朱識(shí)淼 田晶 牛遠(yuǎn)杰

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所300211

0 引 言

核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）/經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonography,TRUS）引導(dǎo)靶向融合穿刺活檢的倚天劍便是多參數(shù)核磁成像（multi-parameter magnetic resonance imaging,mpMRI）[1-5]。隨著MRI分辨率的不斷進(jìn)步以及MRI評(píng)分系統(tǒng)的不斷演進(jìn)[6]，MRI靶向前列腺穿刺也在逐步威脅著前列腺系統(tǒng)穿刺這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，MRITRUS融合靶向穿刺（MRI-TRUS fusion biopsy，F(xiàn)USTB）是MRI靶向前列腺穿刺中臨床應(yīng)用最廣泛的方法，MRI直接引導(dǎo)下的前列腺穿刺（in-bore biopsy，MRI-TB）因受限較多，臨床應(yīng)用范圍不廣。除此之外，還有認(rèn)知融合靶向穿刺（cognitive fusion biopsy，COG-TB），因其操作受到術(shù)者的主觀、讀片經(jīng)驗(yàn)和穿刺經(jīng)驗(yàn)等因素影響，可重復(fù)性較差；但因其對(duì)設(shè)備需求相對(duì)較低、耗時(shí)較短，因此在臨床實(shí)際工作中應(yīng)用較為廣泛[7-10]。本文介紹了MRI在前列腺癌診斷中的價(jià)值，選擇MRI做靶向前列腺穿刺的原因，MRI靶向前列腺穿刺的方式以及其在前列腺癌診斷中的優(yōu)勢(shì)和不足，以期為臨床醫(yī)生提供一些臨床實(shí)踐參考。

1 MRI在前列腺癌診斷中的價(jià)值

1.1 mpMRI在前列腺癌的應(yīng)用價(jià)值

眾多評(píng)價(jià)mpMRI在前列腺診斷價(jià)值的研究中，PROMIS研究是設(shè)計(jì)最合理、納入人群最多、納入人群最均衡的一個(gè)研究[11]。在PROMIS結(jié)果出來的相當(dāng)一段時(shí)間沒有任何指南認(rèn)為初次前列腺穿刺前的mpMRI有必要性。PROMIS是一個(gè)多中心、自身成對(duì)對(duì)照的驗(yàn)證性研究，以經(jīng)會(huì)陰模板飽和前列腺穿刺（template prostate mapping biopsy，TPM-biopsy）做為前列腺癌確診的標(biāo)準(zhǔn)，來比較mpMRI和TRUS對(duì)前列腺癌診斷的靈敏度和特異度。在所有前列腺特異性抗原（prostate specific antibody,PSA）大于15 ng/ml的患者中，符合試驗(yàn)準(zhǔn)入條件的有576例，其中230例確診為臨床有意義的前列腺癌，確診率為40%（總前列腺癌確診率71%）。mpMRI診斷了其中93%（95%CI：88%~96%）臨床有意義前列腺癌，TRUS-biopsy僅診斷了其中48%（95%CI：42%~55%）臨床有意義前列腺癌；但mpMRI假陽性率也偏高，在mpMRI的前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（pr ostate imaging reporting and data system,PI-RAD S）評(píng)分2分及以下的患者中，只占到非臨床有意義前列腺癌患者的41%。PI-RADS評(píng)分1分的23例患者僅1例臨床有意義前列腺癌，135例2分患者中16例臨床有意義前列腺癌（11.9%），163例3分的患者中34例臨床有意義前列腺癌（20.9%），120例4分的患者中70例臨床有意義前列腺癌（58.3%），135例5分的患者中109例臨床有意義前列腺癌（80.7%）。與PROMIS結(jié)果類似，系統(tǒng)綜述報(bào)道的mpMRI靈敏度約為58%~96%，其特異度約為23%~87%[12]。

總結(jié)mpMRI的臨床意義，即mpMRI有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，其對(duì)臨床有意義前列腺癌的診斷需要前列腺穿刺活檢支持。如mpMRI沒有發(fā)現(xiàn)異常，那么患臨床有意義前列腺癌的概率就比較小。在薈萃分析中，Sathianathen等[13]也總結(jié)mpMRI陰性結(jié)果的可靠程度，PI-RADS/Likert 1-2的患者穿刺陰性率為90.8%（95%CI：88.1%~93.1%），PI-RADS/Likert 1-3的患者穿刺陰性率為86.8%（95%CI：80.1%~92.4%）。這也說明mpMRI可排除絕大多數(shù)的臨床有意義前列腺癌。隨著核磁技術(shù)的不斷發(fā)展，這一準(zhǔn)確性會(huì)越來越高。當(dāng)然也有一些腫瘤可能被mpMRI遺漏，Johnson等[14]回顧性總結(jié)了588例有術(shù)前3.0T mpMRI且根治術(shù)后大病理切片確診的前列腺癌患者（包括1359個(gè)病灶）數(shù)據(jù)，經(jīng)過分析其病理特征發(fā)現(xiàn)最大橫徑≤1.0 cm、Gleason評(píng)分3+3分和多灶性腫瘤被mpMRI忽略的可能性較大。

1.2 強(qiáng)化MRI在前列腺癌的應(yīng)用價(jià)值

薈萃分析已經(jīng)總結(jié)了mpMRI動(dòng)態(tài)強(qiáng)化相（dynamic contrast-enhanced imaging，DCE）在前列腺癌診斷中的價(jià)值，其中納入研究的DCE技術(shù)實(shí)施和影像醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等有差異，但總體結(jié)果未發(fā)現(xiàn)DCE對(duì)前列腺穿刺有臨床意義[15-16]。因沒有I級(jí)證據(jù)的支持，PI-RADS v2.1版依舊還是將DCE納入進(jìn)了其評(píng)價(jià)系統(tǒng)。PROMIS研究結(jié)果的出爐有可能會(huì)影響之后PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)，在這個(gè)多中心的研究中，同樣驗(yàn)證了DCE對(duì)初次穿刺診斷臨床有意義前列腺癌沒有幫助[17]。但目前還不能說DCE在前列腺癌無臨床意義，其引起對(duì)腫瘤邊界界定的準(zhǔn)確性，可使腫瘤邊界描繪更準(zhǔn)確、腫瘤體積計(jì)算更精確、后續(xù)的靶向穿刺實(shí)施更精準(zhǔn)[18]?；诖颂匦裕珼CE同樣對(duì)局部治療會(huì)起到一定的幫助[19]。在磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列提供較少信息的時(shí)候，如前列腺既往做過局部治療、放射治療或穿刺的患者，DCE還是對(duì)腫瘤的評(píng)估、診斷等有不小的價(jià)值[20-22]。

2 MRI靶向前列腺穿刺活檢

2.1 MRI靶向前列腺穿刺活檢方法

MRI靶向前列腺穿刺活檢主要有3種方法：MRI直接引導(dǎo)下穿刺（MRI-TB）、軟件為基礎(chǔ)的MRTRUS融合靶向穿刺（FUS-TB）和認(rèn)知融合靶向穿刺（COG-TB）。MRI直接引導(dǎo)下穿刺在分析mpMRI數(shù)據(jù)后可鎖定可疑區(qū)域，然后T2WI相監(jiān)視下靶向穿刺可疑區(qū)域，患者需俯臥位、經(jīng)直腸操作，每個(gè)可疑區(qū)域穿刺均需重新掃描定位。此方法穿刺定位精確，但操作耗時(shí)，需要特殊核磁設(shè)備，可及性差且費(fèi)用高[23]。軟件為基礎(chǔ)的MR-TRUS融合靶向穿刺也是在分析mpMRI數(shù)據(jù)后鎖定可疑區(qū)域，再將mpMRI數(shù)據(jù)導(dǎo)入融合軟件，TRUS下選取前列腺的一點(diǎn)和一面，將MRI和TRUS下前列腺腺體圖像融合，在TRUS監(jiān)視下靶向穿刺可疑區(qū)域。患者可截石位或俯臥位，經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰操作。TRUS壓迫下的前列腺和MRI下的前列腺形態(tài)有或多或少的變化，但總體定位比較精確，軟件下圖像融合操作耗時(shí)，需要融合設(shè)備、穿刺支架，可及性比較高、費(fèi)用尚可，與認(rèn)知融合靶向和系統(tǒng)穿刺相比也比較耗時(shí)[23-24]。COG-TB同樣是在分析mpMRI數(shù)據(jù)后鎖定可疑區(qū)域，并將可疑區(qū)域在頭腦中形成印象，然后在TRUS下錨定可疑區(qū)域穿刺，此法操作簡單、快速、成本低，但精確度偏低，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，主觀性較強(qiáng)[24-25]。

目前，MRI-TB與其他兩種靶向穿刺方法直接比較結(jié)果的證據(jù)不多，F(xiàn)UTURE研究共納入234例PI-RADS≥3的患者隨機(jī)接受3種方式靶向穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穿刺方法對(duì)臨床有意義前列腺癌的診出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FUS-TB為49%，COG-TB為44%，MRI-TB為55%，P=0.4）[26]。FUS-TB和COG-TB比較的研究多一些，也未發(fā)現(xiàn)臨床有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義前列腺癌的檢出率差異[27-28]。但MRI-TB和FUS-TB對(duì)小病灶的診出率要高一些，且可以提供更多的組織學(xué)信息[26，28]。除穿刺方法外，靶向穿刺的針數(shù)對(duì)檢出的陽性率也有較大影響，在不少的中心，可疑病灶穿刺針數(shù)一般為2~3針，Lu等[29]在12針系統(tǒng)穿刺+5針靶點(diǎn)穿刺確診的臨床有意義前列腺癌的病灶中，發(fā)現(xiàn)2針可疑病灶穿刺可診斷其中77%的3+4及以上和72%的4+3及以上的病灶，會(huì)遺漏約25%的可疑病灶。

2.2 靶向穿刺是否可以取代系統(tǒng)穿刺的標(biāo)準(zhǔn)地位

為避免過度的非臨床有意義前列腺癌的診出率，系統(tǒng)穿刺的地位近年來受到越來越多的質(zhì)疑。多數(shù)比較靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得到了支持靶向穿刺的結(jié)果。

2.2.1 靶向穿刺在初次穿刺中的作用

經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰的12針系統(tǒng)前列腺穿刺仍是前列腺標(biāo)準(zhǔn)的穿刺方案，但近年來伴隨著mpMRI的發(fā)展和MRI評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善，通過mpMRI定位可疑病灶進(jìn)行靶向穿刺的結(jié)果對(duì)系統(tǒng)穿刺提出了挑戰(zhàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)穿刺會(huì)遺漏一些臨床有意義前列腺癌的診出，還會(huì)診出一些臨床無意義前列腺癌，過度發(fā)現(xiàn)也會(huì)增加過度治療的可能[11]。在單中心研究中發(fā)現(xiàn)，單純MRI靶向穿刺對(duì)臨床有意義前列腺癌的診出率與標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)穿刺不分伯仲[30-32]，而且還可減少無臨床意義前列腺癌的檢出率[32]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證靶向穿刺的非劣性，PRECISION研究組設(shè)計(jì)了多中心的隨機(jī)對(duì)照研究[1]，入組患者為未接受過穿刺的患者，隨機(jī)對(duì)其分組，對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行mpMRI檢查，對(duì)有可疑病灶的前列腺行COG-TB或FUS-TB，無可疑病灶的前列腺不行穿刺，對(duì)照組患者則行10-12針系統(tǒng)穿刺。結(jié)果發(fā)現(xiàn)靶向穿刺可增加12%的臨床有意義前列腺癌檢出率（38% vs 26%），并可減少13%的臨床無意義前列腺癌的檢出率（9% vs 22%），并且可使28%的患者免于穿刺（因試驗(yàn)組中71/252患者M(jìn)RI不可見病灶）[1]。

那么，現(xiàn)在是否可以跟系統(tǒng)穿刺說再見呢[33-34]？Arsov等[35]組織了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入初次穿刺陰性的患者，隨機(jī)分組進(jìn)行MRI-TB或系統(tǒng)穿刺+FUS-TB，結(jié)果顯示聯(lián)合系統(tǒng)穿刺組并未發(fā)現(xiàn)更多的臨床有意義前列腺癌的檢出率（32% vs 29%，P=0.7）。然而，此研究的結(jié)論并不十分可靠，其一，此研究以所有前列腺癌檢出為主要研究重點(diǎn)，這使得在分析臨床有意義前列腺癌結(jié)論的時(shí)候難免有偏倚；再次，系統(tǒng)穿刺+FUS-TB組共檢出臨床有意義前列腺癌約32%，如果只計(jì)算FUS-TB檢出臨床有意義前列腺癌的比例不足26%，也就是說僅18%（6/33）的患者只通過系統(tǒng)穿刺檢出，從這個(gè)研究至少說明摒棄系統(tǒng)穿刺還為時(shí)過早[36]。為了驗(yàn)證這個(gè)問題，Ahdoot等[37]又組織開展了Trio的研究，該研究納入有mpMRI可見病灶的患者，所有患者均接受靶向和系統(tǒng)穿刺，結(jié)果顯示聯(lián)合穿刺比兩者之一方式穿刺多檢出9.9%的前列腺癌，且使21.8%的患者ISUP分級(jí)升高，與單一靶向穿刺比較，可以多檢出8.8%的臨床有意義前列腺癌；此外對(duì)于接受根治手術(shù)的患者，聯(lián)合穿刺能提供更為準(zhǔn)確的組織病理學(xué)信息，從而為治療方案的制定提供更為準(zhǔn)確的腫瘤分期和分級(jí)[37]。

2.2.2 靶向穿刺在二次穿刺中的作用

靶向穿刺最早在二次穿刺中應(yīng)用，這部分患者初次甚至是二次穿刺陰性，但PSA持續(xù)不降，而且在mpMRI下可見較明確的可疑病灶。在回顧性的研究中發(fā)現(xiàn)靶向穿刺在二次穿刺活檢中既可減少無效穿刺，又可提高穿刺的前列腺癌檢出率[32]。但在隨機(jī)對(duì)照研究中，與系統(tǒng)穿刺比較，COG-TB并未增加前列腺癌的檢出率[38]。該研究的病例采集于mpMRI開始的早期，影像醫(yī)師和行穿刺的泌尿科醫(yī)師初期經(jīng)驗(yàn)不足可能會(huì)造成COG-TB組檢出率偏低。在MRI-FIRST研究中，共納入了275初次穿刺陰性的患者，在二次穿刺中單用MRI靶向的前列腺穿刺將遺漏其中14%的臨床顯著前列腺癌，單用系統(tǒng)穿刺診斷將遺漏其中20%的臨床顯著前列腺癌，二者的差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但MRI靶向的前列腺穿刺可減少一些無用穿刺和臨床無意義前列腺癌的檢出率。無疑，兩種方式聯(lián)合的穿刺方法能盡可能避免臨床前列腺癌在二次穿刺中的漏診[39-41]。此研究至少也說明摒棄系統(tǒng)穿刺對(duì)二次穿刺的患者仍為時(shí)過早。

3 展望

MRI靶向前列腺穿刺對(duì)臨床有意義前列腺癌的診斷率高，診斷隨著mpMRI和經(jīng)直腸超聲（TRUS）的不斷發(fā)展，MRI靶向前列腺穿刺在臨床應(yīng)用日趨廣泛，但仍不能拋棄系統(tǒng)前列腺穿刺；此外，靶向穿刺操作規(guī)范仍需進(jìn)一步完善，如單個(gè)可疑病灶的穿刺針數(shù)等。靶向聯(lián)合系統(tǒng)穿刺是未來發(fā)展的必然趨勢(shì)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突