■ 楊 軍

醫(yī)生是一個(gè)神圣、特殊的職業(yè)，從走上崗位的第一天起就開(kāi)始了繼續(xù)學(xué)習(xí)、不斷成長(zhǎng)的職業(yè)生涯。持續(xù)學(xué)習(xí)是職業(yè)特點(diǎn)，貫穿于整個(gè)職業(yè)生涯。在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，提升實(shí)踐能力，深化理論認(rèn)識(shí)；對(duì)理論的深刻認(rèn)識(shí)又提高了思維能力，指導(dǎo)和促進(jìn)實(shí)踐能力的再提升，如此循環(huán)往復(fù)。不斷成長(zhǎng)，達(dá)到越來(lái)越高的職業(yè)境界[1]。醫(yī)生在職業(yè)成長(zhǎng)過(guò)程中所達(dá)到的境界有哪些？筆者根據(jù)自己從醫(yī)數(shù)十年的體會(huì)和認(rèn)識(shí)，將其歸納為“專技型、專病型、全身型、全程型和全心型”5個(gè)境界類型。

1 專技型

專業(yè)技術(shù)和技能是診治疾病的基本手段，掌握專業(yè)技能是做醫(yī)生的基本條件。詢問(wèn)病史、體格檢查、檢驗(yàn)和影像資料解讀、心肺復(fù)蘇等基本操作是入門級(jí)的基礎(chǔ)專業(yè)技能，應(yīng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)習(xí)并熟練掌握。在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)、確定專科方向之后，重點(diǎn)是學(xué)習(xí)和掌握本?？频膶I(yè)技能，這是一個(gè)長(zhǎng)期的、由低到高、由粗到精的過(guò)程，直至達(dá)到掌握本專科的各種技術(shù)、熟練解決各種病變的層次和水平，謂之專技型境界。這有賴于長(zhǎng)期的刻苦學(xué)習(xí)、反復(fù)實(shí)踐、細(xì)心揣摩、不斷總結(jié)和交流。在專技型境界中，對(duì)技術(shù)、技能的追求是永無(wú)止境的，需要勇于探索、不懈努力、精益求精的精神，不斷征服病變、追求精優(yōu)品質(zhì)。例如，心內(nèi)科冠脈介入醫(yī)生的成長(zhǎng)是從掌握冠脈簡(jiǎn)單病變的處理技能開(kāi)始，逐漸達(dá)到能夠熟練處理各種復(fù)雜病變、慢性完全閉塞(CTO)病變的層次。只有具備精巧高超的操作技能，才能進(jìn)階到“技術(shù)金字塔”的高端層次。達(dá)到專技型境界是醫(yī)生職業(yè)成長(zhǎng)的基本層面，標(biāo)志著具備了解除病變的技術(shù)能力，這是治療疾病的前提條件。

2 專病型

具備了解除病變的技術(shù)能力，但技術(shù)怎么用，則是需要結(jié)合臨床考慮的問(wèn)題。解除了病變，并不等同于治愈了疾病。首先是因?yàn)椴∽儾坏扔诩膊。∽冎挥邪l(fā)展到一定程度才會(huì)導(dǎo)致疾病。所以在處理病變的時(shí)候，要從疾病的角度和層面去考慮病變?cè)摬辉撎幚?、如何處理。?dòng)脈粥樣硬化病變使血管腔內(nèi)狹窄程度達(dá)到50%以上可引起心肌缺血，導(dǎo)致冠心病，對(duì)這樣的病變才考慮是否以介入技術(shù)處理；若狹窄程度不重，也未引起缺血，則基本不考慮介入干預(yù)。但狹窄程度也并非唯一考量的因素，若病變有不穩(wěn)定性特征，容易破裂、導(dǎo)致心肌梗死或猝死的風(fēng)險(xiǎn)，即使狹窄程度不重，也要采取穩(wěn)定斑塊、防止血栓形成的措施。

另一方面，即使病變已經(jīng)導(dǎo)致了疾病，但解除了病變也不一定能治療疾病。例如對(duì)于慢性閉塞性病變的處理，要考慮該支血管供血區(qū)域心肌是否存活，或開(kāi)通后能否形成側(cè)支支援，否則即使開(kāi)通了血管，恢復(fù)了血流，但遠(yuǎn)端供血區(qū)域的心肌已經(jīng)壞死，無(wú)法恢復(fù)功能，這樣的病變處理對(duì)冠心病的治療而言是無(wú)意義的。以超聲介入方法處理多發(fā)性腎臟囊腫，從技術(shù)本身而言是成熟、可行的，但消除大囊腫之后，鄰近的小囊腫又會(huì)發(fā)展成大囊腫，對(duì)患者的腎臟保護(hù)并無(wú)長(zhǎng)期益處。對(duì)腫瘤病變的治療，要考慮有無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，如有轉(zhuǎn)移，只處理原發(fā)病變也是無(wú)意義的。臨床上這樣的例子比比皆是。

在處理病變、治療疾病時(shí)，要注重尋找病因、祛除病因。所以醫(yī)生在職業(yè)成長(zhǎng)中，在掌握了處理病變技能的基礎(chǔ)上，還需具備從病因-病變-疾病三者關(guān)系的角度去考慮臨床決策、恰當(dāng)運(yùn)用專業(yè)技術(shù)的能力，這就是“專病型”境界。

3 全身型

身體是由多個(gè)器官和組織構(gòu)成的相互聯(lián)系的機(jī)能體系，處理病變、治療疾病時(shí)，還需要考慮其他器官功能或疾病的影響。做手術(shù)特別是大型全麻手術(shù)時(shí)，心、肺、腦、腎、出凝血等重要器官和系統(tǒng)的功能狀況是否能支持手術(shù)，需要精確評(píng)估，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并做好預(yù)案準(zhǔn)備。術(shù)后要密切觀察，警惕并發(fā)疾病的發(fā)生或加重。如對(duì)冠心病實(shí)施介入治療（PCI）之前，要評(píng)估患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗栓類藥物引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)者，盡量不考慮用PCI。若勢(shì)必需要PCI治療，可酌情選用金屬裸支架，以減少使用雙重抗血小板藥物的時(shí)間，或提前處理好可導(dǎo)致出血的病變，做好出血風(fēng)險(xiǎn)防范。PCI之前還需要評(píng)估造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者提前采取水化措施，防止造影劑腎病的發(fā)生。

所以一個(gè)好的醫(yī)生，不能只盯著本專業(yè)病變和疾病的處理，還要充分考慮其他器官系統(tǒng)病理狀態(tài)的影響。能達(dá)到這樣一個(gè)層次，謂之“全身型”境界。

4 全程型

隨著現(xiàn)代醫(yī)療健康理念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療模式正在由以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心[2]，醫(yī)院的功能也在從只實(shí)施疾病診療轉(zhuǎn)變?yōu)槿芷诘慕】稻S護(hù)，所以醫(yī)生還需要關(guān)注本專業(yè)疾病控制鏈上游的預(yù)防、篩查、早診以及下游的康復(fù)、隨訪、管理等方面。具備這樣的意識(shí)、能力和作為，稱之為“全程型”境界。

如冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制能夠顯著遏制病變的發(fā)生、發(fā)展，從而改變預(yù)后。心梗、心衰發(fā)生后，科學(xué)的康復(fù)治療、長(zhǎng)期的隨訪管理能夠促進(jìn)功能恢復(fù)，阻遏疾病的發(fā)展，防止急性事件的再次發(fā)生。與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病不同，很多腫瘤的致病因素并不十分清楚，從控制危險(xiǎn)因素著手去預(yù)防腫瘤發(fā)生的效果遠(yuǎn)不及動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。所以對(duì)腫瘤性疾病的控制而言，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理尤為關(guān)鍵，直接決定著患者的預(yù)后和命運(yùn)。各種疾病尤其是慢性病也是如此，全過(guò)程管理至關(guān)重要，可以說(shuō)是疾病控制的至高形態(tài)。所以做一個(gè)“全程型”的醫(yī)生，這是時(shí)代的要求，也是每位醫(yī)生應(yīng)當(dāng)追求并達(dá)到的職業(yè)境界。

5 全心型

所謂“全心”，就是全心全意服務(wù)患者的醫(yī)者仁心。在行醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)將以患者為中心的理念[3]貫穿始終，時(shí)時(shí)體現(xiàn)仁愛(ài)關(guān)懷。

在制定診療方案時(shí)，首先應(yīng)堅(jiān)持以病情為優(yōu)先考慮的基本原則，不做本位主義的事情。腫瘤、心血管病等多種疾病都涉及到多學(xué)科診療方案的優(yōu)化選擇，不能誰(shuí)先接診就收到誰(shuí)的科室治療，而應(yīng)該通過(guò)綜合分析、MDT討論，制定最優(yōu)化的治療策略，安排最合適的科室主體負(fù)責(zé)。其次，堅(jiān)持規(guī)范的醫(yī)療行為，不該用的藥不用，不該用的耗材不用，不該做的手術(shù)不做。通常情況下，應(yīng)遵循疾病診療指南的推薦等級(jí)選擇治療方案，按照藥品說(shuō)明書許可的適應(yīng)證用藥可能也會(huì)違犯診療規(guī)范。當(dāng)然，對(duì)特殊病情應(yīng)個(gè)體化考慮，不能生硬教條。其三，從患者的家庭、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)方面考慮治療策略。醫(yī)患之間知識(shí)信息是不對(duì)稱的，雖然決策前都與患者溝通，但醫(yī)生的推薦是決定性的。有些治療方法效果不確定，指南沒(méi)有推薦，且價(jià)格昂貴、非醫(yī)保支付；或患者的預(yù)測(cè)生存時(shí)間短，花費(fèi)一大筆費(fèi)用而效果有限，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)一個(gè)普通家庭而言無(wú)疑是沉重的壓力，由此因病返貧、因病致貧的例子不在少數(shù)。特別是“人財(cái)兩空”的結(jié)局，患方往往是難以接受的。所以，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，從患者利益出發(fā)去考慮恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。每逢此時(shí)，應(yīng)當(dāng)換位思考：如果這是自己的親人，我們?cè)撛趺催x擇治療方法？

人性關(guān)愛(ài)是基本的職業(yè)行為要求[4]。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)從來(lái)不是純技術(shù)的行業(yè)，工作的對(duì)象是人，所以就需要注入情感的共鳴，給予人性的關(guān)懷。“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，這是100多年前美國(guó)的特魯多醫(yī)生墓志銘上的話，放在今天仍不過(guò)時(shí)。它揭示的是對(duì)職業(yè)行為的基本要求，即在行醫(yī)的過(guò)程中，始終需要給予患者人性的關(guān)愛(ài)和心靈的撫慰。

人的心理、精神狀態(tài)與疾病有密切的關(guān)聯(lián)。很多情況下，患者的癥狀是心因性的，其中有些是純心理性的，有些是在疾病基礎(chǔ)上因焦慮、緊張、恐懼導(dǎo)致的，對(duì)病情的預(yù)后有顯著影響。室速/室顫“電風(fēng)暴”就是個(gè)典型例子，恐懼緊張的心理會(huì)促使交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)惡性心律失常反復(fù)發(fā)作，而運(yùn)用鎮(zhèn)靜類藥物有助于控制發(fā)作。有些惡性腫瘤患者得知病情后恐懼、無(wú)望、心理崩潰，病情急劇進(jìn)展，也說(shuō)明心理因素對(duì)生理機(jī)制影響之大。醫(yī)生的一句話對(duì)患者的影響是很大的，或使其釋懷輕松，或更加抑郁恐懼，直接左右著患者的情緒。給予積極的鼓勵(lì)和戰(zhàn)勝疾病的希望，就會(huì)使患者的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制、免疫機(jī)制向著正向去調(diào)整，有助于改善預(yù)后。所以給予患者人性關(guān)愛(ài)，施以心理安慰、情緒疏導(dǎo)和精神鼓勵(lì)，是治療中不可或缺的部分。

人得了病，精神上自然處于弱勢(shì)，渴望得到同情、關(guān)心和尊重。所以在行醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)生不僅要有醫(yī)療技術(shù)方面的效果追求，還要努力給予患者順暢、良好的就醫(yī)體驗(yàn)，滿足其心理自尊[5]。切勿以居高臨下的施舍者姿態(tài)去對(duì)待患者，而應(yīng)以平等的人格地位去傾聽(tīng)、注視、溝通和交流，讓患者感到被重視、被尊重，反映的病情被充分地聽(tīng)取。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步，但很多情況下依然沒(méi)有“藥到病除”的神力。醫(yī)生不能保證醫(yī)好每一個(gè)病情，但應(yīng)當(dāng)做到善待每一位患者，全心全意為患者著想，以仁愛(ài)之心給予人性的關(guān)懷，這應(yīng)當(dāng)是一個(gè)醫(yī)生職業(yè)追求的崇高道德境界。

對(duì)這“5個(gè)境界”的詮釋，是從技術(shù)、思維、道德3個(gè)維度具象描繪出醫(yī)生的職業(yè)成長(zhǎng)目標(biāo)，換句話說(shuō)，就是一個(gè)理想的“好醫(yī)生”應(yīng)該具有的模樣。并非每個(gè)醫(yī)生都能達(dá)到這5個(gè)境界，這取決于個(gè)人的努力、悟性和對(duì)職業(yè)本質(zhì)的認(rèn)知程度，也取決于醫(yī)院的制度管理和文化引導(dǎo)。醫(yī)院以人民健康為中心的核心價(jià)值觀、健全的培訓(xùn)體系、規(guī)范的管理制度和追求“5個(gè)境界”的文化倡導(dǎo)會(huì)促進(jìn)和引導(dǎo)醫(yī)生形成良好的職業(yè)素質(zhì)。希望醫(yī)生職業(yè)成長(zhǎng)“5個(gè)境界”的觀點(diǎn)能給年輕的醫(yī)生們?cè)诔砷L(zhǎng)歷程中樹起路標(biāo)，提供努力方向，幫助他們?cè)缛粘蔀榧夹g(shù)精、會(huì)看病、敬崗位、有愛(ài)心的好醫(yī)生，為維護(hù)人民生命健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。