國家心血管病中心 國家基本公共衛(wèi)生服務項目基層高血壓管理辦公室,國家基層高血壓管理專家委員會

《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，我國高血壓患病人數已達2.45 億[1]。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內的高血壓嚴重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。然而，高血壓可防可控。研究表明，收縮壓每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓每降低5 mmHg，死亡風險降低10%～15%，腦卒中風險降低35%，冠心病風險降低20%，心力衰竭風險降低40%[2]。因此，預防和控制高血壓是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略之一。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務項目中的高血壓患者健康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達標率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達到降低病死率、提高生活質量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務項目基層高血壓管理辦公室，組織相關專家制定本指南。

本指南制定的核心是可操作性，同時兼顧管理效果的可追蹤、可考核，提供基層醫(yī)務人員可掌握的簡單實用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學依據的藥物為基礎，逐步實現基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生與上級醫(yī)院醫(yī)生在原發(fā)性高血壓藥物治療上的同質化。

本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內≥18 歲的成年原發(fā)性高血壓患者。本指南主要內容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求，為確保其可實施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務人員高血壓診療水平，將輔以國家基本公共衛(wèi)生服務項目《國家基層高血壓防治管理手冊》（以下簡稱《手冊》），對指南涉及的推薦內容進行詳細說明，提供推薦依據，擴展相關臨床知識等。

在2017 版的基礎上，本次指南更新重點參考了高血壓領域（包含中醫(yī)藥相關）新近發(fā)布的指南[3-5]和重要研究結果[6-12]。2020 更新版經國家基層高血壓管理專家委員會多次審核、討論后定稿。

1 基層高血壓管理基本要求

1.1 組建管理團隊

依托家庭醫(yī)生簽約制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成立由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等組成的管理團隊，鼓勵上級醫(yī)院專科醫(yī)生（含中醫(yī)類別醫(yī)生）加入團隊給予專業(yè)指導。各管理團隊在機構主要負責人的領導下，通過簽約服務的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內高血壓患者提供規(guī)范服務。團隊中的醫(yī)生為經國家統(tǒng)一培訓合格的醫(yī)務人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構結合團隊服務績效，建立并完善相應的激勵機制。

1.2 配置基本設備

血壓計：推薦使用經認證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，血壓計應定期校準。不建議使用傳統(tǒng)的臺式水銀柱血壓計。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計。

其他應配備設備：身高體重計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機，定期校準。還需準備測量腰圍的軟尺。

有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可配備動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設備、血管彩色多普勒超聲設備、X 線胸片檢查設備及眼底檢查設備等。

1.3 保障基本藥物

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應配備下述五大類降壓藥，即：

A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）兩類藥物建議都配備。ACEI 與ARB 降壓作用機制相似，無條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應至少配備一種。

B：β 受體阻滯劑。

C：鈣拮抗劑（CCB），二氫吡啶類CCB 常用于降壓。

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。

2 基層高血壓防治管理流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應承擔原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪等管理工作，識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時向上級醫(yī)院轉診。上級醫(yī)院確診的及接收的上轉原發(fā)性高血壓患者，經治療病情平穩(wěn)后應及時將有關信息推送至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，以便及時納入管理并跟蹤隨訪。管理目標是降壓達標，降低并發(fā)癥發(fā)生風險?；鶎痈哐獕悍乐喂芾砹鞒虉D見圖1。

3 診療關鍵點

（1）血壓測量“三要點”：設備精準，安靜放松，位置規(guī)范。

（2）診斷要點：診室血壓為主，140/90 mmHg 為界，非同日3 次超標確診。

（3）健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙戒酒心態(tài)平。

（4）治療“三原則”：達標、平穩(wěn)、綜合管理。

（5）基層高血壓轉診五類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制、孕產婦。

4 高血壓診斷

4.1 血壓測量

4.1.1 測量方式

（1）診室血壓：以診室血壓作為確診高血壓的主要依據。

（2）家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷。

（3）動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可采用，作為輔助診斷及調整藥物治療的依據。

4.1.2 測量儀器

（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構選擇經認證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，定期校準。

（2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22～26 cm，寬12 cm，上臂臂圍大者（＞32 cm）應換用大規(guī)格袖帶。

圖1 基層高血壓防治管理流程圖

4.1.3 測量方法

規(guī)范測量“三要點”：設備精準，安靜放松，位置規(guī)范。

設備精準：選擇經認證合格的上臂式醫(yī)用電子血壓計，定期校準。

安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前30 min 內禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5 min。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。

位置規(guī)范：上臂中點與心臟處于同一水平線上；袖帶下緣應在肘窩上2.5 cm（約兩橫指）處，松緊合適，可插入1～2 指為宜。

注意：

（1）首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數較高的一側。若雙側測量值差異超過20 mmHg，應轉診除外鎖骨下動脈狹窄的可能。

（2）每次門診測量兩次，間隔1～2 min，取兩次的平均值記錄，如果兩次差異>10 mmHg，則測量第3 次，取后兩次的平均值記錄。隨訪期間如果首次測量<140/90 mmHg，則不需要額外測量。

4.2 高血壓診斷標準

（1）以診室血壓測量結果為主要診斷依據：

首診發(fā)現收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg [“和（或）”表示包括3 種情況，即收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓≥90 mmHg、收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓＜90 mmHg、收縮壓＜140 mmHg 且舒張壓≥90 mmHg。下文中出現的“和（或）”意義相同]，建議在4 周內復查兩次，非同日3 次測量均達到上述診斷界值，即可確診。

若首診收縮壓≥180 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。

（2）診斷不確定，或懷疑“白大衣高血壓”或“隱蔽性高血壓”，有條件的可結合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷；無條件的，建議轉診。動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓診斷高血壓的標準見表1。注意家庭自測血壓用于輔助診斷時應謹慎，確保使用經認證的上臂式電子血壓計，且符合操作要求。

表1 診室血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭自測血壓的高血壓診斷標準（mmHg）

（3）注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉診的情況（見下文“轉診”章節(jié)）。

（4）特殊定義：白大衣高血壓和隱蔽性高血壓：反復出現的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常，為白大衣高血壓；相反，診室血壓正常，診室外血壓升高，為隱蔽性高血壓。

單純收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓＜90 mmHg。

4.3 評估

目的是評估心血管疾病發(fā)病風險、靶器官損害及并存的臨床情況。評估是確定高血壓治療策略的基礎。初診時及以后建議每年評估1 次。

評估內容包括病史、體格檢查及輔助檢查。

病史：既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、心房顫動、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。

體格檢查：血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認有無下肢水腫等。

輔助檢查：建議做血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肌酐、尿酸、丙氨酸氨基轉移酶、血鉀、血鈉、血氯、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐比、X 線胸片、眼底檢查等。

5 高血壓治療

5.1 治療原則

高血壓治療三原則：達標、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風險。

首先要降壓達標。不論采用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。

其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅持生活方式干預和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。

再次要對高血壓患者進行綜合干預管理。選擇降壓藥物時應綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病的患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予抗血小板及降脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風險。

5.2 降壓目標

高血壓患者的降壓目標：一般高血壓患者，血壓降至140/90 mmHg 以下，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，應降至130/80 mmHg 以下；年齡在65～79 歲的患者血壓降至150/90 mmHg 以下，如能耐受，可進一步降至140/90 mmHg 以下；80 歲及以上患者降至150/90 mmHg 以下。

5.3 生活方式干預

對確診高血壓的患者，應立即啟動并長期堅持生活方式干預，即“健康生活方式六部曲”—限鹽減重多運動，戒煙戒酒心態(tài)平。一些生活方式干預方法可明確降低血壓，如減少鈉鹽攝入、減輕體重、規(guī)律的中等強度運動（如快走、慢跑、騎車、游泳、太極拳等常見健身方式）均有直接的降壓效果。戒煙、戒酒可直接降低心血管疾病發(fā)生風險，更應大力提倡。此外，協(xié)助患者減輕精神壓力、保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。

各類生活方式干預目標及降壓效果見表2。

表2 生活方式干預目標及降壓效果

根據患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標，每次隨訪根據改善情況設定近期的具體目標，為患者提供咨詢、鼓勵其堅持。為提高可行性，可根據患者意愿，每次有針對性地選擇1～2 項需改善的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。

5.4 藥物治療

5.4.1 啟動藥物治療時機

所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療。

僅收縮壓＜160 mmHg 且舒張壓＜100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預最多3 個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。

5.4.2 降壓藥物選擇

盡量選用證據明確、可改善預后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、CCB 和利尿劑，為便于記憶，下文根據英文單詞的首字母，分別以A、A、B、C、D 簡稱。

A：ACEI 和ARB

兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充足證據證明可改善預后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3 mg/dl（265 μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經性水腫的可能，但罕見。

B：β 受體阻滯劑

可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后早期（24 h 內）應慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應用，應待病情平穩(wěn)后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β 受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α-β 受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β 受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者，如心率＜55 次/min、病態(tài)竇房結綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。支氣管哮喘患者禁用。大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響，高選擇性β1 受體阻滯劑及α-β 受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等對糖脂代謝影響較小。

C：CCB

最常用于降壓的是二氫吡啶類CCB，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。常見的不良反應包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。

D：利尿劑

噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要不良反應是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片12.5 mg，每日1 次。利尿劑與ACEI 或ARB 類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的不良反應。痛風患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應用袢利尿劑（如呋塞米），同時需補鉀，此時建議轉診至上級醫(yī)院進一步診治。

近年來由上述五大類藥物組合而成的單片復方制劑,由于服用方便，易于長期堅持，已成為高血壓治療的新模式，推薦首選。

其他有明確降壓效果的傳統(tǒng)單片復方制劑，包括復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片等根據患者情況仍可使用。

基層常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應見附表1。

5.4.3 藥物治療方案

根據患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及直立性低血壓風險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附表1。

（1）無合并癥（合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化?。└哐獕核幬镏委煼桨福▓D2）

圖2 無合并癥高血壓藥物治療流程圖

第一步：收縮壓＜160 mmHg 且舒張壓＜100 mmHg：單藥起始，可選擇C、A、D 或B。B 尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2～4 周，未達標者加量，或更換另一種藥物，或直接聯合使用兩種藥物（見聯合藥物推薦），每調整一次觀察2～4 周。

收縮壓≥160 mmHg 和（或）舒張壓≥100 mmHg：推薦兩種藥物聯合使用，如C+A、A+D、C+D 或C+B，首選相應的單片復方制劑。未達標則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調整1 次治療觀察2～4 周。

第二步：上述兩藥聯合方案應用后，血壓仍未達標，加用第3 種藥物,可選C+A+D 或C+A+B。

第三步：3 種藥物足量（即指南推薦的最大劑量），且至少包含1 種利尿劑，觀察2～4 周仍未達標，建議轉診；或A、B、C、D 四類藥物合用，2～4周仍未達標，建議轉診。

（2）有合并癥高血壓藥物治療方案

合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯用，避免出現低血壓。若未達標可加量，仍未達標加用長效C 或D（包括螺內酯）。

合并心絞痛：可選擇B、A 或C，可聯用，仍未達標加用D。

合并心力衰竭：A+B，小劑量聯用，合并鈉水潴留時加用D，一般選擇袢利尿劑，并補鉀，可加螺內酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯用A 和B，主要用于改善預后，應注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量。

合并腦卒中：可選擇C、A 或D，未達標者可聯合使用。

合并糖尿?。菏走xA，未達標者加用C 或D。

合并慢性腎臟疾?。菏走xA，未達標者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級醫(yī)院決定。

合并外周動脈粥樣硬化?。撼跏歼x擇C、A、D或B 均可，單藥未達標可聯合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β 受體阻滯劑如普萘洛爾。

有合并癥高血壓的治療方案推薦見表3。

表3 有合并癥1 高血壓的治療方案推薦表

5.4.4 用藥注意事項

每次調整藥物種類或劑量后建議觀察2～4 周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。

不宜聯合應用ACEI 與ARB。

5.4.5 已用藥患者的治療方案調整建議

已達標：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。

未達標：建議采用上述治療方案調整藥物。

因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其他類別降壓藥物。

已服藥達標的患者，出現偶爾的血壓波動，應注意排除誘因，避免依據單次血壓測量值頻繁調整藥物。

5.4.6 綜合干預管理

高血壓患者選擇降壓藥物時應綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風險。

（1）小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90 mmHg 以下，建議服用：阿司匹林75～100 mg，每日1 次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

（2）他汀等降脂藥物：已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應長期服用他汀類藥物，必要時加用其他降脂藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。

無上述心血管疾病高血壓患者（心血管病一級預防），按照危險程度不同，LDL-C 降低的目標值也不同，具體為：高血壓合并至少一項以下疾病或 情況，建議LDL-C 降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下：①慢性腎臟疾病；②≥40 歲糖尿病；③嚴重高膽固醇血癥：TC ≥7.2 mmol/L（278 mg/dl）或LDL-C ≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）。高血壓合并下述三項危險因素中的至少兩項，建議LDL-C 降至2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下：①吸煙；②HDL ＜1 mmol/L（40 mg/dl）；③≥45 歲男性或≥55 歲女性。

不符合上述情況，但LDL-C ≥3.4 mmol/L（130 mg/dl）的高血壓患者，建議LDL-C 降至3.4 mmol/L（130 mg/dl）以下。高血壓合并相關疾病或情況的降脂目標見表4。

表4 高血壓合并相關疾病或情況的降脂目標

具體用藥舉例如下：辛伐他汀 20～40 mg，每晚1 次；阿托伐他汀 10～20 mg，每日1 次；瑞舒伐他汀5～10 mg，每日1 次，若LDL-C 不達標，可適當增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3～6 個月，如LDL-C 未能達標，建議轉診治療。

他汀類藥物總體耐受性好，但有導致肌病、橫紋肌溶解、轉氨酶升高等不良反應的可能，且隨劑量增加風險升高。對初始用藥的患者，6 周內應復查血脂、轉氨酶和肌酸激酶，無不良反應且LDL-C達標后，可調整為6～12 個月復查1 次。

5.4.7 血壓≥180/110 mmHg 的緊急處理

（1）血壓≥180/110 mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥（心、腦、腎急性并發(fā)癥：包括高血壓腦病、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死、主動脈夾層動脈瘤、急性心力衰竭、肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等疾?。┑呐R床癥狀。

①口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5～25 mg，或酒石酸美托洛爾25 mg 口服，1 h 后可重復給藥，門診觀察，直至降180/110 mmHg 以下。

②經上述處理，血壓仍≥180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉診。

③24～48 h 將血壓降至160/100 mmHg 以下，之后調整長期治療方案。

④ 注意：不建議舌下含服硝苯地平快速降壓。（2）血壓≥180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：建議立即轉診。

6 高血壓與中醫(yī)藥

6.1 臨床定義和干預原則

根據高血壓發(fā)病特點及臨床表現，可歸屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“風?！?、“頭風”等范疇。相關病癥描述首見于《黃帝內經》，主要病因為情志不遂、飲食不節(jié)、年高腎虧、病后體虛等，其病理因素多為風、火、痰、瘀、虛，病理性質多屬本虛標實，肝腎陰虛為本，風陽上亢、氣血失調、痰濁內蘊為標，因病程及合并靶器官損害的不同，多表現為早期肝陽上亢、中期陰虛陽亢及后期陰虛及陽，而瘀血阻絡、痰濁內蘊在整個病程中均可能兼夾。本病總體上以陰虛陽亢、水不涵木最多見，潛陽育陰治則應用最廣泛。

中醫(yī)藥強調整體調節(jié)，在我國基層高血壓防治中也被廣泛應用。中醫(yī)“未病先防、既病防變、已變防衰”的防治策略，在高血壓的預防、治療、康復等不同階段均可以通過調節(jié)陰陽平衡而發(fā)揮不同程度的作用，其強調整體觀的辨治理念，更有助于高血壓多種危險因素的控制，從而降低心血管總體風險。

6.2 辨證論治

根據高血壓中醫(yī)流行病學數據和基層高血壓的防治特點，可簡要分為風陽上亢、肝腎陰虛等實、虛兩個證型進行辨治，痰、火、瘀等病理因素作為兼夾證候處理。本指南推薦的相關中藥制劑已開展了臨床研究，積累了一定的循證醫(yī)學證據，明確了其降壓的獲益，具體治療建議：

6.2.1 風陽上亢證

主癥：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞或惱怒加重；

次癥：急躁易怒，少寐多夢，面紅目赤，肢麻震顫；

舌脈：舌質紅，苔黃，脈弦。

推薦方藥：天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）加減。藥物組成為天麻9～15 g、鉤藤（后下）12～20 g、生石決明（先煎）15～20 g、山梔6～10 g、黃芩3～10 g、川牛膝12～20 g、杜仲6～10 g、益母草9～15 g、桑寄生9～15 g、茯神9～15 g 等，每日1 劑，煎煮后服用。

中成藥可選擇天麻鉤藤顆粒，1 次5 g，1 日3 次；松齡血脈康膠囊，1 次3 粒，1 日3 次；清肝降壓膠囊，1 次3 粒，1 日3 次等。

6.2.2 肝腎陰虛證

主癥：眩暈，腰酸膝軟，五心煩熱；

次癥：心悸，耳鳴，失眠，健忘；

舌脈：舌紅苔少，或伴有裂紋，脈弦細數。

推薦方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級》）加減。杞菊地黃丸組成為枸杞子10～15 g、菊花6～12 g、熟地黃10～15 g、山萸肉6～12 g、山藥15～30 g、丹皮10～15 g、茯苓10～15 g、澤瀉6～10 g 等，煎服方法同風陽上亢證。

中成藥可選擇杜仲平壓片，1 次2 片，1 日2～3次；杞菊地黃膠囊，1 次5～6 粒，1 日3 次等。

此外，高血壓患者若兼見心、腦、腎、外周血管等靶器官損傷的瘀血內阻等臨床表現時，在辨證論治的基礎上可酌情增加三七2～3 g（研粉吞服）、丹參10～15 g、川芎10～15 g、川牛膝12～20 g 等活血通絡之品；若兼見頭重如裹、形體肥胖等痰濁內阻證者可選擇半夏白術天麻湯加減治療，藥用姜半夏6～9 g、白術6～12 g、天麻9～15 g 等。相關中成藥可選擇半夏天麻丸、眩暈寧顆粒等。

6.3 中醫(yī)特色適宜技術

具有中醫(yī)特色的外用藥物及非藥物方法在高血壓防治中也廣泛使用，推薦的方法大多安全、簡便，通過短期培訓即可掌握，特別適合基層應用，而且積累了較豐富的循證證據。

6.3.1 針灸

可由受過針灸培訓的基層醫(yī)生開展針灸治療，治療以“平肝潛陽，調和氣血”為原則，而兼顧諸證。風陽上亢證可選合谷、太沖、俠溪、行間等穴位；肝腎陰虛證可選太溪、太沖、三陰交、俠溪等穴位；夾痰者可加豐隆穴；夾瘀者可加血海穴。每周2～3次，4 周為1 個療程。

6.3.2 推拿

手法以推法、揉法等為主，基礎穴位可選擇百會、風池等，也可辨證取穴。

風陽上亢證選合谷、太沖、俠溪、行間等；肝腎陰虛證選太溪、太沖、三陰交、俠溪等，推拿時以局部出現酸、麻、脹為準，每日或隔日1 次，10次為1 個療程。

6.3.3 耳穴貼壓

常用耳穴可選耳背溝、肝、心、神門等，風陽上亢證加交感穴；肝腎陰虛證加腎穴；夾痰者加脾穴；夾瘀者加皮質下穴。將粘有王不留行籽的膠布對準穴位緊貼壓其上，以拇指和食指相對按壓耳穴，每穴按壓20～30 次，使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱。每隔3～5 天更換1 次，每次1 耳，雙耳交替，5次為1 療程。

6.3.4 穴位貼敷

可采用吳茱萸散（吳茱萸：白醋=1：1）或天麻貼（天麻：吳茱萸：白醋：冰片=1：1：1：0.1）穴位敷貼，臨床選穴如風陽上亢證可選穴太陽、風池；肝腎陰虛證可選穴三陰交、涌泉。貼敷的時間以6～9 h為宜，每天睡前1 次，連續(xù)用藥2 周為1 療程。

6.3.5 刮痧

取足少陰腎經、足厥陰肝經、足太陽膀胱經為主要刮痧經絡，患者取坐位或臥位，露出需要刮痧的部位，操作者右手拿取刮痧板，蘸石蠟油刮痧，以出痧（皮膚潮紅或出現紫紅色痧痕）為度。

6.3.6 中藥足浴

可選用吳茱萸20 g、肉桂20 g、川牛膝20 g 等，上藥制成煎劑，用時加溫至50℃左右，浸泡雙足，兩足相互搓動，每次浴足20～30 min，長期堅持具有一定的輔助降壓作用。

6.3.7 中藥代茶飲

一些具有平肝潛陽、補益肝腎之功用，作用平和的中藥可作為輔助降壓的保健方法，代茶飲用，如可選鬼針草、菊花、枸杞子、決明子、生山楂、麥冬、羅布麻葉等適量泡茶。

6.3.8 體質調攝

根據不同的體質類型給予適當的飲食調理，平衡陰陽，對高血壓的防治也有一定的輔助作用，如氣虛質多食益氣健脾之品，如山藥、蓮子、大棗等；陽虛質多食溫陽食物，如牛羊肉等，少食生冷寒涼之品；陰虛質多食甘涼滋潤之品，如百合、銀耳，少食性溫燥烈食物，如辣椒；痰濕質飲食以清淡為主，少食肥甘厚膩，多食冬瓜、白蘿卜、薏苡仁等；濕熱質多食清淡、甘寒之品，如綠豆、苦瓜、薏苡仁等；血瘀質多食山楂、藕等；氣郁質多食行氣解郁、消食醒神之品，如絲瓜、柑橘等。

6.4 傳統(tǒng)運動方式

一些具有中國傳統(tǒng)文化特點的運動方式可以調節(jié)情緒，緩解壓力，并被初步的循證醫(yī)學證據證實了可獲得明確的血壓降低效果，可作為基層高血壓管理的運動方式選擇。

6.4.1 太極拳

太極拳可以調節(jié)情緒，緩解壓力，調整陰陽失衡，每周運動3～5 次，每次30 min 左右，堅持約22 周，血壓平均可降低5～11 mmHg。

6.4.2 八段錦

八段錦將呼吸吐納與心理調節(jié)相結合，運動量適中，每周練習5 天，每天1 次，每次2 遍，30 min 左右，堅持練習3～6 個月可有一定程度的降低血壓作用。

6.5 中醫(yī)綜合調理

中醫(yī)對高血壓的管理特別強調整體調節(jié)的重要性，一些藥物雖未有直接的降壓證據，但可改善部分高血壓患者的臨床癥狀，提高生活質量，降低相關心血管危險因素，也會讓高血壓患者受益，臨床可酌情使用。血脂康作為天然調脂藥物，可中等強度降低低密度脂蛋白膽固醇，并對其它血脂譜具有改善作用，已有證據表明在高血壓患者中的應用價值。

7 轉診

需轉診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議在基層就診。轉診后2～4 周基層醫(yī)務人員應主動隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的診斷結果或治療效果，達標者恢復常規(guī)隨訪，預約下次隨訪時間；如未能確診或達標，或明確為繼發(fā)性原因所致的血壓升高，建議在上級醫(yī)院進一步治療。經治療穩(wěn)定的原發(fā)性高血壓患者，上級醫(yī)院應及時將有關治療信息推送至對應的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，以便及時跟蹤隨訪。

（1）初診轉診建議：

①血壓顯著升高≥180/110 mmHg，經短期處理仍無法控制。

② 懷疑新出現心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況。

③妊娠和哺乳期女性。

④ 發(fā)病年齡＜30 歲。

⑤ 伴蛋白尿或血尿。

⑥ 非利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀（血鉀＜3.5 mmol/L）。

⑦ 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。

⑧ 雙上肢收縮壓差異＞20 mmHg。

⑨ 因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。

（2）隨訪轉診建議：

①至少3 種降壓藥物（包括1 種利尿劑）足量使用，血壓仍未達標。

② 血壓明顯波動并難以控制。

③懷疑與降壓藥物相關且難以處理的不良反應。

④ 隨訪過程中發(fā)現嚴重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理。

（3）下列嚴重情況建議急救車轉診：

①意識喪失或模糊。

② 血壓≥180/110 mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和（或）肢體癱瘓。

③血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。

④ 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥。

⑤ 胸悶、胸痛持續(xù)至少10 min，伴大汗，心電圖示至少兩個導聯ST 段抬高，應以最快速度轉診，確診為急性ST 段抬高型心肌梗死后，考慮溶栓或行急診冠狀動脈介入治療。

⑥ 其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴重過敏反應等。

8 高血壓長期隨訪管理

（1）隨訪頻率

血壓達標患者至少每3 個月隨訪1 次；血壓未達標患者，2～4 周隨訪1 次。符合轉診條件的建議按照轉診要求操作。

（2）隨訪內容

隨訪時應詢問上次隨訪至今是否有新診斷的合并癥，如冠心病、心力衰竭、心房顫動、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病等。每次隨訪均應查體（檢查血壓、心率等，超重或肥胖者應監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥依從性及不良反應情況，必要時調整治療。

（3）年度評估

所有患者每年應進行一次年度評估，可與隨訪相結合。除了進行常規(guī)體格檢查外，每年至少測量一次體重和腰圍。建議每年進行必要的輔助檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、丙氨酸氨基轉移酶、血鉀、血鈉、血氯、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐比、X 線胸片、眼底檢查等。

國家基層高血壓管理專家委員會第二屆委員名單

主任委員高潤霖

副主任委員（按姓氏筆畫排列）

王繼光，方祝元，孫寧玲，杜雪平，李靜，吳以嶺，張運，張抒揚，周穎玲，鄭哲，胡盛壽，顧東風，崔兆強，梁曉峰，韓雅玲，樊靜，霍勇

常務委員（按姓氏筆畫排列）

全國專家

于波，馬吉祥，馬依彤，孫英賢，嚴曉偉，楊新春，陸峰，趙冬，高傳玉，符德玉，葛金文，蔣衛(wèi)民，惠汝太，蔡軍，管仲軍

基層專家

丁小燕，朱桂榮，劉建偉，吳浩，納木恒，董燕敏，曾玲，譚偉，趙輝，周剛

委員（按姓氏筆畫排列）

全國專家

王賢良，王鴻懿，王增武，鄧悅，龍明智，馮穎青，朱寧，朱翠玲，華琦，劉中勇，牟建軍，李衛(wèi)，李小鷹，吳海英，鄒沖，汪道文，宋雷，張晶，張宇清，陳偉偉，陳曉平，陳聯發(fā)，武陽豐，趙興勝，胡申江，姜一農，祝之明，姚崇華，姚魁武，袁如玉，格桑羅布，索菲婭·阿布利克木，徐新娟，郭子宏，郭藝芳，商黔惠，蔣雄京，謝建洪，路方紅，戴小華

基層專家

王正偉，田蕊，白國霞，任永彪，任虎林，任敏之，湯松濤，杜寶彪，楊滄江，楊春梅，吳先萍，吳新建，張正清，趙書行，郝鋒，施燕，夏曙靜，柴永貴，高春燕，唐亭，唐雪峰，黃鶯，黃毓廣，蔣曉霞，程應華

秘書長

李靜

副秘書長（按姓氏筆畫排列）

王增武，蔡軍

秘書（按姓氏筆畫排列）劉佳敏，張海波

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

附表1 基層常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應