■ 劉 雙 柴湘平 陶 澄 張畢奎 向大雄 方平飛 羅 霞 吳斯杰趙 紅 王孜宇 劉藝平

加強藥事管理是建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，是加強醫(yī)療衛(wèi)生服務綜合監(jiān)管的重要舉措[1-2]。隨著我國合理用藥水平逐步提升，國家層面也對藥事管理提出了更高要求。2017年，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務模式的通知》提出要適應新形勢、新變化，采取有力措施，創(chuàng)新藥事管理方式[3]。此外，2020年國家衛(wèi)生健康委等六部委發(fā)布《關于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見的通知》指出要加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)藥品全流程規(guī)范管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進合理用藥[4]。基于上述背景，本文對某大型綜合醫(yī)院在藥事管理方面的實踐舉措及成效進行介紹，分析實踐舉措的關鍵點和重要環(huán)節(jié)，并提出改進思路，為新形勢下公立醫(yī)院藥事管理提供參考。

1 實踐舉措

1.1 優(yōu)化管理架構(gòu)

按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門應當指定專人，負責與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關的行政事務管理工作[1]。在醫(yī)院2019年初機構(gòu)改革中成立藥事管理辦公室，隸屬于醫(yī)務部，對藥事管理與治療學委員會負責，由醫(yī)務部副主任兼任藥事管理辦公室主任。如此，該辦公室主任為臨床藥師，具備豐富的臨床及藥事管理經(jīng)驗。在工作職責方面，藥事管理辦公室與藥學部共同完成國家與醫(yī)院藥事相關政策落實、藥品遴選與目錄修訂、藥品臨床應用監(jiān)管與管理、教育與培訓等任務。

1.2 堅持以人為本

醫(yī)院從以行政干預與處罰為主的藥事管理方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閳猿忠匀藶楸?，從幫助臨床醫(yī)師更新專業(yè)知識、改變處方習慣的角度出發(fā)，促進臨床科學、合理用藥，保障患者安全。一是宣傳國家政策法規(guī)。定期開展藥品相關法律法規(guī)、藥物政策和制度等培訓，包括每月醫(yī)療例會組織學習，在總住院醫(yī)師崗前、新進醫(yī)師入職等培訓時開設相關課程，提高臨床醫(yī)生法律意識，了解國家藥物政策。二是開展多形式合理用藥培訓。結(jié)合目前合理用藥中存在的主要問題制定年度培訓計劃，如每月、每季度開展院科兩級線上、線下相結(jié)合的抗菌藥物科學化管理培訓、抗菌藥物管理多學科培訓等。三是開展臨床科室藥學管理溝通會。根據(jù)臨床科室需求，由藥事管理辦公室、藥學部不定期到臨床科室開展溝通交流會議，溝通內(nèi)容包括政策解讀、近期該科室國家集采藥品、基本藥物、抗菌藥物、國家合理用藥重點監(jiān)控品種等使用情況，處方點評情況等。

1.3 建立用藥規(guī)范

醫(yī)院在藥事管理中建立可度量標準、指標或流程步驟等，作為院內(nèi)藥事管理考核和評價的依據(jù)。結(jié)合醫(yī)院藥事管理中發(fā)現(xiàn)的問題，針對重點藥品、重點病種、重點科室，根據(jù)臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等，由藥事管理辦公室組織臨床藥師和臨床醫(yī)師共同建立醫(yī)院相關合理用藥規(guī)范并及時更新。包括特殊使用級抗菌藥物使用規(guī)范、各?？瓶咕幬镉盟幰?guī)范、國家合理用藥重點監(jiān)控品種、醫(yī)院輔助用藥目錄中藥品的藥物臨床價值評價標準等。

1.4 以目標管理為導向

基于目標管理法，從具體化、可測量性、可實現(xiàn)性、相關性、時限性5個方面制定管理目標[5]。按照國家三級公立醫(yī)院績效考核中對合理用藥指標的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，選取次均藥費、抗菌藥物使用強度、國家基本藥物使用占比作為合理用藥的主要考核指標。將醫(yī)院年度目標分解至各臨床科室，建立科室的目標值。每月由藥事管理辦公室安排專人對臨床科室目標值的完成情況進行統(tǒng)計分析，并通過醫(yī)療例會、醫(yī)療信息月報等途徑公示。將臨床科室藥事管理年度目標完成情況納入月度績效考核和年終績效考核，并作為評價臨床合理用藥的重要依據(jù)。

1.5 加強過程管理，持續(xù)改進合理用藥

在常規(guī)工作中發(fā)現(xiàn)問題的基礎上，分析原因、制定解決方案及實施步驟，并評估效果，從而達到持續(xù)改進的目標。一是對于藥事管理目標完成情況不佳的科室，調(diào)取藥品使用明細及清單進行分析，開展藥品、科室、醫(yī)師處方專項點評，深入分析用藥中存在的問題，提出針對性改進意見。二是持續(xù)追蹤處方點評改進情況。利用移動辦公軟件建立合理用藥實時反饋功能，實現(xiàn)處方點評工作小組與臨床醫(yī)師的高效聯(lián)系與溝通。三是提升藥品管理的精細化程度。每月將醫(yī)師的門診次均藥費、國家集中采購品種完成情況上傳到移動辦公軟件個人醫(yī)療數(shù)據(jù)供臨床醫(yī)師本人查詢。四是基于預防為主，實時提醒原則，梳理抗菌藥物管理的重點環(huán)節(jié)，與第三方公司建立抗菌藥物管理平臺。針對醫(yī)院感染、耐藥菌、預防用藥、聯(lián)合用藥、超劑量、特殊使用級抗菌藥物、停藥、會診及培養(yǎng)等重點環(huán)節(jié)，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中提取不同信息，通過一定的判斷規(guī)則發(fā)出相應提醒。五是啟用“系統(tǒng)預審＋藥師復審”前置審方平臺。醫(yī)生開具處方后系統(tǒng)實時自動預審，通過預審的處方進入收費及調(diào)配環(huán)節(jié)；未通過預審的處方，實時傳輸至審方藥師工作端，審方藥師根據(jù)HIS系統(tǒng)傳輸?shù)幕颊哔Y料再次審核處方。

1.6 強化藥事管理力度

以問題為導向，開展藥品專項整治行動，以巡查、點評、約談、通報、處罰為手段，專項整治工作中存在的藥品使用不合理情況，根據(jù)不合理程度，予以提醒、整改、約談及處罰等措施。對用藥不合理、問題集中或突出的藥品品種，依法依規(guī)及時采取措施。

2 效果分析

自2019年醫(yī)院創(chuàng)新藥事管理實踐以來取得了初步成效。一是國家三級公立醫(yī)院績效考核中的藥事管理相關指標持續(xù)改善。2018-2020年，醫(yī)院的公立醫(yī)院績效考核指標呈持續(xù)改善趨勢，其中抗菌藥物使用強度于2020年首次低于40DDDs。二是患者就醫(yī)負擔減輕。經(jīng)統(tǒng)計，2020年醫(yī)院總藥占比降低5.55%，門診次均藥費同比降低15.90%；住院次均藥費同比降低13.28%，共節(jié)約藥費2.45億元。三是特殊使用級抗菌藥物、人血白蛋白、輔助用藥等用量大幅減少。例如，與2018年相比，醫(yī)院2020年美羅培南、亞胺培南/西司他丁、替加環(huán)素、白蛋白用量分別減少30.5%、29.4%、47.5%、51.7%；輔助用藥收入占比從4.46%降至1.51%。四是處方合理率逐步提升。前置審方平臺上線后處方不合理率從15%降至2%。

3 討論

3.1 成立藥事管理辦公室，促進醫(yī)務、藥學、臨床緊密聯(lián)動

管理協(xié)同理論核心觀點是通過一定的方式整合系統(tǒng)要素，使系統(tǒng)整體功能發(fā)生功能倍增或放大，實現(xiàn)“1＋1＞2”的協(xié)同效應[6]。醫(yī)院藥事管理通過醫(yī)務部、藥學部、臨床專家、信息網(wǎng)絡中心等多部門以一定方式協(xié)同，提高醫(yī)院管理的效率，即產(chǎn)生協(xié)同效應，其實現(xiàn)過程也是管理協(xié)同的實現(xiàn)過程。醫(yī)院提出在醫(yī)務部下設置藥事管理辦公室，并任命一名熟悉藥事管理、臨床經(jīng)驗豐富的高級職稱臨床藥師為辦公室主任。該舉措使得醫(yī)院藥事管理工作既發(fā)揮醫(yī)務管理部門的行政管理作用，又能充分調(diào)動臨床藥學專業(yè)資源，同時促進臨床醫(yī)務、藥學、臨床科室緊密聯(lián)動[7]。

3.2 醫(yī)務、藥學分工協(xié)作，強化藥學部門在藥事管理中的專業(yè)地位

在醫(yī)院藥事管理中醫(yī)務、藥學分工協(xié)作形式主要表現(xiàn)：一是兩部門分別負責同一工作的不同階段，醫(yī)務部門負責政策落實的組織、藥事管理制度的制定、更新等，藥學部門負責政策、制度的落地實施。二是在工作中發(fā)揮“行政＋專業(yè)”協(xié)作的優(yōu)勢，在藥品臨床應用與監(jiān)管中，醫(yī)務部門制定管理目標，藥學部門以專業(yè)技能促進臨床合理用藥水平提高。三是主次分明的協(xié)作關系。如合理用藥的培訓與考核，以醫(yī)務部門為主導，藥學部門協(xié)助。臨床藥師通過參與政策宣傳、處方點評、疑難會診、科內(nèi)小會診、用藥咨詢、藥學查房等工作不斷強化藥學部門專業(yè)地位，發(fā)揮臨床藥師在合理用藥中的專業(yè)優(yōu)勢和作用。

3.3 提高藥事管理精細化、信息化程度是提升合理用藥水平的關鍵

醫(yī)院藥事管理以數(shù)據(jù)為支撐，提升了藥事管理精細化程度和信息化水平。藥事管理辦公室及藥學部質(zhì)量控制辦公室設置專崗專人負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作。在第三方軟件中建立個人醫(yī)療數(shù)據(jù)模塊，可供醫(yī)師查詢?nèi)?、科室、醫(yī)師個人門診次均藥費、國家集中采購品種完成情況等內(nèi)容。同時，通過醫(yī)療例會、醫(yī)療信息月報、國家藥品集中采購快訊等途徑對藥事管理重點指標進行公示。此外，醫(yī)院還借助藥事管理質(zhì)控平臺、前置審方系統(tǒng)等信息化工具及時發(fā)現(xiàn)問題，實時進行整改。

3.4 不足及展望

醫(yī)院自2019年以來在藥事管理方面提出了系列創(chuàng)新舉措，并在實踐過程中取得了一定成效。在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院信息化、自動化不足是制約藥事管理的瓶頸之一，建議從建立院內(nèi)臨床合理用藥培訓考核系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)控平臺[8]、臨床用藥指南和規(guī)范等嵌入HIS系統(tǒng)中的醫(yī)生工作站，引入“駕照式”積分制處方權(quán)管理[9-10]等方面進一步提升藥事管理效率。同時，重視藥事管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標強化藥事管理的刻度，從而實現(xiàn)藥事管理的科學化、精細化，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目標。