丁雅玲，曹代榮,馬小敏，張 杰，黃新發(fā)，陳春華

(1.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院放射科，福建 廈門 361003；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350005)

肝腫瘤是兒童期較少見的腹部占位性病變，其病理類型多樣。不同病理類型兒童肝腫瘤的治療方式及預(yù)后不同，鑒別診斷兒童肝腫瘤良惡性具有重要臨床意義[1-2]。MRI具有良好的軟組織對比度，無輻射，在診斷兒童肝腫瘤方面具有良好的臨床應(yīng)用前景[3]；但良惡性肝腫瘤之間部分影像學(xué)征象類似，且釓對比劑腦內(nèi)沉積等問題常導(dǎo)致術(shù)前MRI鑒別診斷兒童良惡性肝腫瘤困難。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)可量化評價(jià)組織內(nèi)水分子彌散，已廣泛用于鑒別診斷成人肝臟良惡性腫瘤和評估療效[4]。本研究觀察DWI鑒別診斷兒童肝臟良惡性腫瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2018年10月32例臨床疑診肝臟占位性病變患兒男18例，女14例，年齡4天～18歲，中位年齡4.5歲；29例為單發(fā)肝內(nèi)病灶，3例為多發(fā)肝內(nèi)病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受MR檢查；②圖像質(zhì)量良好，無明顯運(yùn)動偽影或磁敏感偽影；③檢查前未經(jīng)任何治療。

根據(jù)病理及影像學(xué)隨訪結(jié)果，最終診斷良性腫瘤16例(良性組)，包括局灶結(jié)節(jié)性增生7例、血管瘤7例(根據(jù)典型平掃及增強(qiáng)MRI表現(xiàn)診斷)、血管性錯(cuò)構(gòu)瘤1例、囊腫1例；惡性腫瘤16例(惡性組)，包括肝母細(xì)胞瘤9例、轉(zhuǎn)移癌5例(神經(jīng)母細(xì)胞瘤來源1例、腎母細(xì)胞瘤2例、尤因肉瘤1例、未知來源1例)及肝細(xì)胞癌2例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Verio 3.0T、GE Signa 1.5T MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈。檢查前患兒禁食>4 h，對于不能配合檢查的患兒于檢查前給予口服10%水合氯醛0.5 ml/kg體質(zhì)量鎮(zhèn)靜。采用仰臥位檢查，頭先進(jìn)，腹部加壓固定。常規(guī)掃描序列：①T2W，TR/TE=2 000 ms/79 ms，F(xiàn)OV 180～320 mm，層厚3 mm；②T1W，TR/TE=3.92 ms/1.39 ms，F(xiàn)OV 180～320 mm，層厚3 mm。DWI采用自旋回波-平面回波成像序列，TR/TE=6 000 ms/73 ms，F(xiàn)OV 180～320 mm，層厚3 mm，b值為0、800 s/mm2(Siemens，Verio)和0、600 s/mm2(GE，Signa)，3個(gè)彌散方向。DWI掃描采用自由呼吸模式，掃描后自動重建ADC圖。

1.3 圖像分析 將ADC圖像傳至圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems， PACS)，對單發(fā)病灶選取病灶實(shí)性最大層面、多發(fā)病灶選取最大病灶實(shí)性最大層面進(jìn)行分析。由2名放射科醫(yī)師(醫(yī)師1為工作12年的主治醫(yī)師；醫(yī)師2為工作30年的主任醫(yī)師)在不知曉病理結(jié)果的前提下判讀肝臟病灶實(shí)性部分DWI信號特點(diǎn)，意見不一時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識。病灶DWI信號特征分類：①彌散受限，與肌肉相比，病灶高b值DWI呈高信號，ADC圖呈低信號；②T2穿透效應(yīng)，病灶DWI呈高信號，ADC圖呈高信號；③彌散增加，病灶DWI呈等或低信號，ADC圖呈高信號；④中等彌散，病灶DWI等或高信號，ADC圖呈等信號。

于ADC圖上于病灶直徑最大層面實(shí)性區(qū)域放置6個(gè)ROI(60 mm2)，避開出血、壞死、血管、鈣化和囊變區(qū)域，獲取病灶最大ADC值(ADCmax)、最小ADC值(ADCmin)和平均ADC值(ADCave)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。以Fisher精確概率法比較組間DWI信號特點(diǎn)差異，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較ADC參數(shù)差異。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價(jià)各ADC參數(shù)鑒別診斷良惡性肝腫瘤的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

良性組16例中，8例病灶DWI呈T2穿透效應(yīng)(血管瘤4例、局灶結(jié)節(jié)性增生3例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例)，見圖1；2例DWI呈彌散增加(局灶性結(jié)節(jié)增生1例、囊腫1例)；6例DWI呈中等彌散(局灶性結(jié)節(jié)增生3例、血管瘤3例)，見圖2。惡性組16例中，13例病灶DWI呈彌散受限(肝母細(xì)胞瘤8例、肝細(xì)胞癌2例、轉(zhuǎn)移癌3例)，見圖3；2例呈T2穿透效應(yīng)(轉(zhuǎn)移癌2例)，1例呈中等彌散(肝母細(xì)胞瘤1例)。DWI呈彌散受限占比惡性組為81.25%(13/16)，良性組為0(P<0.001)；良惡性組間T2穿透效應(yīng)、彌散增加及中等彌散分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

圖1 患兒男，15歲，肝臟血管瘤 A.軸位T2WI示肝右葉腫塊，邊界清楚，呈不均勻高信號； B、C.DWI圖示腫塊呈高信號(B)，ADC圖示腫塊呈高信號(C)，即T2穿透效應(yīng)

圖2 患兒男，18歲，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生 A.軸位T2WI示肝右葉腫塊，邊界清楚，呈不均勻高信號； B、C.DWI圖示腫塊呈高信號(B)，ADC圖呈等信號(C)，即中等彌散

圖3 女性患兒，3個(gè)月，肝母細(xì)胞瘤 A.軸位T2WI示肝右葉腫塊，邊界清楚，呈不均勻高信號； B、C.DWI圖示腫塊呈高信號(B)，ADC圖呈不均勻低信號(C)，即彌散受限

表1 兒童良惡性肝腫瘤ADC值比較(×10-3 mm2/s，±s)

表1 兒童良惡性肝腫瘤ADC值比較(×10-3 mm2/s，±s)

組別ADCmaxADCminADCave良性組(n=16)1.88±0.421.74±0.411.81±0.42 局灶性結(jié)節(jié)增生(n=7)1.61±0.311.50±0.291.55±0.30 血管瘤(n=7)1.94±0.021.76±0.121.85±0.08 血管性錯(cuò)構(gòu)瘤(n=1)2.272.132.20 囊腫(n=1)3.052.882.98惡性組(n=16)1.39±0.571.10±0.251.25±0.43 肝母細(xì)胞瘤(n=9)1.09±0.200.98±0.171.03±0.18 轉(zhuǎn)移癌(n=5)1.95±0.711.27+0.301.64±0.56 肝細(xì)胞癌(n=2)1.39±0.351.20±0.281.29±0.31

表2 ADCmax、ADCmin及ADCave鑒別診斷兒童肝臟良惡性腫瘤的效能

惡性組ADCmax、ADCmin和ADCave均小于良性組(t=2.75、5.33、3.71，P=0.01、<0.01、<0.01)，見表1。ROC曲線顯示，ADCmax、ADCmin、ADCave均可用于鑒別兒童良惡性肝腫瘤(P均<0.05)，ADCmin閾值為1.31×10-3mm2/s時(shí)，其鑒別兒童良惡性肝腫瘤的AUC最大(0.941)，見表2和圖4。b值為0和800 s/mm2時(shí)，肝腫瘤ADCmin值為(1.62±0.55)×10-3mm2/s；b值為0和600 s/mm2時(shí)為(1.33±0.40)×10-3mm2/s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.517，P=0.15)。

3 討論

對于兒童肝腫瘤，治療前明確其良惡性能夠避免耽誤病情和不必要的手術(shù)[1,5-8]。MRI是評估兒童肝腫瘤的主要手段，主要基于常規(guī)T2WI和增強(qiáng)T1WI所示病灶信號強(qiáng)度和強(qiáng)化特征鑒別良惡性腫瘤[3,9]。然而部分良惡性腫瘤存在相似MRI表現(xiàn)，且釓對比劑可沉積于腦內(nèi)齒狀核與基底節(jié)等區(qū)域，在兒童患者M(jìn)R檢查中使用釓對比劑存在風(fēng)險(xiǎn)[10]。

DWI通過評估正常組織和病變組織內(nèi)微觀水分子彌散情況而實(shí)現(xiàn)精確診斷肝腫瘤，已廣泛用于鑒別診斷成人肝腫瘤[11-12]，近年來，DWI亦被用于診斷和鑒別診斷兒童常見腹部腫瘤[13]。GAWANDE 等[13]研究顯示DWI能夠有效鑒別兒童良惡性腹部腫瘤，當(dāng)ADC閾值為1.29×10-3mm2/s時(shí)，其鑒別診斷敏感度和特異度分別為80%和77%。此外，DWI序列能夠采用自由呼吸掃描，無需鎮(zhèn)靜，尤其適用于低齡兒童[14]。

本研究結(jié)果顯示兒童良惡性肝腫瘤DWI表現(xiàn)出不同信號特點(diǎn)。良性組中血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和囊腫多呈T2穿透效應(yīng)，局灶性增生結(jié)節(jié)以中等彌散為主，均未顯示彌散受限；而惡性組中81.25% 表現(xiàn)為彌散受限。此外，腫瘤實(shí)性區(qū)域ADC值結(jié)果顯示惡性組ADCmax、ADCmin和ADCave均小于良性組，且良性組中囊腫和錯(cuò)構(gòu)瘤的ADC值均較高，與CARO-DOMíNGUEZ等[15]的研究結(jié)果相符。惡性腫瘤ADC值較低是由于組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞核大、核漿比增加且細(xì)胞排列緊密，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外間隙變窄，水分子彌散受限；而良性腫瘤細(xì)胞排列疏松且核漿比較低，對水分子彌散影響較小，故ADC值較高。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，以ADCmin=1.31×10-3mm2/s為閾值時(shí)，其診斷兒童肝臟惡性腫瘤的AUC最大(0.941)，準(zhǔn)確率為90.63%，與既往DWI鑒別成人肝臟良惡性腫瘤研究結(jié)果[4]相近，表明DWI可用于鑒別兒童肝臟良惡性腫瘤。

圖4 ADCmax、ADCmin及ADCave鑒別診斷兒童肝臟良惡性腫瘤的ROC曲線

本研究的局限性：①為單中心回顧性研究，病例數(shù)少，可能存在抽樣誤差；②兒童較少罹患肝腫瘤，本組病例來源于2家醫(yī)院，采用2種不同型號機(jī)器和b值獲取ADC值，可能存在測量偏差，但本組b值為0和800 s/mm2時(shí)肝腫瘤ADCmin與b值為0和600 s/mm2時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示數(shù)據(jù)穩(wěn)定性較好；③良惡性組均包含多種病理類型腫瘤，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。