余超 徐玉茗 羅培 李穗 詹楊 周虎

1 江西省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心 （江西 南昌 330006）

2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O八醫(yī)院 （江西 南昌 330001）

內(nèi)容提要： 如何加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，鞏固和完善醫(yī)療器械安全性監(jiān)測(cè)綜合評(píng)估體系，是當(dāng)前備受關(guān)注的一項(xiàng)重要議題。研究旨在通過(guò)以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，探索基于改良德?tīng)柗疲―elphi）和概念操作化等方法探索醫(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量評(píng)估體系的構(gòu)建，以加強(qiáng)醫(yī)療器械上市后風(fēng)險(xiǎn)管理。

隨著醫(yī)療器械使用的日益廣泛，如何減少上市醫(yī)療器械可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。而醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑。2019年，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》[1]開(kāi)始施行，新版“國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”上線運(yùn)行，報(bào)告表格的更改、上報(bào)流程的變化給報(bào)告質(zhì)量帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。因此，如何加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量，鞏固和完善醫(yī)療器械安全性監(jiān)測(cè)綜合評(píng)估體系，成為監(jiān)管部門(mén)無(wú)法忽視的課題。

1.提高醫(yī)療器械不良事件應(yīng)報(bào)告質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)目的的關(guān)鍵

報(bào)告內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性及其專業(yè)價(jià)值是實(shí)現(xiàn)上市后醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)的基本保障，決定了報(bào)告的可用性。只有高質(zhì)量的報(bào)告，才有專業(yè)價(jià)值和溯源保障，才能為不良事件的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的依據(jù)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，保證分析評(píng)價(jià)的科學(xué)性。但是，近年來(lái)，報(bào)告數(shù)量、涉及器械種類、上報(bào)單位數(shù)量都在穩(wěn)步上升，但新老系統(tǒng)更替、新辦法施行，報(bào)告質(zhì)量尚存在諸多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在報(bào)告信息不完整不準(zhǔn)確，監(jiān)測(cè)第一責(zé)任人生產(chǎn)企業(yè)報(bào)告比例低，不同地區(qū)報(bào)告情況差異大，報(bào)告處理時(shí)間滯后，不能正確進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析判斷、理清可疑醫(yī)療器械與不良事件之間的因果關(guān)系等[2]。不良事件報(bào)告質(zhì)量決定監(jiān)測(cè)工作的深入開(kāi)展。當(dāng)前，隨著監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作逐步深入，報(bào)告主體積極性不斷提高、報(bào)告數(shù)量日益增多，醫(yī)療器械不良事件報(bào)告工作已然進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)期，實(shí)現(xiàn)“由重報(bào)告數(shù)量向重報(bào)告質(zhì)量轉(zhuǎn)變，由重報(bào)告統(tǒng)計(jì)向重報(bào)告分析轉(zhuǎn)變，由重報(bào)告監(jiān)測(cè)向重報(bào)告利用轉(zhuǎn)變”，加強(qiáng)對(duì)不良事件報(bào)告質(zhì)量的評(píng)估與控制，是穩(wěn)步推進(jìn)監(jiān)測(cè)工作順利開(kāi)展、醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措。為此，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合頒布《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》（(國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局令第1號(hào)），以期規(guī)范監(jiān)測(cè)報(bào)告和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)行為、提高報(bào)告質(zhì)量。

2.醫(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量評(píng)估是報(bào)告質(zhì)量提升的重要抓手

醫(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量評(píng)估實(shí)際上就是對(duì)特定地域不良事件報(bào)告工作的整體評(píng)價(jià)。因此，其本質(zhì)是對(duì)特定地域醫(yī)療器械不良事件報(bào)告工作的績(jī)效評(píng)價(jià)[3]。通過(guò)連續(xù)的績(jī)效評(píng)價(jià)，可以監(jiān)測(cè)地域不良事件報(bào)告工作整體情況，使監(jiān)管機(jī)構(gòu)知曉監(jiān)管中存在的問(wèn)題，做到知彼知己、揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，采取更有效的方法與措施提高監(jiān)管能力。另外，建立和推行績(jī)效評(píng)價(jià)制度，科學(xué)評(píng)判報(bào)告質(zhì)量，有助于正確引導(dǎo)不良事件報(bào)告主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)）的行為，幫助其尋找差距及原因，促進(jìn)其加強(qiáng)行為管理，提高效率、效益和效果。簡(jiǎn)言之，可以通過(guò)評(píng)估監(jiān)管部門(mén)的工作，發(fā)揮“倒逼”機(jī)制的作用，有效提高報(bào)告質(zhì)量、減少使用風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)目前已建立了醫(yī)療器械不良事件的法規(guī)體系及監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心曾于2016年發(fā)布了《醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表質(zhì)量評(píng)估規(guī)定（試行）》，旨在規(guī)范醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表的填寫(xiě)，規(guī)定了開(kāi)展質(zhì)量報(bào)告評(píng)估的范圍，明確了從報(bào)告的真實(shí)性、時(shí)效性、完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，下發(fā)了質(zhì)量評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)價(jià)類別包括了剔除項(xiàng)、否決項(xiàng)、報(bào)告時(shí)限、報(bào)告來(lái)源、患者信息、不良事件情況、器械信息、評(píng)價(jià)處理等幾大方面。

3.醫(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量方法學(xué)研究

當(dāng)前關(guān)于藥品報(bào)告的質(zhì)量評(píng)估研究較多，可為醫(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)提供借鑒。陳立勛等[4]提出藥品不良反應(yīng)（Adverse drug reaction，ADR）報(bào)告評(píng)價(jià)的六個(gè)一級(jí)指標(biāo)，即報(bào)告的真實(shí)性、報(bào)告的重復(fù)性、填寫(xiě)的完整性、填寫(xiě)的規(guī)范性、報(bào)告的警戒意義、報(bào)告的及時(shí)性。尚鵬輝等[5]采取文獻(xiàn)綜述、專家會(huì)議和定性訪談等多種方法建立藥品安全綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，共包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，13個(gè)二級(jí)指標(biāo)和69個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中，包括政府機(jī)構(gòu)發(fā)布的藥品突發(fā)性群體不良事件發(fā)生數(shù)、ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告是否達(dá)標(biāo)、嚴(yán)重報(bào)告占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比等。余超等[6]采用主成分分析法構(gòu)建包括報(bào)告數(shù)百萬(wàn)人口均數(shù)、新報(bào)告比例、嚴(yán)重報(bào)告比例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告比例、評(píng)價(jià)及時(shí)率、負(fù)均衡度、注冊(cè)上報(bào)率等指標(biāo)的ADR報(bào)告質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系。班炳坤等[7]采用回顧性方法，對(duì)2015年度貴州省苗族布依族自治地區(qū)內(nèi)收集的報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行分析，所使用的指標(biāo)包括了注冊(cè)單位數(shù)、已報(bào)單位數(shù)、已報(bào)單位占比、每月報(bào)告數(shù)量、報(bào)告均衡度、不同類型報(bào)告合格率，評(píng)價(jià)及時(shí)率、報(bào)告真實(shí)性核查等。

4.德?tīng)柗品ㄓ糜卺t(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量評(píng)估的探索

Marie等[8]指出質(zhì)量評(píng)估是一個(gè)任何有成功經(jīng)驗(yàn)的藥物警戒中心所必備的工具之一，這種工具是保障高效、高質(zhì)量藥物警戒的必要手段，通過(guò)高質(zhì)量的信息交換可以科學(xué)的評(píng)價(jià)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，進(jìn)而避免了可能因信息差錯(cuò)而導(dǎo)致錯(cuò)誤的或模棱兩可的風(fēng)險(xiǎn)控制的決策。構(gòu)建一套統(tǒng)一、可行的報(bào)告質(zhì)量評(píng)估體系，仍然缺少相應(yīng)研究。本研究基于前期將德?tīng)柗疲―elphi）法用于構(gòu)建生產(chǎn)企業(yè)ADR認(rèn)知度評(píng)估體系和ADR報(bào)告質(zhì)量評(píng)估體系的實(shí)踐，提出探索方案。即在前期文獻(xiàn)檢索、政府相關(guān)文件分析及專家訪談的基礎(chǔ)上，構(gòu)建醫(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)的初步框架，采用改良Delphi法分析、篩選和確定報(bào)告質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系。通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)專家推薦等方法建立備選專家?guī)?，遴選專家，設(shè)計(jì)專家咨詢表，實(shí)施多輪專家咨詢，要求咨詢專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的“重要性”和“可操作性”進(jìn)行打分，并說(shuō)明“判斷依據(jù)”和“熟悉程度”，同時(shí)要求專家對(duì)擬訂的指標(biāo)提出意見(jiàn)和修改建議。對(duì)第一輪專家咨詢結(jié)果做初步分析，修改專家咨詢表并反饋第一輪結(jié)果給專家進(jìn)行第二輪咨詢根據(jù)情況適時(shí)終止咨詢。根據(jù)指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)行指標(biāo)取舍，指標(biāo)的取舍由重要性均數(shù)和變異系數(shù)共同確定。按照改良Delphi法評(píng)出三維質(zhì)量評(píng)估條目，整理成標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)量表，內(nèi)容包括三維質(zhì)量測(cè)評(píng)條目及其衡量分值選項(xiàng)（醫(yī)療器械監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量越差分?jǐn)?shù)越低），以及某些測(cè)評(píng)條目的備注說(shuō)明。根據(jù)專家評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)量表結(jié)構(gòu)中的各級(jí)指標(biāo)的重要程度作為權(quán)重設(shè)計(jì)的依據(jù)，由核心小組采用層次分析法對(duì)權(quán)重進(jìn)行計(jì)算和分配以明確各級(jí)指標(biāo)內(nèi)部元素重要程度。最后，形成最終醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量評(píng)估框架和具體指標(biāo)系列。