文 歐莉

在青少年近視防控的措施中，配戴角膜塑形鏡被認(rèn)為是能夠有效延緩近視增長的方式之一，對(duì)中高度近視的防控效果尤其顯著，有效率為30%～70%。角膜塑形鏡的工作原理是通過對(duì)角膜表面進(jìn)行機(jī)械壓迫作用、液態(tài)壓制和改變角膜形態(tài)提升裸眼視力，在配戴角膜塑形鏡后使得角膜平面區(qū)域球面化，物體的成像區(qū)域不僅在中央，還在中部更靠近視網(wǎng)膜的位置，從而可以減緩近視度數(shù)的加深。雖然角膜塑形鏡可以降低青少年近視增長速度這一觀點(diǎn)已逐漸被認(rèn)可，但其具體延緩近視發(fā)展的機(jī)制還未明確。有學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)橹車暰W(wǎng)膜屈光狀態(tài)的改變[1]；還有學(xué)者認(rèn)為瞳孔直徑較大、前房度較深的眼睛配戴角膜塑形鏡的效果較好[2]。

目前，有部分學(xué)者認(rèn)為近視的發(fā)生機(jī)制與眼睛調(diào)節(jié)功能存在一定關(guān)系。調(diào)節(jié)功能作為雙眼重要的視功能，目前臨床上用于測量調(diào)節(jié)功能的參數(shù)主要有調(diào)節(jié)幅度（Amplitude，AMP）、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈敏度（Accommodation of Factility，AF）、正相對(duì)調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA）、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（Negative relative accommodation，NRA）。有研究發(fā)現(xiàn)將正視眼與青少年非進(jìn)展性近視患者相比，青少年進(jìn)展性近視患者調(diào)節(jié)滯后比例高，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度及正相對(duì)調(diào)節(jié)量均明顯降低。而角膜塑形鏡一直以來被認(rèn)為是能很好控制青少年近視進(jìn)展的產(chǎn)品，因而在研究角膜塑形鏡如何延緩近視的機(jī)制中“是否對(duì)調(diào)節(jié)功能有所改善進(jìn)而有助于控制近視的增長”這一研究方向也被重點(diǎn)關(guān)注，許多學(xué)者做了大量相關(guān)的研究工作，本文就近視患者配戴角膜塑形鏡后對(duì)調(diào)節(jié)功能的影響進(jìn)行分析。

1 角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)幅度的影響

調(diào)節(jié)幅度（AMP）是指調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)與調(diào)節(jié)近點(diǎn)之間距離的屈光度的表示形式，調(diào)節(jié)幅度的測量方法有以下幾種：移近法/移遠(yuǎn)法、負(fù)鏡片法、動(dòng)態(tài)檢影法。根據(jù)Hofstetter公式，眼睛最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡。有研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)展性的近視中眼睛的調(diào)節(jié)功能會(huì)下降，而當(dāng)近視狀態(tài)穩(wěn)定后，調(diào)節(jié)功能也會(huì)隨之恢復(fù)正常。輕中度近視的兒童常常會(huì)伴隨調(diào)節(jié)功能的異常，調(diào)節(jié)功能異常也因此被認(rèn)為是引起近視發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立因素。宋艷霞[4]對(duì)年齡在7～14歲，近視度數(shù)均小于-6.00D、柱鏡度數(shù)小于-1.50D的配戴角膜塑形鏡的62例（戴鏡前調(diào)節(jié)幅度低于平均值）和68例（戴鏡前調(diào)節(jié)幅度高于平均值）的調(diào)查中，觀察戴鏡前和戴鏡后12個(gè)月、24個(gè)月的變化，結(jié)果顯示兩組在配戴角膜塑形鏡后的12個(gè)月、24個(gè)月調(diào)節(jié)幅度均有增加。調(diào)節(jié)幅度低于正常值的一組在戴鏡前及戴鏡后的12個(gè)月、24個(gè)月眼軸的長度變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明配戴角膜塑形鏡可以有效增加調(diào)節(jié)幅度，改善調(diào)節(jié)功能，也說明了輕中度近視兒童中調(diào)節(jié)幅度低的比調(diào)節(jié)幅度高的在戴鏡后控制眼軸的增長更有效果。同時(shí)，孫園等[3]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后像差的顯著變化與調(diào)節(jié)幅度有關(guān)。Alku等學(xué)者發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡的患者眼內(nèi)存在負(fù)壓差，推測可能與調(diào)節(jié)幅度的增長有關(guān)。王政來等對(duì)年齡在10～12歲，戴鏡前屈光度數(shù)在-1.50D～-4.50D的58例（116只眼）配戴角膜塑形鏡和58例（116只眼）配戴框架眼鏡的患者進(jìn)行6個(gè)月的觀察后，發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡的患者較配戴框架眼鏡患者的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)都增加，調(diào)節(jié)滯后量減少，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。推測原因可能是角膜塑形鏡有效降低了周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視離焦效應(yīng)，而長期未矯正的視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦又會(huì)影響到調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)模糊像的敏感度，導(dǎo)致了調(diào)節(jié)功能的下降。配戴角膜塑形鏡后通過角膜形態(tài)的重新塑造，降低了視網(wǎng)膜周邊的離焦效應(yīng)，提高了周邊視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，因而也增加了調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)模糊像的敏感程度。

2 角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)反應(yīng)的影響

調(diào)節(jié)刺激為誘發(fā)個(gè)體產(chǎn)生調(diào)節(jié)的物體，一般指放置在眼前近距的某個(gè)注視目標(biāo)，以該注視目標(biāo)至眼睛平面的距離（m）倒數(shù)來表達(dá)調(diào)節(jié)刺激的量。調(diào)節(jié)反應(yīng)為個(gè)體應(yīng)對(duì)某調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)反應(yīng)大于調(diào)節(jié)刺激或小于調(diào)節(jié)刺激可分別以“調(diào)節(jié)超期”和“調(diào)節(jié)滯后”來表達(dá)。調(diào)節(jié)反應(yīng)與調(diào)節(jié)刺激的差異能反映個(gè)體對(duì)同一調(diào)節(jié)刺激所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)的準(zhǔn)確性。人眼由于景深和焦深的影響，獲得清晰像的調(diào)節(jié)反應(yīng)量常低于調(diào)節(jié)刺激量，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后。所以，調(diào)節(jié)滯后的正常值為：0～+0.75D?，F(xiàn)有的大量臨床研究發(fā)現(xiàn)人眼的調(diào)節(jié)滯后與近視的發(fā)生和發(fā)展有著重要關(guān)系，研究者們認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后使得視網(wǎng)膜周邊出現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦，而遠(yuǎn)視性離焦又會(huì)加重近視的增長。張巍巍等[5]學(xué)者認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生遠(yuǎn)視性離焦，并且不太精準(zhǔn)的調(diào)節(jié)使得視網(wǎng)膜上成像模糊，視網(wǎng)膜產(chǎn)生光學(xué)適應(yīng)性變化而導(dǎo)致眼軸不斷增長，最終導(dǎo)致了近視的發(fā)生。對(duì)于近視的青少年，有研究認(rèn)為近距離用眼會(huì)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)反應(yīng)減少，調(diào)節(jié)滯后量增加，調(diào)節(jié)波動(dòng)增加。而且研究發(fā)現(xiàn)不同種族的近視兒童調(diào)節(jié)滯后情況不同，亞洲兒童調(diào)節(jié)滯后表現(xiàn)最明顯?？梢?，調(diào)節(jié)滯后與近視的進(jìn)展密切相關(guān)。許多學(xué)者也十分關(guān)注配戴角膜塑形鏡后是否會(huì)對(duì)調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生影響。

王政來等[6]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡調(diào)節(jié)滯后小于配戴框架眼鏡。Kate等[7]對(duì)配戴角膜塑形鏡至少20個(gè)月以上的患者與配戴普通的隱形眼鏡作比較，采用三棱鏡對(duì)隱斜視度數(shù)進(jìn)行測量，結(jié)果顯示配戴角膜塑形鏡后的外隱斜量及調(diào)節(jié)滯后量分別為-2.05△±2.38△，0.97D±0.33D，普通隱斜眼鏡為0.00△±1.46△，1.28D±0.32D，說明長期配戴角膜塑形鏡后能增加患者視近的外隱斜量，也顯著降低患者的調(diào)節(jié)滯后量。有研究者認(rèn)為配戴角膜塑形鏡相當(dāng)于將原來的框架眼鏡的度數(shù)轉(zhuǎn)移到眼睛上，此時(shí)近距離視物時(shí)所需要輻輳會(huì)增加，付出的調(diào)節(jié)也會(huì)相應(yīng)增加，所以，對(duì)于一個(gè)具有一定調(diào)節(jié)儲(chǔ)備的患者在調(diào)節(jié)需求增加后動(dòng)用的調(diào)節(jié)也會(huì)增加，其調(diào)節(jié)功能相應(yīng)得到鍛煉，調(diào)節(jié)滯后情況就會(huì)改善。此外，因?yàn)榻悄に苄午R通常在夜間配戴，白天摘鏡后視物相當(dāng)于正視眼，看近處物體時(shí)使用的調(diào)節(jié)合適，因而調(diào)節(jié)滯后量會(huì)趨于正常。杜玲芳等[8]對(duì)年齡在10～18（14.02±2.89）歲，屈光度小于-6.00D（-4.85D±1.43D）的60例（120只眼）配戴角膜塑形鏡和年齡在10～18（13.82±3.25）歲，屈光度小于-6.00D（-4.68D±1.56D）的60例（120只眼）配戴框架眼鏡進(jìn)行了1年的觀察，并采用MEM動(dòng)態(tài)檢影法來測量調(diào)節(jié)滯后量，研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后對(duì)調(diào)節(jié)滯后量改善明顯，并趨于正常值。配戴框架眼鏡后對(duì)調(diào)節(jié)滯后的改變沒有那么顯著，并且無法恢復(fù)到正常值，若近視加深調(diào)節(jié)滯后量也會(huì)加大。兩組調(diào)節(jié)滯后量在戴鏡前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在戴鏡后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Han等[9]的研究也證實(shí)與框架眼鏡相比，角膜塑形鏡可以有效減少近視患者的調(diào)節(jié)滯后量，并提高近視患者的調(diào)節(jié)能力，對(duì)青少年近視發(fā)展有顯著影響。

3 角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)靈敏度的影響

調(diào)節(jié)靈敏度（AF）是指在不同水平變化時(shí)人眼作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度，即測量人眼調(diào)節(jié)變化的靈敏度，評(píng)估調(diào)節(jié)反應(yīng)的能力和耐力。傳統(tǒng)的測量方法是用±2.00D（4D調(diào)節(jié)改變量）的反轉(zhuǎn)鏡在40cm處進(jìn)行測量。調(diào)節(jié)靈敏度被認(rèn)為是能夠反應(yīng)調(diào)節(jié)功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為調(diào)節(jié)靈敏度是對(duì)整體動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)能力進(jìn)行評(píng)估的一項(xiàng)很有臨床意義的檢查。同時(shí)，調(diào)節(jié)靈敏度也被認(rèn)為是預(yù)測潛在的視覺不適癥狀的一個(gè)指標(biāo)，而且能夠幫助診斷調(diào)節(jié)不足。

研究者發(fā)現(xiàn)，近視患者的調(diào)節(jié)靈敏度會(huì)下降。Hadhakrishnan等[10]在對(duì)比研究近視眼與正視眼的調(diào)節(jié)靈敏度中發(fā)現(xiàn)，近視眼的調(diào)節(jié)靈敏度低于正視眼。杜玲芳等[11]研究還發(fā)現(xiàn)，近視患者在配戴角膜塑形鏡和框架眼鏡6個(gè)月后調(diào)節(jié)靈敏度沒有差異，而在12個(gè)月后測量的調(diào)節(jié)靈敏度有差異。推測前者可能是因?yàn)檎{(diào)節(jié)靈敏度作為評(píng)價(jià)整體動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)功能的值，要求患者的手、腦、眼協(xié)作，反應(yīng)快，大腦能捕捉到最初的信號(hào)并作出反應(yīng)，而中心視力是給大腦最直徑也是最主要的信號(hào)，兩種矯正方式在視網(wǎng)膜中心凹成像都很清晰，其調(diào)節(jié)靈敏度也便沒有差異；后者是因?yàn)?2個(gè)月后配戴框架眼鏡的近視患者度數(shù)增加了，其調(diào)節(jié)靈敏度也隨著下降。于璐等[12]對(duì)年齡在8～16歲，近視屈光度數(shù)在-0.75D～-5.00D，順規(guī)散光焦度≤-1.50D，逆規(guī)散光焦度≤-1.00D的27例（54只眼）和27例（54只眼）配戴框架眼鏡，在戴鏡前和戴鏡后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：配戴角膜塑形鏡后近視兒童的調(diào)節(jié)靈敏度會(huì)隨著配戴時(shí)間的延長而顯著增加，而配戴框架眼鏡對(duì)調(diào)節(jié)靈敏度幾乎沒有改善。說明配戴角膜塑形鏡也可以改善近視患者的調(diào)節(jié)靈敏度。

4 角膜塑形鏡對(duì)正相對(duì)調(diào)節(jié)的影響

正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA）指在集合保持固定的情況下，能動(dòng)用的最大調(diào)節(jié)，即在遠(yuǎn)距矯正的基礎(chǔ)上加負(fù)鏡片至模糊，所增加的負(fù)鏡量即為正相對(duì)調(diào)節(jié)。正相對(duì)調(diào)節(jié)代表雙眼保持正常融像的前提下，被測眼增強(qiáng)調(diào)節(jié)的能力。一般認(rèn)為正相對(duì)調(diào)節(jié)的正常值為-2.37D±1.0D。有研究發(fā)現(xiàn)近視患者常常調(diào)節(jié)儲(chǔ)備不足，正相對(duì)調(diào)節(jié)量下降。也有研究者指出低水平的PRA與近視進(jìn)展的速度存在一定的聯(lián)系。于璐等[12]研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后正相對(duì)調(diào)節(jié)量隨著時(shí)間而增加。推測可能是配戴角膜塑形鏡后通過改善周邊視網(wǎng)膜的光線離焦問題，提高了周邊視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，使得視網(wǎng)膜與大腦之間的視覺信號(hào)傳入和傳出更加準(zhǔn)確和高效，并且角膜塑形鏡僅夜間配戴，對(duì)兒童的生活質(zhì)量、行為和心理都有積極改善，近視兒童更愿意嘗試新鮮事物，積極參與體育和娛樂活動(dòng)，因而戶外活動(dòng)的時(shí)間也會(huì)增加。李鑫等[13]研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡6個(gè)月后PRA的平均值為-2.27D±0.37D，遠(yuǎn)高于治療前的-0.83D±0.23D以及框架研究配戴6個(gè)月后的-0.83D±0.24D。說明了角膜塑形鏡在提高PRA儲(chǔ)備值方面優(yōu)于框架眼鏡。徐艷春等[14]學(xué)者通過臨床研究也得到了相同的結(jié)論。但角膜塑形鏡如何提高PRA儲(chǔ)備的機(jī)制尚不清楚。朱偉根等[15]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后可以使得眼前節(jié)的變化幅度加大，晶狀體有更大變形度。但究竟是因?yàn)镻RA儲(chǔ)備增加改變了眼前節(jié)和晶狀體，還是眼前節(jié)的變化改變了PRA并不清楚。李鑫等[13]研究還發(fā)現(xiàn)，PRA儲(chǔ)備的改變先于眼軸的改變，說明提高近視患者的PRA也可能是角膜塑形鏡延緩近視增長的機(jī)制之一。

負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）反映了被測雙眼能夠放松調(diào)節(jié)的能力。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)近視眼與正視眼的NRA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上在研究角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)功能的影響中對(duì)NRA的關(guān)注并不多。

5 小結(jié)

從上述的研究結(jié)果可以看出近視患者配戴角膜塑形鏡后可以改善調(diào)節(jié)功能，包括降低調(diào)節(jié)滯后量，提高調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度和正相對(duì)調(diào)節(jié)。雖然角膜塑形鏡對(duì)延緩近視的具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究，但通過大量實(shí)驗(yàn)可以證實(shí)角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)功能的改善被認(rèn)為可能是延緩近視進(jìn)展的機(jī)制之一。?