陜西省公共資源交易中心 （陜西 西安 710061）

內(nèi)容提要： 分析了高值醫(yī)用耗材“帶量采購”政策從利益集團(tuán)形成期到博弈期的全過程，剖析各利益集團(tuán)結(jié)構(gòu)特征、政策訴求與互動機(jī)制，對政策變化后的利益團(tuán)體博弈及結(jié)果進(jìn)行預(yù)測，分析利益團(tuán)體間的矛盾點，提出矛盾調(diào)和的思考與建議。

2018年，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布《4+7城市藥品集中采購文件》。北京、上海、西安等11市作為試點城市，把通過仿制藥一致性評價的31個指定規(guī)格的品種作為試點藥品，在規(guī)定采購量的基礎(chǔ)上進(jìn)行帶量采購，結(jié)果顯示藥品價格明顯降低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期。在藥品帶量采購取得突破后，高值醫(yī)用耗材的帶量采購加速推進(jìn)。7月31日，國務(wù)院下發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，明確年底前取消高值醫(yī)用耗材加成，開始帶量采購試點，隨即安徽、江蘇等地相繼開展高值耗材帶量采購試點工作。從方案的發(fā)布、安徽和江蘇兩省的試點看出高值耗材帶量采購已是大勢所趨。

藥品帶量采購政策施行以來，學(xué)界對于政策實施效果后醫(yī)藥市場的格局重塑，帶量采購降價效應(yīng)的連帶影響利用模型和相關(guān)理論進(jìn)行了深層次的分析[1-3]。本文在藥品帶量采購政策實施效果研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合已開展高值醫(yī)用耗材帶量采購相關(guān)省份（聯(lián)盟）的實施方案和中標(biāo)結(jié)果，基于利益相關(guān)者視角分析，高值醫(yī)用耗材帶量采購從問題潛伏期、利益集團(tuán)形成期，再到博弈期的全過程，剖析各利益集團(tuán)結(jié)構(gòu)特征、政策訴求與互動機(jī)制，并對政策變化后的利益團(tuán)體博弈及結(jié)果進(jìn)行預(yù)測，分析利益團(tuán)體間的矛盾點，提出矛盾調(diào)和的思考與建議。

1.高值醫(yī)用耗材招標(biāo)采購現(xiàn)狀

近年來，高值醫(yī)用耗材采購模式多變，但自2012年國家衛(wèi)計委《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2012]86號）明確規(guī)定以省政府為主導(dǎo)，以省為單位，高值醫(yī)用耗材必須集中采購的嚴(yán)格規(guī)范后，高值醫(yī)用耗材采購的規(guī)范化和以省為單位集中化就呈加速態(tài)勢。2015年以來，各省區(qū)結(jié)合自身實際情況，逐步探索形成江蘇、浙江等省“雙信封+專家議價”、陜西、內(nèi)蒙等省限價掛網(wǎng)、重慶藥交所模式等三種主要集中采購模式[4]。帶量采購是在集中采購的基礎(chǔ)上提出的，指在集中采購過程中開展招投標(biāo)或談判議價時，要明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的產(chǎn)品數(shù)量進(jìn)行報價，帶量采購，以量換價。之前招標(biāo)只看價格，而帶量采購在招標(biāo)階段即承諾銷量，且保證1年內(nèi)用完。以量換價指量價聯(lián)動使高值醫(yī)用耗材主動降價而擴(kuò)大市場份額。

2.高值醫(yī)用耗材帶量采購利益相關(guān)者分析

帶量采購政策中，利益相關(guān)者主要有：醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、患者。

醫(yī)保部門：高值醫(yī)用耗材費用一部分由醫(yī)保買單，通過帶量采購不僅降低了價格，大大減少政府醫(yī)保開支，還進(jìn)一步壓制了公立醫(yī)院規(guī)避政策的模式。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)保局通過帶量采購控制了醫(yī)用耗材價格，壓制了公立醫(yī)院規(guī)避政策的模式，即供應(yīng)鏈模式。原先公立醫(yī)院不僅把成本推脫給供應(yīng)鏈，還需供應(yīng)鏈企業(yè)根據(jù)相應(yīng)比例交出固定收益或分成收益。

生產(chǎn)企業(yè)：帶量采購實施后，因中標(biāo)企業(yè)數(shù)量有限，集中度加大，未中標(biāo)企業(yè)即面臨被邊緣化的風(fēng)險。如安徽省要求參加帶量采購的耗材是分別占2018年省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科植入類和眼科類采購量70%、90%的高值醫(yī)用耗材，導(dǎo)致中標(biāo)企業(yè)數(shù)量少，從而獲得大額訂單，以巨額銷量彌補(bǔ)售價降低導(dǎo)致的利潤損失[5]。而未中標(biāo)者意味著直接退出帶量采購市場，如短期無法找到替代市場，或?qū)⒚媾R生存危機(jī)。

流通企業(yè)：社會公眾常把高值醫(yī)用耗材價格虛高歸結(jié)于流通環(huán)節(jié)太多、雁過拔毛。帶量采購實施后，對流通企業(yè)的壓力遠(yuǎn)大于早前的“兩票制”[6]。取消醫(yī)用耗材加成、建立耗材院內(nèi)準(zhǔn)入遴選機(jī)制、嚴(yán)禁二次議價、制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和上網(wǎng)采購等都是針對流通環(huán)節(jié)“瘦身”的有力措施。不合規(guī)經(jīng)銷商、代理商生存空間大量減少，高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的通道將被貫通，這樣下去，高值醫(yī)用耗材暴利時代將一去不返，這對廣大患者和醫(yī)保都是利好消息。

患者：帶量采購主要是為有效降低高值醫(yī)用耗材價格，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如江蘇帶量采購冠脈支架平均降價幅度超過50%[7]。現(xiàn)在，高值醫(yī)用耗材帶量采購正在初步探索階段，需將能否幫患者減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)為主要檢驗指標(biāo)，以此判斷該政策成功與否。

3.“帶量采購”利益團(tuán)體衍生與博弈

3.1 利益團(tuán)體形成時期

高值醫(yī)用耗材集中采購政策，是國家圍繞高值醫(yī)用耗材價格過高和采購過程中出現(xiàn)的腐敗問題而制定的改革方案。然而，該方案落實后相繼出現(xiàn)很多問題，究其根本，是高值醫(yī)用耗材市場、醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)保部門與患者在內(nèi)的多方利益主體產(chǎn)生了沖突，而這三方利益團(tuán)體的形成也是有因可循的。

3.1.1 涉及高值醫(yī)用耗材市場的共同利益集團(tuán)形成期：有效競爭，創(chuàng)新驅(qū)動

實施帶量采購前，高值醫(yī)用耗材的“高定價、高回扣”是形成看病難，看病貴的原因之一。國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材在材質(zhì)、功能、臨床適用性等方面與進(jìn)口耗材存在較大差距。另外國內(nèi)一些中小企業(yè)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，銷售規(guī)模小，投入生產(chǎn)成本有限導(dǎo)致的產(chǎn)品技術(shù)含量低、質(zhì)量差的情況，也短期投機(jī)式投標(biāo)，可能會使高值醫(yī)用耗材市場出現(xiàn)惡性競爭甚至是“劣幣驅(qū)逐良幣”的局面。生產(chǎn)企業(yè)如果順利中標(biāo)，可以搶占一定的市場份額，用低價遏制后進(jìn)者，形成有效的競爭機(jī)制，雖然目前的利潤空間不是很大，但通過以價換量的方式，可以產(chǎn)生規(guī)模效益，薄利多銷。同時帶量采購對醫(yī)院采購總量有要求和限制，可以使生產(chǎn)企業(yè)資金回流和持續(xù)生產(chǎn)，激勵企業(yè)繼續(xù)研發(fā)創(chuàng)新，可持續(xù)性發(fā)展。

3.1.2 涉及醫(yī)療服務(wù)市場的共同利益集團(tuán)形成期：擺脫傳統(tǒng)銷售業(yè)務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這個過程中主要有兩種利益傾向：一是聲譽(yù)利益——行醫(yī)救人，拯救患者生命；二是金錢利益——即維系機(jī)構(gòu)本身正常運轉(zhuǎn)所需要的資金。利益的維護(hù)能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多公共產(chǎn)品，從而使政府及社會期待得到滿足，這種利益是長遠(yuǎn)性的。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有一定的“馬太效應(yīng)”，即患者更愿意去等級高、名氣大、醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)好的醫(yī)院就醫(yī)，因此聲譽(yù)越高的醫(yī)院吸引的患者也就相對較多。還有，政府優(yōu)惠政策對聲譽(yù)高，患者多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會有更大程度的偏移。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營與發(fā)展時，必須權(quán)衡好金錢利益和聲譽(yù)利益，確保公共政策能夠順利落實。然而在短時間里，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要擺脫利益的誘惑是很困難的。帶量采購可以減少高值醫(yī)用耗材高價與醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益掛鉤的局面，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺脫高值醫(yī)用耗材銷售的角色，同時通過去除流通利潤空間倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，按照臨床路徑規(guī)范使用高值醫(yī)用耗材，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的透明度。

3.1.3 涉及醫(yī)保部門與患者的共同利益集團(tuán)形成期：降低高值醫(yī)用耗材價格，提高高值醫(yī)用耗材質(zhì)量

帶量采購由于確定了量價之間的合同關(guān)系，在用量提升的同時，價格也隨之下降，這樣患者以相對較低的價格用到醫(yī)用耗材，醫(yī)保部門也節(jié)省了大量醫(yī)?；稹Ｒ躁兾魇槔?，冠脈支架按50%降價幅度測算，根據(jù)省醫(yī)保中心2019年度PCI手術(shù)費用結(jié)算金額測算，一年可節(jié)省6000萬醫(yī)?；?。各地試點的高值醫(yī)用耗材帶量采購在品種選擇上以國產(chǎn)替代率高、進(jìn)口與國產(chǎn)質(zhì)量差異小，價格差異明顯為特征標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上保證了產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)先，不影響臨床使用。

3.2 利益團(tuán)體博弈時期

利益不同的高值醫(yī)用耗材市場、醫(yī)療服務(wù)市場、醫(yī)保部門與患者進(jìn)一步結(jié)合后，利益集團(tuán)進(jìn)一步分化，原本形成的利益集團(tuán)在市場與利益的驅(qū)動下，進(jìn)行博弈不可避免，雖然帶量采購試點方案仍然處于試點階段，但市場已發(fā)生了巨大的變化。

一方面，對于生產(chǎn)企業(yè)來說，分化成中選企業(yè)與非中選企業(yè)。中選企業(yè)獨占該品種上一年度所有公立醫(yī)院60%～70%的市場份額，而非中選企業(yè)只能爭奪剩余的少部分，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避行政風(fēng)險，在剩余的30%～40%中也選擇中選企業(yè)的產(chǎn)品[5]。所以企業(yè)一旦中標(biāo)，就能迅速占領(lǐng)大量市場份額，前提是要給出最低的價格，即要經(jīng)歷一個以量換價的過程。一方面能保證產(chǎn)品的市場份額，另一方面能節(jié)省回扣成本以及流通成本。若一旦未中標(biāo)，就只能看著別的企業(yè)“占領(lǐng)”市場，收入也將呈現(xiàn)斷崖式下降。因此維系價格和市場的平衡，成為帶量采購中最為關(guān)鍵的博弈。

另一方面，對醫(yī)療服務(wù)市場來說，被納入帶量采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門成為另一博弈關(guān)鍵點。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，帶量采購結(jié)果落地后醫(yī)生的自主選擇權(quán)被剝奪，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高值醫(yī)用耗材收入的依賴將逐漸降低。對醫(yī)保部門來說，醫(yī)療保險基金支出得以控制，也能騰出更多空間用于醫(yī)療服務(wù)價格的提升及創(chuàng)新類醫(yī)用耗材的納入。醫(yī)保部門尚處于博弈的主動方，但隨著市場的優(yōu)勝劣汰，未中選企業(yè)減少，由買方市場向賣方市場波動，高值醫(yī)用耗材價格降低幅度減弱，同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其他渠道獲益，醫(yī)保部門該如何權(quán)衡，還需進(jìn)一步觀察。對患者來說，從表面看自付費用降低，是一項解決看病難看病貴問題的利好政策。但從實際情況看，帶量采購仍處于試點階段，具體實施效果還需長時間觀察。

4.矛盾調(diào)和的思考與建議

構(gòu)建和諧共生的醫(yī)療行業(yè)利益共同體是推行高值醫(yī)用耗材帶量采購政策的最終目的，高值醫(yī)用耗材集中采購在我國經(jīng)歷十年之久，成效有限，各利益集團(tuán)矛盾難以調(diào)和是導(dǎo)致政策實施效果不理想的重要原因，以下從各個利益團(tuán)體角度，給出矛盾調(diào)和的思考與建議。

第一，政府是政策推行的主導(dǎo)力量，要找準(zhǔn)自身定位，采用高效的監(jiān)管手段確保中標(biāo)品種在低價的同時擁有較高的質(zhì)量；制定考核體系，從而保證中標(biāo)品種用量；法律部門需要對采購合同的簽訂流程進(jìn)行規(guī)范，提供法律保障；引入第三方評價機(jī)制，對政策效果進(jìn)行追蹤與測評，如發(fā)現(xiàn)問題需及時改善。政府需要密切關(guān)注生產(chǎn)企業(yè)的生存發(fā)展情況以及獲利情況，加快推進(jìn)高值醫(yī)用耗材質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)立備選企業(yè)，防止中選品種供應(yīng)短缺，不斷優(yōu)化市場競爭機(jī)制，防止中標(biāo)企業(yè)利用規(guī)模效應(yīng)形成壟斷。

第二，企業(yè)是政策實施的關(guān)鍵利益方，應(yīng)迅速調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源向研發(fā)傾斜，促使臨床代表職業(yè)轉(zhuǎn)型，臨床技術(shù)咨詢、技能培訓(xùn)、學(xué)術(shù)推廣是臨床代表的角色回歸之路，企業(yè)也不應(yīng)將銷售績效作為其唯一考核標(biāo)準(zhǔn)。

第三，加速公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，完善醫(yī)生激勵機(jī)制。高值醫(yī)用耗材帶量采購政策以去除流通利潤空間的方式推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，加快經(jīng)驗醫(yī)療向精準(zhǔn)醫(yī)療轉(zhuǎn)化；使用高值醫(yī)用耗材應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)臨床路徑規(guī)范；構(gòu)建科學(xué)的薪酬分配體系，改革激勵約束機(jī)制，從而使醫(yī)生對待工作的積極性得到明顯提高；同時應(yīng)全程跟蹤、管控患者的就醫(yī)過程。