚相對松弛，供區(qū)皮膚可直接縫合，無需植皮，且額部皮膚顏色、質(zhì)地與顴顳部類似，術(shù)后不影響外觀。額部同樣是顏面部重要形態(tài)單位之一，額部皮瓣切取過多則不能直接縫合修復(fù)，需植皮等二次修復(fù)，有損顏面部形態(tài)的完美[17]。額部皮瓣寬度切取不宜超過2.5cm，否則供區(qū)不能直接縫合。值得注意的是，術(shù)者在修復(fù)操作時(shí)，術(shù)中應(yīng)減小對額部皮瓣的面積需求，通過缺損創(chuàng)面周緣筋膜皮瓣適當(dāng)分離后皮下與創(chuàng)面基底向心性縫合，從而縮小創(chuàng)面。必要時(shí)做輔助切口推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)局部皮瓣縮小創(chuàng)面寬度，從而減少前額皮瓣的組織供應(yīng)。部分皮瓣張力大，縫合后切口兩側(cè)可外置皮膚吻合器減輕皮瓣張力。

綜上所述，顳淺動脈額支皮瓣修復(fù)顴顳腫瘤術(shù)后皮膚軟組織缺損具有良好效果，皮瓣成活率高，組織應(yīng)用代價(jià)小，供區(qū)切口愈合，患者對外觀及功能滿意。