星 云 陳方良

犬急性腎衰在臨床中較常見，常因中毒、尿道阻塞、膀胱破裂等原因引起。主要采用對癥治療糾正腎衰導(dǎo)致的氮質(zhì)血癥，但對于腎功能嚴重損傷無尿或尿量不足時，對癥治療效果并不理想。近年來，筆者采用腹膜透析技術(shù)結(jié)合對癥治療犬急性腎衰進行了探索，現(xiàn)就治療體會進行總結(jié)，以供同行參考借鑒。

一、應(yīng)用腹膜透析的時機

當犬腎功能急性下降，經(jīng)補液、利尿等對癥治療后血清尿素氮、肌酐仍急劇上升，且出現(xiàn)尿量減少或無尿時，考慮盡早進行腹膜透析，利用腹膜的半透膜特性，將腎衰時的尿素氮、肌酐、磷、過高的鉀鈉離子及多余的水轉(zhuǎn)移到透析液中，暫時代替一部分腎臟功能，減輕腎臟負荷，促使腎臟恢復(fù)產(chǎn)生尿液的功能。尿量不足或無尿持續(xù)時間越長，腎臟功能越不容易恢復(fù)，故把握實施腹膜透析的時機非常重要。

二、透析管的置入

腹膜透析治療，需要將透析管置入腹腔內(nèi)，犬腹腔透析管可采用內(nèi)徑2～3mm的醫(yī)用橡膠引流管末端加三通閥改裝而成，材料易得，成本低；也可用小號人用腹膜透析管，但價格較高。放置透析管時，建議采用外科手術(shù)置入腹腔，具有置留時間長、不易堵管、透析液不易漏入皮下的優(yōu)點；不建議采用腹腔穿刺法置入透析管，因其僅能使用1～2天，并且透析液容易漏入皮下。

外科手術(shù)置入透析管的方法：犬麻醉后仰臥保定，腹部剃毛、消毒，鋪設(shè)創(chuàng)巾，于臍后腹中線逐層切開皮膚及皮下組織，開腹后，將網(wǎng)膜輕柔拉出腹腔，用醫(yī)用縫合線分束結(jié)扎網(wǎng)膜后，摘除2/3網(wǎng)膜。在臍部左側(cè)距切口2cm的腹部皮膚切一小切口，用止血鉗沿切口做長3～4cm皮下隧道，穿透腹直肌、腹膜，將透析管順隧道放置入腹腔至膀胱隱窩，透析管與腹膜、腹直肌交接處荷包縫合，皮膚外的透析管采用袖套法與皮膚縫合固定，常規(guī)縫合關(guān)腹。

在外科手術(shù)置入透析管前，盡可能糾正機體電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，特別要警惕高鉀血癥引起的心臟驟停。建議使用呼吸麻醉進行麻醉，加強麻醉監(jiān)護，提高麻醉安全性。經(jīng)過對比實驗，術(shù)中切除部分網(wǎng)膜，相比不切除網(wǎng)膜，可大大減少透析過程中的堵管概率。術(shù)前做好各項準備工作，手術(shù)中應(yīng)嚴格無菌操作。

三、透析過程

腹膜透析液濃度主要有1.5%、2.5%、4.25%，急性腎衰時常用1.5%的透析液。如腹膜透析僅需持續(xù)3～5天，可自制透析液，在500ml乳酸林格氏液中加入50%葡萄糖液15ml即可制成1.5%葡萄糖透析液。在緊急情況下自制透析液是很好的選擇，但長時間使用葡萄糖會刺激腹膜導(dǎo)致腹膜纖維化，使腹膜的濾過作用減弱，透析效果變差。超過5天的腹膜透析，應(yīng)選用市售的1.5%葡萄糖透析液。

透析液注入前加熱至38～39℃，以減少腹膜刺激和體溫降低。犬透析液使用量一般為30～40ml/kg。透析管置入后的24h內(nèi)，透析液注入量為正常量的1/4～1/2，24h后注入正常量；透析液在腹腔內(nèi)留置30～40min，之后在10～20min內(nèi)將透析液引流出腹腔至收集袋，回收透析液應(yīng)為注入量的90%以上，如低于90%應(yīng)檢查是否有堵管的情況。不斷重復(fù)上述透析過程，根據(jù)犬的情況，每12～24h調(diào)整一次透析液留置時間。

透析過程中，應(yīng)密切監(jiān)控犬的機體情況，持續(xù)監(jiān)控犬體重、尿量及水合狀態(tài)。透析初期每12小時檢測一次血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、pH酸堿度值，之后每日檢測一次。注意觀察回收透析液的顏色及透明度，初期回收透析液混有少量血液呈淡紅色，24h后回收透析液應(yīng)逐漸清澈透明；如發(fā)現(xiàn)透析液渾濁，需立即檢查是否腹腔感染。

透析過程中要特別注意無菌操作，這對于降低腹膜透析最多的并發(fā)癥——腹膜炎至關(guān)重要。在進行注入透析液及更換管路時，都必須將手洗干凈，并戴上無菌手套，所有的管路接口處都需用碘附消毒，再覆蓋無菌紗布。透析液注入口和引流口在使用前都必須用酒精擦拭消毒。置換透析液時，首先讓少量的新鮮透析液流入收集袋中，讓先前操作過程中可能出現(xiàn)的污染因子被沖入收集袋中，然后再轉(zhuǎn)換開關(guān)讓新鮮透析液流入腹腔中。在每次換液結(jié)束后，用自粘繃帶或彈性網(wǎng)格繃帶將透析管包扎固定于腹部，給犬佩戴伊麗莎白脖圈，防止犬啃咬透析管。保持換液操作室整潔干凈，減少人員出入和空氣流通，盡最大努力避免可能的微生物污染。

四、透析終止

犬急性腎衰時腹膜透析是為了降低氮血癥、緩解尿毒的臨床癥狀，糾正體液、電解質(zhì)及酸堿失衡，直到犬腎臟恢復(fù)至能維持正常的機體代謝為止。當犬由無尿或尿量不足轉(zhuǎn)化為多尿狀態(tài)，并且氮質(zhì)血癥已改善時，可終止腹膜透析的實施。拔除透析管時，剪斷固定透析管的外部縫線，緩慢將透析管從體內(nèi)拔出；如遇拔出困難，可輕輕旋轉(zhuǎn)透析管，使透析管與皮下組織分離后再拔出。切口處擦拭皮膚消毒劑，7～10d二期愈合。

五、體會

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在人類醫(yī)療中，當發(fā)生急性腎衰時，首選血液透析治療，血液透析有效果確切、治療周期短的優(yōu)點，已逐漸替代了腹膜透析。近幾年在極少量大型動物醫(yī)療機構(gòu)也開始了血液透析業(yè)務(wù)，但其需要專業(yè)設(shè)備，且血液透析耗材昂貴，治療成本較高，導(dǎo)致血液透析技術(shù)在動物臨床治療中不能大量應(yīng)用。鑒于血液透析技術(shù)的限制，當犬出現(xiàn)急性腎衰時，采用腹膜透析技術(shù)結(jié)合對癥治療，具有操作容易、治療成本低的優(yōu)點，值得推廣，但在實際情況中，真正掌握此項技術(shù)的動物醫(yī)療人員并不多，目前大都處于應(yīng)用探索階段，需要我們積極學(xué)習相關(guān)知識，進一步完善犬的腹膜透析技術(shù)。

犬腹膜透析最主要的并發(fā)癥是腹膜炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腹膜老化、腹壓上升、胸膜滲液、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管與腹壁交接處滲液等，大多數(shù)并發(fā)癥通過技術(shù)處理可以避免，當發(fā)生并發(fā)癥時如能做到早發(fā)現(xiàn)，大多也是可以處理的。適時開展腹膜透析，操作步驟流程化，熟練每個操作環(huán)節(jié)，樹立嚴格的無菌操作意識，加強透析過程中的護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這些都是保證腹膜透析成功的關(guān)鍵。