■ 商衛(wèi)紅 李柯然

年齡相關(guān)性白內(nèi)障(ARC)是白內(nèi)障最常見的類型，其發(fā)生對象主要為社會(huì)的一類特殊群體即老年患者。社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變、全身生理機(jī)能的減退、思維模式的固定性、住院后生活環(huán)境的改變、術(shù)前對于自身病情和人工晶體選擇的疑慮、對手術(shù)的恐懼及術(shù)后效果的擔(dān)憂等變化都潛在影響著老年患者的心理功能，部分患者術(shù)前會(huì)呈現(xiàn)出明顯的焦慮狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙甚至造成醫(yī)患糾紛和矛盾[1]。在當(dāng)今生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，基于上述臨床問題，本研究擬通過術(shù)前特定場景溝通結(jié)合VR技術(shù)向病人展示進(jìn)入手術(shù)室后術(shù)前準(zhǔn)備等相關(guān)流程及動(dòng)態(tài)手術(shù)模擬的VR全景視頻，通過預(yù)先“沉浸式”體驗(yàn)，評價(jià)該方法在年齡相關(guān)性白內(nèi)障功能性人工晶體植入術(shù)前醫(yī)患溝通中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究采用前瞻性病例研究，經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2021年5月1日至9月20日在南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院因年齡相關(guān)性白內(nèi)障就診并住院的患者80例，按隨機(jī)分組原則分為獨(dú)立特定溝通場景聯(lián)合VR體驗(yàn)組（以下簡稱“體驗(yàn)組”）與傳統(tǒng)術(shù)前談話組（以下簡稱“傳統(tǒng)組”），每組各40例。2組患者均進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)前眼部?？茩z查及全身檢查。體驗(yàn)組中，男性19例、女性21例，年齡55～70歲，平均62.25±4.27歲。傳統(tǒng)組中男性22例、女性18例，年齡53～72歲，平均63.03±5.66歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)且各項(xiàng)術(shù)前檢查符合功能性人工晶體植入條件者；自愿參加本研究并可以自行完成焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）測定及溝通評價(jià)問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重全身疾病無法實(shí)施手術(shù)者；有明確精神性疾病如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等，或服用抗精神疾病類藥物無法正常配合評價(jià)及問卷調(diào)查者。兩組患者在性別、年齡、白內(nèi)障嚴(yán)重程度（分級）、受教育程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、住院時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前溝通環(huán)境及使用設(shè)備。術(shù)前溝通談話小組包括經(jīng)過白內(nèi)障專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師及專科護(hù)士各1名。體驗(yàn)組患者在設(shè)有功能性人工晶體海報(bào)科普介紹（科普技術(shù)、成功案例、情感軟文、專家語錄等）、患教模具（眼球模型、晶體模型、視覺模擬APP等）及視頻介紹（白內(nèi)障篇、老視篇、工作場景篇、生活意境篇等）的特定場景中進(jìn)行術(shù)前談話。通過視、聽、觸等全方位感知和了解白內(nèi)障及功能性人工晶體后，由經(jīng)過VR操作培訓(xùn)的護(hù)士將VR設(shè)備和使用方法展示給患者，并觀看使用專業(yè)級VR相機(jī)錄制好的進(jìn)入手術(shù)室后白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程及動(dòng)態(tài)手術(shù)模擬的VR全景視頻。視頻內(nèi)容包括術(shù)前器械護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行的三方核查過程、手術(shù)器械準(zhǔn)備過程、動(dòng)態(tài)手術(shù)操作模擬過程等。傳統(tǒng)組僅采用術(shù)前口頭談話的方式在宣教室與患者進(jìn)行溝通。

1.2.2 焦慮自評量表（SAS）。SAS包含20項(xiàng)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目并采用4級評分（1～4分別代表： 沒有或偶爾；有時(shí)；經(jīng)常；總是如此）。在自評者評定結(jié)束后，20個(gè)項(xiàng)目的得分總和乘以1.25后取整數(shù)，即標(biāo)準(zhǔn)分。依據(jù)中國精神衛(wèi)生中心標(biāo)準(zhǔn)：正常者、輕度焦慮狀態(tài)、中度焦慮狀態(tài)、重度焦慮狀態(tài)的得分分別為50、50～60、61～70、70分以上。兩組病人在術(shù)前談話結(jié)束后填寫SAS量表評價(jià)其焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度。

1.2.3 醫(yī)患溝通評價(jià)問卷。通過分析國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)患溝通的相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，自行設(shè)計(jì)醫(yī)患溝通評價(jià)問卷。由醫(yī)院管理專家對研究設(shè)計(jì)進(jìn)行論證，在研究過程中實(shí)施監(jiān)督及質(zhì)量控制。該問卷包含3個(gè)項(xiàng)目，即對2種醫(yī)患溝通方式的總體滿意度、2種醫(yī)患溝通方式的吸引力、2種醫(yī)患溝通方式對功能性人工晶體選擇的幫助程度。兩組病人在術(shù)前談話結(jié)束后填寫溝通問卷，并采用Likter 5點(diǎn)計(jì)分法，由溝通對象按1～5分從低到高進(jìn)行評價(jià)，非常滿意/非常有吸引力/非常有幫助為5分、滿意/有吸引力/有幫助為4分、一般為3分、不滿意/無明顯吸引力/無明顯幫助為2分、非常不滿意/完全無吸引力/完全無幫助為1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)收集后用Epidata 3.1錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用卡方檢驗(yàn)對兩組性別構(gòu)成進(jìn)行比較；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對兩組年齡、性別、SAS評分、總體滿意度、溝通的吸引力和對功能性人工晶體選擇的幫助程度進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

體驗(yàn)組和傳統(tǒng)組兩組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.502）。兩組SAS評分平均值為34.07±2.31，其中體驗(yàn)組患者SAS評分32.54±2.12，低于傳統(tǒng)組SAS評分36.17±2.53，兩組SAS評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.53，P=0.0013）。

比較兩組談話方式的溝通效果，在總體滿意度方面，體驗(yàn)組總體滿意度評分4.70±0.76，高于傳統(tǒng)組總體滿意度評分3.58±0.50，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.423，P＜0.01）。在溝通吸引力方面，體驗(yàn)組溝通的吸引力評分4.63±0.49，高于傳統(tǒng)組溝通的吸引力評分3.23±0.58，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.696，P＜0.01）。在對功能性人工晶體選擇的幫助程度方面，體驗(yàn)組功能性人工晶體選擇的幫助程度評分4.60±0.55，高于傳統(tǒng)組功能性人工晶體選擇的幫助程度評分2.80±0.65，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.436，P＜0.01）。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)理念的更新迭代，越來越多的患者有意愿實(shí)現(xiàn)功能性視覺，滿足“看得見”更“看得好”的需求[4-5]。但是基于大多數(shù)白內(nèi)障患者為中老年人，由于其年齡帶來的社會(huì)地位和社會(huì)角色的改變、機(jī)體生理功能和心理防御能力的明顯下降等，更容易因疾病因素而產(chǎn)生情緒和心態(tài)方面的波動(dòng)。如理解力差、焦慮、抑郁、煩躁不安，對固有喜好的偏執(zhí)并且難以接受新產(chǎn)品新事物，迫切希望通過手術(shù)恢復(fù)視力，對術(shù)后期望值較高等。因此幫助符合條件的白內(nèi)障患者選擇合適的功能性人工晶體來改善術(shù)后的生活質(zhì)量、視覺質(zhì)量的同時(shí)，又能緩解患者術(shù)前緊張焦慮的心理狀態(tài)，解決患者對高端產(chǎn)品的困惑和疑慮，術(shù)前醫(yī)患溝通就顯得尤為重要。

本研究中，為了能夠使患者對白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)及功能性人工晶體有更直觀深入、全面系統(tǒng)的了解，首先采用了獨(dú)立特定場景溝通的方式，在設(shè)有功能性人工晶體專用醫(yī)患溝通宣教室內(nèi)，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生通過功能性人工晶體海報(bào)對患者進(jìn)行科普介紹。內(nèi)容包括白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的沿襲和發(fā)展、功能性人工晶體成功案例、專家語錄等。同時(shí)結(jié)合患教模具如立體眼球模型、功能性人工晶體模型及普通單焦點(diǎn)人工晶體模型、視覺模擬APP等使患者充分了解白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)理，功能性人工晶體提供全程視力的基本原理以及與單焦點(diǎn)人工晶體在結(jié)構(gòu)和功能方面的差異等。最后向患者展示白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合功能性人工晶體植入術(shù)后恢復(fù)正常工作及生活的花絮視頻。使患者通過科普患教、術(shù)前患教、手術(shù)患教并結(jié)合視、聽、觸等全方位感知和了解白內(nèi)障手術(shù)及功能性人工晶體，增強(qiáng)患者在溝通情境中和溝通情境外的自信感。

目前VR技術(shù)在眼科手術(shù)術(shù)前醫(yī)患溝通方面的應(yīng)用鮮見研究報(bào)道。本研究中，我們采用了獨(dú)立特定溝通場景聯(lián)合VR體驗(yàn)的醫(yī)患溝通方法，聚焦于患者術(shù)前的焦慮問題及導(dǎo)向行為改變的問題。在與患者進(jìn)行術(shù)前溝通談話后向患者展示進(jìn)入手術(shù)室后白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程及動(dòng)態(tài)手術(shù)模擬的VR全景視頻，緩解病人由于缺乏手術(shù)經(jīng)歷而產(chǎn)生的緊張及焦慮不安情緒，同時(shí)可以幫助患者進(jìn)一步認(rèn)識到功能性人工晶體的優(yōu)勢，建立醫(yī)患雙方互信。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過特定溝通場景聯(lián)合VR體驗(yàn)進(jìn)行術(shù)前醫(yī)患溝通的患者，其術(shù)前焦慮的反應(yīng)程度明顯低于傳統(tǒng)組，更傾向于向醫(yī)生表達(dá)出對手術(shù)效果的信心。同時(shí)，特定溝通場景聯(lián)合VR體驗(yàn)的患者對醫(yī)患溝通的方式總體滿意度評分更高，認(rèn)為該溝通方式具有吸引力，更傾向于改變固有觀念而選擇功能性人工晶體。

綜上所述，本研究證實(shí)了利用特定溝通場景聯(lián)合VR體驗(yàn)技術(shù)能有效緩解白內(nèi)障患者術(shù)前的焦慮狀態(tài)，積極調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，將醫(yī)患關(guān)系由“主動(dòng)-被動(dòng)型”變?yōu)椤爸笇?dǎo)-合作”“共同參與型”，提升了醫(yī)患溝通的效率和滿意度。其中VR技術(shù)憑借其獨(dú)特的沉浸性、交互性、多感知性、構(gòu)想性、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)天然契合等特點(diǎn)[6]，更有利于患者在白內(nèi)障圍手術(shù)期增強(qiáng)對醫(yī)生的信任感，提升對手術(shù)和功能性人工晶體植入術(shù)后效果的信心，創(chuàng)建了互信的醫(yī)患關(guān)系。兩種方式的結(jié)合也為高端晶體術(shù)前醫(yī)患溝通模式的改變提供了新的策略和方向。當(dāng)然，本研究尚存在其局限性，如樣本量尚少，未對入組病人進(jìn)行不同性別、年齡、職業(yè)、教育程度等分層分析，研究時(shí)間較短、VR技術(shù)還有待成熟等。因此，未來基于特定溝通場景聯(lián)合VR技術(shù)的術(shù)前溝通效果尚待長時(shí)間、大樣本、多中心研究加以驗(yàn)證。