陳艷潔 李瓊 張霞

[摘要] 目的 探討宮腔鏡冷刀治療子宮黏膜下肌瘤的臨床應(yīng)用效果。 方法 選擇2019年6月至2020年2月在我院行宮腔鏡冷刀治療的子宮黏膜下肌瘤患者30例為觀察組，另選擇2018年6月至2019年2月在我院行宮腔鏡電切術(shù)治療的子宮黏膜下肌瘤患者30例為對照組。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量、圍術(shù)期及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組0型肌瘤患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組Ⅰ型與Ⅱ型肌瘤患者術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腹痛發(fā)生例數(shù)顯著少于對照組，陰道排液時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡冷刀作為一種新技術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡;冷刀;子宮黏膜下肌瘤;宮腔鏡電切術(shù)

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of cold knife under hysteroscopy in the treatment of uterine submucosal fibroids. Methods A total of 30 cases of uterine submucosal fibroids who underwent cold knife under hysteroscopy in our hospital from June 2019 to February 2020 were selected as the observation group， and 30 patients with uterine submucosal fibroids treated by electrosurgical resection under hysteroscopy from June 2018 to February 2019 in our hospital were selected as the control group. The operation time， the amount of intraoperative blood loss， the amount of uterine distention fluid， the uterine fluid absorption amount， and the adverse reactions in perioperative period and after the operation were compared between the two groups. Results The operation time， the amount of uterine distention fluid， and the uterine fluid absorption amount in the observation group were significantly less than those of the control group （P<0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， and uterine fluid absorption amount in patients with type 0 fibroids in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）. In the observation group of type Ⅰ and Ⅱ fibroids， the amount of intraoperative blood loss， the amount of uterine distention fluid and the absorption of uterine fluid were significantly less than those of the control group（P<0.05）. The cases of abdominal pain in the observation group was significantly less than that in the control group， and the vaginal discharge time was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Cold knife under hysteroscopy is a new technique for treating uterine submucosal fibroids. It has the advantages of simple operation， less trauma， and quick recovery after surgery.

[Key words] Hysteroscopy; Cold knife; Submucosal fibroids; Electrosurgical resection under hysteroscopy

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，多見于30～50歲女性。子宮黏膜下肌瘤發(fā)生率為10%～15%，肌瘤向?qū)m內(nèi)生長、突出于宮腔、表面被黏膜覆蓋，可引起子宮收縮，還可經(jīng)宮頸口進(jìn)入陰道。宮腔鏡冷刀是以機械為主、電切為輔的一種手術(shù)器械，該手術(shù)方法具有精準(zhǔn)、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，患者可更快進(jìn)入孕期，最大限度地保護子宮內(nèi)膜及子宮，目前用于宮腔內(nèi)占位病變的治療，包括子宮黏膜下肌瘤[1-2]。我院自2019年6月開展宮腔鏡冷刀技術(shù)，并取得了較好的效果。本研究通過對我院開展宮腔鏡冷刀治療子宮黏膜下肌瘤的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，分析其臨床效果，以期為今后的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年2月在我院行宮腔鏡冷刀治療的子宮黏膜下肌瘤患者30例為觀察組，選擇2018年6月至2019年2月在我院行宮腔鏡電切術(shù)治療的子宮黏膜下肌瘤患者30例為對照組，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲;子宮黏膜下肌瘤診斷明確[3];0型（帶蒂，肌瘤未向肌層擴展）、Ⅰ型（內(nèi)凸>50%，無蒂，肌瘤向肌層擴展<50%）、Ⅱ型（內(nèi)凸≤50%，無蒂，肌瘤向肌層擴展≥50%）;直徑≤3 cm;子宮體積<10孕周;有明顯的臨床癥狀，要求手術(shù)治療并保留子宮;對手術(shù)方法知情同意;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤;其他類型子宮肌瘤;有手術(shù)禁忌證;不同意手術(shù)治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

觀察組采用宮腔鏡冷刀治療。宮腔鏡下冷刀器械為HEOS系統(tǒng)（平行視野宮腔鏡雙重手術(shù)系統(tǒng)）及配套的手術(shù)器械。靜吸復(fù)合全身麻醉下手術(shù)，患者取膀胱截石位，外陰及陰道消毒，放置窺陰器，擴張器逐步擴張宮頸，置入宮腔鏡，采用HEOS系統(tǒng)冷刀切除病灶。具體步驟：確定肌瘤位置，0型肌瘤：完整切除肌瘤蒂根部;Ⅰ型肌瘤：確定腫瘤位置，剪開子宮黏膜下肌瘤表面，暴露肌瘤與假包膜，注射縮宮素使肌瘤突向?qū)m腔，用剪刀將肌瘤分為4部分，用分離鉗徹底分離基底部，將肌瘤分次取出;Ⅱ型肌瘤：明確肌瘤位置及肌壁層次，分開肌瘤包膜，注射縮宮素使肌瘤突出宮腔，使肌瘤從瘤床分離，分離基底部，取出瘤體，瘤體較大者，可先將瘤體分為幾部分，然后再抓取，直至肌瘤切除干凈。切除后觀察宮腔及內(nèi)膜形態(tài)，明確無出血后結(jié)束手術(shù)。所有手術(shù)操作均在超聲監(jiān)控下進(jìn)行。

對照組采用宮腔鏡電切術(shù)治療。靜吸復(fù)合全身麻醉下手術(shù)，患者取膀胱截石位，外陰及陰道消毒，放置窺陰器，擴張器逐步擴張宮頸，置入宮腔鏡。超聲下觀察腫瘤位置及與基層的關(guān)系，確定切除范圍、深度、方向。0型肌瘤：使用電切環(huán)從肌瘤蒂根部完整切除。Ⅰ型肌瘤：順行切割肌瘤，注射縮宮素使肌瘤突向?qū)m腔，使用切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出操作技巧逐層切割，直至基底部完全切除。Ⅱ型肌瘤操作手法同Ⅰ型肌瘤。切除后觀察宮腔及內(nèi)膜形態(tài)，對有出血的部位進(jìn)行電凝止血，明確無出血后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量、術(shù)中出血量。記錄兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括子宮穿孔、術(shù)后出血、低鈉血癥。比較兩組不同肌瘤分型患者的手術(shù)時間、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量、術(shù)中出血情況。膨?qū)m液用量為全自動膨?qū)m機監(jiān)測膨?qū)m介質(zhì)用量。膨?qū)m液吸收量為膨?qū)m液用量減去回收量。術(shù)后1周、2周進(jìn)行電話隨訪，記錄患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腹痛，記錄陰道排液時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組不同肌瘤分型患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量比較

兩組0型肌瘤患者膨?qū)m液用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組0型肌瘤患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組Ⅰ型與Ⅱ型肌瘤患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組Ⅰ型與Ⅱ型肌瘤患者術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3～5。

2.3兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況、陰道排液時間比較

兩組均未發(fā)生子宮穿孔、術(shù)后出血、低鈉血癥情況;對照組發(fā)熱1例;觀察組腹痛例數(shù)顯著少于對照組，陰道排液時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，其病因不明，可能與遺傳、激素等有關(guān)。部分患者可無癥狀，部分患者出現(xiàn)月經(jīng)異常、腹部腫塊、白帶增多、下腹墜脹等情況，影響患者的生活質(zhì)量及身體健康。子宮黏膜下肌瘤的發(fā)生率為10%～15%，肌瘤向?qū)m內(nèi)生長，突出宮腔，其表面被黏膜覆蓋，可引起子宮收縮，還可經(jīng)宮頸口擠入陰道。子宮肌瘤的治療方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤的部位、大小等綜合考慮。宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)是治療黏膜下肌瘤的主要方法之一[4-5]。宮腔鏡電切術(shù)是婦科常用的微創(chuàng)手術(shù)之一，是治療黏膜下肌瘤的成熟手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，其具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、子宮無切口、手術(shù)預(yù)后佳等優(yōu)點，且對于有生育要求者，能夠減少其日后剖宮產(chǎn)的概率[6-7]。彭凡平等[8]的研究結(jié)果顯示，宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床時間、住院時間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于開腹治療。本研究中，對照組采用宮腔鏡電切術(shù)治療，手術(shù)時間為（42.3±6.0）min，其中0型肌瘤患者的手術(shù)時間最短，Ⅱ型肌瘤患者的手術(shù)時間最長，提示0型肌瘤手術(shù)操作更簡單。

但宮腔鏡電切術(shù)對子宮內(nèi)膜有一定的熱損傷，而宮腔鏡冷刀技術(shù)能夠最大限度地保護子宮內(nèi)膜，并且具有手術(shù)時間短、無電損傷、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[9-11]。宮腔鏡冷刀技術(shù)是一種全新的無創(chuàng)治療，可在直視下切除病灶，并且冷刀系統(tǒng)沒有熱傳導(dǎo)，應(yīng)用抓取、扭轉(zhuǎn)、牽拉等機械動作完成宮腔鏡下手術(shù)，幾乎不損傷內(nèi)膜，能保持子宮的完整性，不影響患者的性生活，對于有生育要求的患者，不影響其生育要求;手術(shù)定點靶向切除病灶，能夠徹底根除病灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險;治療無痛苦，出血少或不出血;手術(shù)時間短;術(shù)后恢復(fù)快，不影響患者的工作與生活;不損傷正常組織，安全更高[12-14]。周靜等[15]研究宮腔鏡冷刀技術(shù)在宮內(nèi)疾病治療中的應(yīng)用優(yōu)勢，結(jié)果顯示，宮腔鏡冷刀技術(shù)可以替代傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)治療大部分宮腔內(nèi)疾病，并且手術(shù)成功率高、對子宮內(nèi)膜保護好。魏江霞等[16]的研究結(jié)果顯示，宮腔鏡冷刀技術(shù)治療子宮肌瘤，對患者局部微循環(huán)有較好的保護作用，炎癥反應(yīng)也更輕。在本研究中，兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是0型肌瘤患者應(yīng)用宮腔鏡冷刀術(shù)治療的手術(shù)時間要顯著短于宮腔鏡電切術(shù)，提示宮腔鏡冷刀技術(shù)治療0型肌瘤操作更簡便、手術(shù)時間更短。觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組，在不同分型的患者中結(jié)果一致，提示宮腔鏡冷刀技術(shù)對子宮內(nèi)膜的保護作用更好、術(shù)中創(chuàng)傷更小。兩組膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。膨?qū)m液在宮腔手術(shù)中發(fā)揮膨脹宮腔、沖洗血液及降溫的作用，手術(shù)時間、膨?qū)m壓力、手術(shù)類型、膨?qū)m液種類等均可影響膨?qū)m液的吸收情況，而宮頸擴張時的創(chuàng)傷及子宮穿孔均可導(dǎo)致膨?qū)m液過量吸收[17]。膨?qū)m液進(jìn)入血液循環(huán)的途徑主要是子宮腔內(nèi)創(chuàng)面上開放的靜脈、輸卵管內(nèi)膜及盆、腹腔腹膜[18]。子宮內(nèi)膜血管暴露的數(shù)量直接影響術(shù)中液體的吸收量[19]。本研究中，觀察組膨?qū)m液吸收量更少，可能與手術(shù)時間短、子宮黏膜創(chuàng)面小有關(guān)。宮腔鏡冷刀技術(shù)對子宮內(nèi)膜的損傷更小，在王珊[20]的研究中，術(shù)后第3個月隨訪，冷刀組患者宮腔形態(tài)正常，手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)膜均勻覆蓋，內(nèi)膜呈粉紅色，光滑平整，而電切組有部分患者電切除創(chuàng)面粗糙，內(nèi)膜凹凸不平，部分患者內(nèi)膜顏色灰白，還有1例宮腔粘連。本研究因時間有限，未對患者術(shù)后宮腔內(nèi)膜恢復(fù)情況進(jìn)行分析，期待在今后的研究中收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，宮腔鏡冷刀作為一種治療子宮黏膜下肌瘤的新技術(shù)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-05-15）